“治未病”理論在防治宮腔粘連中的運用

趙微，張建偉

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014； 2.山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心，濟南 250011)

宮腔粘連由多種因素引起，常見原因為宮腔操作、清宮手術及感染等造成子宮內膜基底層受損，導致部分或全部宮腔壁閉合[1]，主要臨床表現為月經周期異常、月經量不足，嚴重者還會出現小腹疼痛、習慣性流產、不孕等，對患者的生活質量及生育需求帶來極大影響[2]。西醫認為，纖溶系統失衡、內膜修復機制受損造成組織纖維化，從而引發宮腔粘連。目前西醫多采用手術、物理屏障、生物屏障隔離、干細胞治療等方法防止宮腔再粘連，其中最常采用宮腔鏡下宮腔粘連電切術進行治療，但術后復發率較高[3]。重度宮腔粘連是導致女性絕對不孕的首要因素之一，其嚴重程度不亞于子宮摘除[4]。研究表明，大約40%的不孕患者和7%的繼發性閉經患者均存在一定程度的宮腔粘連[5]。因此，積極預防、早期診斷和控制病情成為臨床研究的趨勢。其中，中醫藥“治未病”理論在防治宮腔粘連中有積極作用。“治未病”理論指在疾病發生之前、萌芽之際、反復發作之時，及時采取相關干預措施，防止宮腔進一步粘連，體現了中醫學的特色和精髓，是中醫學理論體系的重要奠基部分。在臨床實踐中，運用“治未病”理論可有效防治宮腔粘連。現就“治未病”理論在防治宮腔粘連中的運用予以綜述，通過挖掘有效的理法方藥，為臨床防治宮腔粘連提供新思路，以減少宮腔粘連的發生與發展，提高女性生活質量和妊娠率。

1 “治未病”理論溯源與含義

《易經》是中華民族最古老的文獻之一，為“五經”之一，是中華傳統醫學的起源，其中的卦理被歷代中醫名家用來解釋人體生理疾病的病因和病機，且“醫易同源”對《易經》與中醫學的關系進行了闡述，并指導了中醫的發展以及遣方用藥的方法[6]。“治未病”理論萌芽于《易傳·象》“水在火上，既濟，君子以思患而預防之”[7]，體現了防患于未然的預防思想，當火災發生時，水能夠將其撲滅，而君子在發生危難之前便能做到防患未然，體現了“治未病”的思想。《黃帝內經》首次提出“治未病”理論，《素問·四氣調神論》曰：“是故圣人不治已病治未病”，強調早期干預、阻斷疾病發生與進展[8]。“不治已亂治未亂”強調將疾病消滅于萌芽狀態的重要性。漢代張仲景的《傷寒雜病論》提出并闡發“整體預防性”的思維。清朝葉天士的《溫熱論》提出“先安未受邪之地”的理論觀念，吳鞠通的《溫病條辨》提出“三焦傳變”思想。這兩者將“治未病”理論提升至新的高度，在不斷的實踐中逐漸完善了“治未病”的理論框架。所謂“治未病”就是預防疾病的發生、發展，防患于未然，其貫通于疾病的各個進程[9]，具體包括未病先防，養生調攝；既病早治，防病傳變；瘥后調養，防止復發三個方面，其本質在于匡扶正氣、增強體質，強調從功能、整體的變化上防治疾病，指導人們攝精養神，內守正氣，以期防邪御邪，杜漸防萌，消病于未起。“治未病”作為中醫養生、預防疾病、調養身體的基本原則之一，高度涵蓋了中醫預防治療學理論的內涵，且符合現代醫學的“健康管理”理念，涉及預防、治療、復原等環節[10]。

2 宮腔粘連的病因病機

腎為先天之本，主生殖，乃天癸之源。月經的發生會消耗腎精與腎氣，腎氣旺，沖脈充盈則經血自調[11]。在宮腔操作過程中，器械損傷胞宮、胞脈，叢生邪氣，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運行，進而腎中精氣受到損耗，日久精虧血少。機械性刺激使宮腔受損、子宮內膜變薄，腎虛精虧，沖任血海失養之征象。《傅青主女科》中語：“經水出諸腎”“經本于腎”。腎中精氣受損，沖任氣血虧少，無法濡養子宮內膜，則月經量少[12]。宮腔操作直接損傷胞宮，導致子宮內膜基底層損傷，甚至創面感染，最終導致宮腔粘連[13]。正氣損傷，邪毒內侵，濕熱與血瘀搏結于胞宮之征象。絡脈阻滯，氣機失和，不通則痛，則臨床多見周期性腹痛，故宮腔粘連的病因病機既有腎精虧虛，又有氣機不暢，滯而成瘀，還有邪客胞宮，搏結成瘀，臨證應明辨主次，審視用藥。

3 “治未病”理論在宮腔粘連防治中的應用

宮腔粘連是一個慢性復發的過程，尋找能夠提高患者生存質量，并使其正常生活和生育的方法是治療宮腔粘連的關鍵。目前宮腔粘連發病機制尚不明確，對高危人群進行早期干預，減少其患病風險是預防宮腔粘連的最佳措施。針對宮腔粘連反復發作的特點及患者需求，“防”比“治”更重要[14]。《丹溪心法》記載：“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先”指未患病而先防治。基于中醫“治未病”原則，提示在健康、亞健康階段需未病先防，針對疾病狀態，需既病防變、治中寓防，以“治未病”理論指導臨床，降低宮腔粘連的復發率。下面從未病先防、既病防變、瘥后防復3個層面展開論述。

3.1未病先防 未病先防指在疾病尚未發作前，及時察覺疾病的預兆，采取措施預防疾病[15]。《內經》中亦有關于“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的描述[16]。中醫養生通過增強人體正氣預防疾病的發生。《金匱要略》提出“若人能養慎，不令邪風干忤經絡，禽獸災傷，房室勿令竭乏”[17]，強調了平素注重養生預防的重要性，可見疾病發生的關鍵在于人體正氣是否強盛[18]。因此，疾病的防重于治，主要從體質、情志方面著手，積極采取措施進行預防。

3.1.1滋腎益腎，養生固本 體質的強弱與疾病的萌發和傳變有密切聯系。宮腔粘連患者多素體腎精虧虛，正氣不足。馮莉蘇等[19]認為，宮腔粘連以腎虛為本，腎精腎氣是月經產生、內膜發育以及卵泡生長的基本物質條件，故補腎填精、增強正氣尤為重要。因此，補腎培元有助于從先天之本的根源上調整全身臟腑氣血功能，扶正以御邪。內外治法結合補強正氣，如六味地黃丸、金匱腎氣丸作為調補腎陰腎陽方，適合用于此類人群調體，亦可行臍灸、貼敷等中醫特色外治療法來滋腎益腎，增強正氣。《素問·上古天真論》中記載“法于陰陽，合于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，即若需做到未病先防，需從平素生活上進行調攝，注意規律飲食起居，順應四時調養以及適度勞逸[20]，保全身體，頤養百歲。以上觀點均運用了未病先防理論，在機體發病前發現病機，通過滋腎益腎、增強體魄、促進內膜生長、增加內膜血流，使內膜厚度增加，有效防止宮腔粘連的發生。

3.1.2疏肝解郁，調體防病 “百病皆生于氣，而于婦人尤為甚”，“女子常有余于氣，不足于血。”女子體陰，陰氣凝結易于怫郁，因此女子平素多半憂慮，容易被情所損傷[21]，正如《景岳全書·婦人規》記載：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”宮腔粘連病機復雜，以氣郁為病變基礎，因此平素宜調養性情，戒急戒躁。女子以肝為先天，肝主疏泄功能，能和順氣機，血液能以運行基于氣的推動作用，因此肝的疏泄功能運行恒常，血亦流通無阻，若疏泄失常，氣機郁滯則形成血瘀，瘀血蘊積日久亦可化熱，反之血熱造成血液黏稠，則血瘀愈甚[22]。抑郁傷肝可致肝失疏泄，肝氣逆亂，引起氣血津液運行紊亂，對女子生殖功能造成很大影響，故防治宮腔粘連臨證可予以逍遙散、柴胡疏肝散等基礎方，隨癥加減，肝腎同治。生活上應非常注重患者的情緒，適時地進行心理疏導，心理疏導與藥物治療共舉，事半功倍。

3.2既病防變 《金匱要略》言：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之”，即疾病發生早期正氣尚足，邪氣未盛，病情輕淺，是治療的最佳時機，此階段根據疾病傳變規律辨證診治，采用多種治療手段進行及時干預，病邪較易祛除，可控制疾病的發展和演變[23]，以免惡化，甚至變生它病。在上述理論指導下，針對不同病情程度活動期宮腔粘連給予對癥治療，以截斷病情發展惡化，主要通過熟練掌握疾病的性質、病因病機、各階段的發展特點，清楚了解疾病的發展趨勢[24]，且治療上要求醫者用藥精準、辨治得當。《醫學源流論》中“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”闡發了疾病萌芽之初干預防治的必要性[25]，可見，盡早遏制疾病的發展傳變可避免疾病加重。

3.2.1宮腔粘連的傳變及用藥規律 宮腔粘連依據病變程度不同可分輕度粘連、中度粘連、重度粘連[26]。宮腔粘連的常見臨床癥狀表現為月經異常，如月經量不足，嚴重者則可表現為閉經。宮腔粘連導致局部宮腔閉鎖，患者仍有受孕可能，但易發生流產、早產、胚胎停育、胎盤粘連等，宮腔粘連導致宮腔完全閉鎖者可出現不孕。宮腔粘連病機本質屬腎虛，氣虛日久，無力行血，日久成瘀，邪瘀互結。臨床常見的月經量過少的中醫學基礎為氣血津液不能正常運化，氣機郁阻，氣不行血生成瘀血，郁而化熱瘀熱互結，胞任受阻不通，經水阻滯不得以下，病情大多遷延不愈，病程較長，表現為經量少、閉經，乃至不孕。肝、脾、腎虛衰是宮腔粘連的根本病理趨向，瘀阻是疾病不斷進展的病理表現[27]。因此，祛除血瘀是治療宮腔粘連的關鍵，治療應遵循“以通為用”“血實宜決之”的原則，在補益肝腎、理氣行滯的同時，適度運用活血化瘀之品防止病情的傳變。臨床上多采用桃紅四物湯加減，如桃紅四物湯聯合四逆散加減，桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯，桃紅四物湯加桂枝、牛膝、香附等。王成榮使用經驗方白蓮散結湯活血化瘀、軟堅散結治療宮腔粘連，療效顯著[28]。

3.2.2宮腔粘連的辨證論治 宮腔粘連的發生發展是一個動態演變過程，初起多為實證，病久則由實轉虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精的虧損，最終演變為本虛標實，虛實夾雜之證。宮腔粘連反復發作本質在“虛”，與肝、脾、腎三臟密切相關，其中腎虛是根本因素[29]。宮腔粘連尚缺乏一致的辨證分型，各醫家對本病的認識也尚不統一。雷磊將宮腔粘連分為腎虛血瘀證、肝郁氣滯證、脾腎虛衰證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、邪毒內侵證[30]。金志春指出，宮腔粘連以肝腎虧虛證、氣血不足證、痰凝血瘀證、腎氣虛證、氣滯血瘀證、痰濕郁熱證為主[31]。張曉甦強調清熱利濕、活血化瘀，以赤芍、紅花活血化瘀，生薏仁、蒲公英清熱利濕、通利血脈，從而消除炎癥反應[32]。陳霞以“補腎滋膜，活血治炎”為治療原則，并自擬補腎化瘀方診治腎虛血瘀型宮腔粘連，方中懷牛膝、熟地、菟絲子、紫丹參共奏補腎化瘀消癥之效[33]。夏天等[34]發現，牛膝、熟地在緩解月經稀發、經血量少、腰酸腹痛等方面有較好的增效作用。另有研究表明，具有補腎作用的中藥可以提高內源性雌激素的水平，促進子宮內膜的生長和修復，改善宮腔環境與生殖軸功能[35]。

3.3瘥后防復 瘥后防復指疾病初愈，雖癥狀已消，但余邪未盡，正氣未復[36]。為避免復發或出現后遺癥，需采取預防性措施，鼓舞正氣，將邪氣驅除殆盡，方能鞏固療效，恢復機體的氣血調和，陰陽平衡，防止疾病復發[37]。宮腔粘連復發率較高，需要長期、綜合管理。中醫藥多途徑、多層次治療可實現對機體的整體調節，有效防治疾病復發，在預防宮腔再粘連方面具有獨特的療效和優勢。

3.3.1中醫藥內治 宮腔粘連病理過程為虛實夾雜、本虛標實。中醫內治法治療宮腔粘連注重整體觀念，而中藥內服法治療主要以補益肝腎法、活血化瘀法為主，以達益肝腎、祛瘀血、養胞宮之效。補腎中藥可改善機體盆腔內環境，活血類中藥可擴張血管。研究發現，活血化瘀、補腎中藥對子宮內膜血管內皮因子的表達有積極作用，可促進子宮內膜血流，使內膜形態逐步恢復[38]。牛紅萍等[39]研究發現，加味桃紅四物湯配合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片用于宮腔粘連術后，可增加子宮內膜厚度，顯著降低宮腔粘連評分，提高患者生活質量，改善預后。劉麗文等[40]研究證實，中藥滋腎養膜方修復宮腔粘連患者術后內膜的療效確切。毛利云等[41]研究顯示，補腎化瘀類中藥能抑制宮腔粘連術后患者的炎癥反應，改善子宮微循環，明顯改善患者的臨床癥狀，減少手術后宮腔粘連的復發。

3.3.2中醫藥外治 中醫外治法是中醫治療學的重要組成部分，自古就有“良醫不廢外治”之說，外治法以其簡便廉驗的優勢被廣泛用于婦科臨床疾病的治療。常見的外治療法有穴位貼敷、中藥保留灌腸以及中藥外敷等[42]。中藥外敷是將加熱后的藥物敷于下腹部，藥力經皮膚、腹壁滲透至盆腔，奏行氣活血化瘀之效，可顯著改善盆腔血流循環及環境。尤昭玲采用中藥外敷療法治療宮腔粘連，可達到清熱活血、疏通經絡、解除粘連的目的[43]。匡繼林創立的中藥復方紅藤敗醬湯灌腸能有效減輕手術產生的炎癥反應，提高療效，防止內膜再次粘連[44]。此外，臨床應用較多的中醫特色療法還有耳穴壓豆、穴位電刺激療、針刺以及艾灸等，均有良好的療效。劉桂香等[45]研究發現，針藥配合雌孕激素周期療法干預宮腔粘連術后患者，可有效防止宮腔粘連復發，并可緩解臨床癥狀。陳嫣等[46]采用穴位電刺激治療宮腔粘連，選用“關元”“腎俞”及“子宮穴”等女性生殖系統相關穴位，治療后子宮內膜血運豐富，子宮內膜得到修復。

4 小 結

隨著人工流產以及其他宮腔手術操作的增加，宮腔粘連的發生率呈升高趨勢。宮腔粘連的防治一直是世界性難題，其病變與多臟腑、多系統關聯，對女性生活質量有明顯影響，并影響患者的生育。目前，宮腔粘連的發病機制尚不明確，中西醫治療方法亦不同。中醫對宮腔粘連病因病機、辨證論治的認識具有獨特性，中醫中藥的預防調護對治療宮腔粘連有明顯效用。因此，充分運用“治未病”理論阻斷宮腔粘連發展可有效控制疾病發生發展，對降低宮腔粘連復發率有積極意義。未來，需要積累更多“治未病”理論的臨床應用證據，以實現精準醫療和個體化治療、減少宮腔粘連的發生、緩解患者病情、調護患者體質。