肺動脈血栓栓塞猝死的法醫尸檢及病理分析

熊楓，鄔震宇

1.湖南省第二人民醫院芙蓉司法鑒定中心，湖南長沙 410007；2.江蘇省蘇州市昆山市青陽社區衛生服務中心，江蘇蘇州 215300

肺動脈血栓栓塞是一種發病率與病死率都比較高的疾病，臨床多數患者死亡的原因為肺動脈血栓栓塞[1]。相關調查表明，死于肺動脈血栓栓塞患者的數量僅次于惡性腫瘤、心肌梗死，可見肺動脈血栓栓塞是一種十分兇險的疾病。住院治療期間，多數患者常因肺動脈血栓栓塞死亡，因此非常容易引發醫療糾紛，為幫助有關人員準確分析患者死亡原因，需利用科學方法予以鑒定，即為法醫學鑒定[2]。通過對肺動脈血栓栓塞猝死患者的法醫學鑒定與病理分析，可幫助有關人員準確了解患者猝死原因，確定血栓部位及來源，為鑒定工作提供指導依據。基于此，該文對2019年1月—2021年8月該地區刑事技術部門提供的肺動脈血栓栓塞猝死的30例死亡患者的尸檢及病理報告進行回顧性分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對該地區刑事技術部門提供的肺動脈血栓栓塞猝死的30例死亡患者的尸檢及病理報告進行回顧性分析，其中男17例，女13例；年齡20～89歲，平均（58.64±3.98）歲。該文研究經過司法鑒定中心倫理委員會的審批。

納入標準：①死亡患者經尸檢確定為肺動脈血栓栓塞猝死；②死亡患者尸檢經病理組織學檢查確診；③死亡患者的家屬知曉研究目的，簽訂知情同意書。排除標準：①死亡患者年齡≥90歲；②患者死因不明。

1.2 方法

在患者猝死后4～72 h 進行尸檢，即在尸體上常規取材，給予石蠟包埋處理，之后用濃度為10%的福爾馬林固定取材；利用裁剪工具剪開尸體心臟部位，詳細探查肺動脈主干及其分支，并詳細檢查尸體心腔部位、盆腔部位、下肢深靜脈等情況。最后填寫尸檢報告，密封保存患者治療檔案及法醫尸檢報告。

1.3 觀察指標

總結死亡患者年齡分布、死前癥狀、血栓部位與血栓來源、高危因素等情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以頻數或（%）表示。

2 結果

2.1 死亡患者年齡分布情況

30例 死 亡 患 者 中，20～39歲 者3例，占 比10.00%；40～59歲者7例，占比23.33%；60～79歲者9例，占比30.00%；80～89歲者11例，占比36.67%。

2.2 患者死前癥狀分析

肺動脈血栓栓塞猝死患者均具有發病急、病情隱匿等特征，患者死前癥狀主要為呼吸困難、胸悶、暈厥，分別為12例（40.00%）、8例（26.67%）、6例（20.00%），其余癥狀為惡心嘔吐、面色蒼白、咳嗽、抽搐均為1例，占比3.33%。

2.3 死亡患者血栓部位及血栓來源

①血栓部位：左右肺動脈血栓16例，占比53.33%；肺動脈主干及兩側分支血栓7例，占比23.33%；肺動脈主干及右側分支血栓4例，占比13.33%；肺動脈主干血栓3例，占比10.00%。

②血栓來源：左側下肢深靜脈17例，占比56.67%；左大腿股靜脈、髂靜脈6例，占比20.00%；左小腿脛后靜脈4例，占比13.33%；右小腿腘靜脈3例，占比10.00%；左小腿腘靜脈2例，占比6.67%；雙小腿脛后靜脈與腘靜脈2例，占比6.67%；右大腿股靜脈、腘靜脈1例，占比3.33%；髂總靜脈1例，占比3.33%。

2.4 肺動脈血栓栓塞猝死的高危因素分析

肺動脈血栓栓塞猝死的高危因素：固定體位25例，占比86.67%；創傷或手術23例，占比76.67%；冠狀動脈粥樣硬化19例，占比63.33%；高血壓5例，占比16.67%；糖尿病3例，占比10.00%；慢性阻塞性肺疾病2例，占比6.67%；服用抗精神病藥物2例，占比6.67%；濫用阿片類藥物1例，占比3.33%。

3 討論

肺栓塞指肺動脈系統受到各種血栓阻塞，是一組疾病或臨床綜合征的總稱，主要包括空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征、肺血栓栓塞癥等[3]。肺血栓栓塞癥主要是因為肺動脈或其分支被血栓堵塞導致的嚴重并發癥，肺栓塞的常見類型主要為下肢深靜脈血栓、盆腔靜脈血栓[4]。相關調查分析顯示，在眾多因素影響下，肺動脈血栓栓塞的發生率呈現逐漸升高的趨勢，且病死率也隨之升高。

肺動脈血栓栓塞的常見癥狀主要為呼吸困難、胸悶、暈厥、咳嗽等，發病后經常會給患者帶來很大的生理不適感。肺動脈血栓栓塞的臨床表現相對復雜，多數患者的癥狀并不典型，非常容易漏診或誤診[5]。肺動脈血栓栓塞與高原紅細胞增多癥、下肢深靜脈血栓等高危因素有著直接或者間接的關系。任何引起血流瘀滯、血管閉塞、血液高凝狀態的情況，均可能形成血栓，誘發肺動脈血栓栓塞。經相關調查發現，高齡、外傷、手術、精神疾病、臥床制動、惡性腫瘤等均是誘發肺動脈血栓栓塞的高危因素[6]。為此，臨床中醫護人員應對上述情況進行高度注意，盡量將疾病控制在源頭。

在解剖死亡患者前，應向主治醫師詳細詢問其生前的具體病情，詳細記錄死亡患者肺動脈血栓栓塞猝死前的原發病診斷信息，并分析直接導致患者猝死的原因。有關調查表明，肺動脈血栓栓塞猝死患者的血栓主要源自下肢深靜脈，多數發生于左側下肢[7]。除此之外，在人體下肢深靜脈回流系統中，由于腘靜脈、肺靜脈、比目魚肌靜脈呈現減少趨勢，在對應非回流系統中，腓腸肌靜脈很少形成血栓。經相關調查發現，比目魚肌形成血栓的概率較高，因此其D-二聚體檢出率較高。究其原因可能為：人體下肢處于制動狀態時，比目魚肌及其下肢深靜脈中血液非常容易停滯，加之踝關節活動明顯減少，使得血栓形成率非常高[8]。D-二聚體是一種降解代謝產物，源自交聯纖維蛋白，與多種疾病及有關生理狀態有著密切的關系，因此，在肺動脈血栓栓塞診斷中，D-二聚體也是一種十分常用的參考指標，只是特異度較低[9]。

在對死亡患者進行法醫病理學解剖時，通過對死亡患者栓塞部位的確定，可有效對肺動脈血栓栓塞進行防治[10]。在進行法醫尸檢時，探查到肺動脈血栓后應詳細檢查原位，保證血栓完整性，結束檢查后，取出死亡患者的全肺，利用福爾馬林固定后取材[11]。肺動脈血栓栓塞猝死患者原因主要從以下角度分析：①確定肺動脈血栓栓子。在法醫尸檢過程中，首先應全面分析案情，詳細收集死亡患者生前的所有資料，給予心臟原位檢查，重點探查肺動脈圓錐部位飽滿程度，觀察是否伴有局限性隆起，觸及死亡患者的血管，確定是否存在明顯硬物，并對死亡患者的肺動脈及其分支進行全面檢查[12]。②確定栓子來源。在死亡患者肺動脈中發現栓子時，并不意味著肺動脈血栓栓塞死因鑒定完成，此時還要進一步分析栓子來源，判定栓子是否存在一致性。詳細檢查死亡患者的下肢深靜脈系統，重點對小腿深靜脈系統進行檢查。有關文獻報道顯示，近端大腿靜脈栓子檢出率在20%～25%，小腿靜脈栓子檢出率約為90%[13]。小腿深靜脈系統是必檢部位，傷側與具體受傷部位也是重點檢查部位[14]。③肺動脈血栓栓塞猝死與手術、外傷的因果關系。肺動脈血栓栓塞猝死患者在進行死因鑒定時，死因多為外傷。有關文獻報道顯示，肺動脈血栓栓塞猝死患者中，外傷是主要死亡原因，占有比率約為90%[15]。可見在肺動脈血栓栓塞猝死患者在鑒定死因時，應全面分析有關鄰近事件，特別是外傷、手術，并確定死亡前鄰近事件與死亡是否存在直接因果關系。肺動脈血栓栓塞猝死患者機體內血栓演變過程與觀察主要采用組織學方法，以此對栓子組織學年齡進行確定[16]。血栓栓子組織學年齡一般包括3 個階段：1 周內，血栓栓子因為血液流動性較好，內皮與機體血栓反應無顯著差異，且血栓內皮細胞增殖并不明顯，血小板變化也不明顯，纖維網分層包裹血栓栓子血細胞，剝離操作比較容易[17]。2～8周時，血栓栓子內皮細胞持續受到血栓中活性成分的刺激，出現增生現象，栓子表面出現大量內皮細胞，且栓子內部出現毛細血管、巨噬細胞、成纖維細胞等肉芽組織成分[18]。8 周后，血栓栓子存在大量纖維組織，細胞成分減少明顯，且表面呈現透明化改變。有關文獻研究表明，血栓栓子形成時間與外傷時間基本同步，即肺動脈血栓栓塞猝死的直接原因為外傷[19]。在確定肺動脈血栓栓塞猝死原因時，還要對高齡、手術、創傷、長期臥床、心肺疾病、制動等風險因素進行全面分析，并告知患者及其家屬，以此進行相關檢查，做好預防工作[20]。

綜上所述，在法醫尸檢中，確定肺動脈血栓部位、血栓來源、分析高危因素是分析肺動脈血栓栓塞猝死病理的著重點。