自主神經調節治療心房顫動的研究進展

趙柄燁，張 虹

心房顫動是最常見的心律失常，到2019年為止，全球心房顫動/心房撲動病人約5 970萬例，校正后男性患病率約0.60%，女性患病率約0.37%。心房顫動的患病率及發病率隨年齡增長而增加，并且男性在各年齡段均高于女性，亞洲人群低于歐美人群。在我國，心房顫動的患病率在大于80歲人群中高達7.5%[1]。因此，合理的心房顫動治療可以減輕病人癥狀、改善病人預后。

1 心房顫動的發病機制

心房顫動的發病機制目前尚無統一的定論，心房顫動的發作需觸發與維持機制共同作用，肺靜脈及心房其他部位的異常電活動是心房顫動的重要的觸發機制；多子波折返、局灶激動及轉子學說等被認為是心房顫動的維持機制[1]。持續的心房顫動發作進而引起心房的結構重構、電重構及神經重構，從而加重心房顫動發作，此外，炎癥、氧化應激等均與心房顫動的發生及發展密不可分[1-2]。

2 心房顫動的治療

2.1 心室率控制

2.1.2 房室結消融與永久性起搏器植入治療 心房顫動通過房室結的傳導產生快速的心室率，長期的快心室率心房顫動可導致心臟結構與功能的改變，所以對于癥狀明顯且藥物控制心室率無效，不愿行射頻消融治療或者反復射頻消融后心房顫動仍復發的病人，可以考慮行房室結消融與永久起搏器置入治療。目前對于使用此方法治療的心房顫動病人的長期隨訪證明該方法是安全有效的，術后病人的左心室射血分數(LVEF)及生活質量得到改善[8-9]。與傳統的右心室或雙腔起搏相比，希浦系統起搏是當前起搏治療的熱點，其可以保證起搏與正常心室激動順序一致，避免心臟收縮不同步引起病人遠期心功能下降，但目前希式束起搏閾值高于常規起搏。左束支起搏具有較低的起搏閾值和較高的傳感振幅[10]，但其適應證和安全性需要更多大型臨床試驗來證實。Huang等[11]對心房顫動合并心力衰竭病人進行房室結消融與希氏束起搏，術后病人心臟的結構及功能均得到改善。

2.2 節律控制治療

2.2.1 抗心律失常藥物 胺碘酮是心房顫動病人維持竇性心律最常用且有效的藥物，但其不良反應發生率較高。Pokorney等[12]對使用胺碘酮的心房顫動病人進行分析發現，使用胺碘酮可引起較高的全因死亡率，故胺碘酮不適合心房顫動病人長期使用。

2.2.2 心房顫動射頻消融術治療 心房顫動射頻消融治療目前已經成為心房顫動的一線治療手段。肺靜脈異常電活動是心房顫動重要的觸發機制，故導管射頻消融治療心房顫動常用電隔離肺靜脈治療。Cirasa等[13]對274例經射頻消融術治療的心房顫動合并心力衰竭病人進行隨訪，12個月后病人左心室射血分數較術前提高,左心房容積指數較術前降低，并且可改善左心室重塑；CASTLE-AF研究納入397例癥狀性心房顫動病人，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級≥Ⅱ級且左心室射血分數<35%，將其隨機分為兩組，在常規治療心力衰竭的基礎上予心房顫動藥物治療(恢復竇性心律或控制心室率)或導管消融治療，結果表明，導管消融治療與藥物治療相比，可改善心力衰竭合并心房顫動病人的遠期預后、全因死亡率、心血管相關死亡率及心力衰竭惡化住院率[14]。

大型的CABANA研究評估了導管消融與藥物治療在改善心房顫動遠期預后方面的作用，共納入2 204例心房顫動病人，隨機分為導管消融組和藥物治療組，結果顯示，兩組在全因死亡、致殘性腦卒中、嚴重出血或心臟驟停構成的復合終點方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但在次要終點方面，導管消融組全因病死率、心血管住院率和心房顫動復發率明顯低于藥物治療組[15]。Poole等[16]對CABANA研究中復發的病人進行了研究，結果顯示，經導管射頻消融病人的心房顫動復發率較藥物治療病人減少了48個百分點，心房顫動負荷也明顯減輕。由此可見，射頻消融治療心房顫動效果更好，可明顯改善病人的遠期預后。

隨著冷凍消融的出現并發展，帶來了消融的新方法，Cryo-FIRST是一項多國隨機對照試驗，其比較了在陣發性心房顫動病人中冷凍消融與藥物治療的遠期預后，待結果發布后可能有助于指導對于心房顫動病人消融方法的選擇[17]。

以上各項研究證明，對心房顫動病人，導管消融治療可明顯改善病人心臟結構及功能，提高病人運動耐量和生活質量，改善遠期預后。

2.3 自主神經調節治療

2.3.1 腎去交感神經(renal denervation，RDN) 腎交感神經的過度激活可打破心血管的自主神經系統的平衡，從而引起心房顫動的發生、發展[18]。多項動物實驗表明，RDN治療可減少心房顫動發生[19-20]。ERADICATE-AF試驗將302例陣發性心房顫動合并頑固性高血壓的病人隨機分為兩組，聯合組病人行RDN聯合導管消融治療，單一治療組僅行導管消融治療，隨訪12個月后，發現聯合治療組心房顫動復發風險較單一治療組明顯降低，并且未增加操作相關并發癥發生率[21]。ASAF試驗為1項正在進行中的研究，該研究主要針對RDN聯合導管消融是否可減少心房顫動的復發，其結果也將指導是否使用RDN治療心房顫動[22]。RDN治療可能是未來有效降低心房顫動復發率的方法之一。

2.3.2 經皮電刺激迷走神經治療 迷走神經耳支位于耳緣，故刺激耳緣能夠引起迷走神經活性增強[23]。有研究表明，給予迷走神經低水平的刺激可抑制心房電重構，減少心房顫動的發生[24]。Stavrakis等[25]將20例陣發性心房顫動病人分為兩組，通過起搏誘導心房顫動發生，1組采用低水平電刺激耳緣，另1組采用低水平電刺激耳垂，均電刺激1 h，發現耳緣刺激組心房顫動持續時間減少，血中炎性因子表達降低。在此基礎上再次進行了TREAT-AF試驗，該試驗將陣發性心房顫動病人分為兩組，試驗組使用耳夾低水平電刺激耳緣迷走神經，對照組使用同樣的方法刺激耳垂，每組均每天電刺激1 h，持續6個月。觀察發現使用低水平電刺激耳緣迷走神經可降低炎性因子水平及心率變異性，且可降低心房顫動負荷(較對照組降低75%)，隨著研究的進一步深入，該方法未來可能用來治療心房顫動[26]。

2.3.3 脊髓刺激(spinal cord stimulation，SCS) 第1胸椎～第5胸椎水平的SCS可恢復交感和副交感神經對心臟功能調控的平衡，降低交感神經活性[27]。目前SCS對于心房顫動的療效尚無試驗數據，需更多研究來證實其在心房顫動治療中的作用。

自主神經調控失衡可引起心房顫動發生及發展，越來越多的研究將目光放在自主神經調節治療心房顫動的效果上，為心房顫動的治療提供更多可能性，除上述3種療法外，頸動脈竇刺激、心房自主神經節刺激、左側心交感神經切除等均有望成為心房顫動未來治療的方法。

3 小 結

心房顫動的內科治療方法逐漸增多，尤其是自主神經調節治療，與傳統藥物治療相比，可減少藥物副作用，并且能減少心房顫動的發作，減輕心房顫動的癥狀；與導管射頻消融聯合應用，可能會降低術后復發率、再次消融的概率，改善病人預后，待更多大型臨床研究結果發表，自主神經調節治療心房顫動將可能改變目前心房顫動治療的方式，為病人帶來更多選擇，更多獲益。