侯振民運用調神開竅法治療老年癡呆的臨證經驗

石 喬，王世榮

侯振民教授是山西省首批名老中醫，全國第三批、第四批名老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師，全國第一批、第三批優秀中醫臨床人才研修班指導老師，侯振民全國名老中醫藥專家傳承工作室專家，孟河醫派第五代傳人。從醫60余年來主要致力于對老年病的治療與研究。老年癡呆是由于多種原因引起的老年人出現記憶力下降、認知功能障礙、精神行為異常甚則失憶、失能、失用等為主要表現的一種疾病，嚴重影響了病人的生活質量。侯振民教授經過多年的臨床實踐，對該病的治療積累了豐富的經驗，提出從調神開竅治療老年癡呆的治療法則。現對侯振民教授運用調神開竅法治療老年癡呆的經驗進行總結。

1 侯振民教授對老年癡呆中醫病因病機的認識

老年癡呆為老年疑難病之一，臨床主要表現為善忘，呆傻愚笨，抑郁寡言或亢奮等性情改變，屬于中醫學中“健忘”“癡呆”“呆病”等范疇。對于人的神明意識活動，《內經》中首先認識到心主神明，“心者，君主之官，神明出焉”。并提出了五臟神，“心藏神，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“肺藏氣，氣舍魄”“腎藏精，精舍志”。同時認識到“腦為髓之海，為元神之腑”。《醫學衷中參西錄·人身神明詮》進一步做了闡釋：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發于心，有思有慮，靈而不虛”。《景岳全書》謂：“癡呆證，平素無痰，而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸至癡呆”。《本草備要》言：“人之記性，皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也”。基于上述認識，侯振民結合多年臨床工作經驗，認為首先腎精氣虛損是老年癡呆發病的基本病機。“腎藏精，精生髄”，“諸髓者，皆屬于腦”。腎精充足，髓海得養，則神思聰慧，靈機敏捷。反之，腎精不足，髓海空虛，髓減腦消，神機失用則發為癡呆。同時，腎氣、腎陽的虛憊，推動、溫煦、振奮、通達作用的消減，使清空陽衰而陰蔽，混沌而神昧不清。其二，氣血不足、氣虛血瘀，心脈、腦絡失榮，神府失養是其主要的發病機制。“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱或久病氣血虧損，心脈失養或氣虛運血無力，血流不暢，而致腦絡瘀滯不通或失攝之血溢于脈外，而成瘀血，均可致心、腦失養，神機失用。其三，痰、濁、瘀阻滯是其發生發展的關鍵因素。陳士鐸《石室秘錄》言：“痰氣最盛，呆病最深”，“治呆無奇法，治痰即治呆”。《血證論》曰：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。現代醫家陳可冀院士也從活血化瘀、化痰降濁、開竅醒神治療老年癡呆取得良效[1]。老年人臟腑氣機虛弱，運化、轉輸、消導、氣化功能減弱，痰、濕、濁、毒、食積、瘀血等病理產物壅滯于體內，阻遏氣血陽氣精津的布達，心腦神明昏昧而失用。

2 調神開竅法是治療老年癡呆的主要法則

侯振民教授認為老年人先天腎之精氣的虛損，臟腑功能衰弱而致氣血精微物質的不足是老年癡呆發病的基本病因，痰、濁、瘀、毒等病理因素是該病發生發展的關鍵病機，神機失用、神竅蒙蔽是老年癡呆的核心病機。故治療當以調神開竅為大法，而以調神為首務。調神開竅之法，當涵蓋以下四法：一為寧神開竅。心、腦均居于陽位，喜清靜而惡煩擾，痰火上擾、心肝之火上炎，均可使清空不靜而神機失寧，故當予清泄火熱之泄，寧之安之。二為醒神開竅。心為君主之官，腦為元神之府，主人體之靈機神明，喜清明而惡陰郁，痰濁、濕毒、瘀血等陰邪蔽阻，則不能離照當空，神竅昏蒙而神機失聰，治當予滌痰除濕解毒諸法，開之醒之。三為養神開竅。心屬火主血舍神，腦為髓海為元神之府，腎主水生髓，水火既濟心神得養，精充髓生元神始健，腎之精氣虛損，氣血不足則不能養神涵神而致神機不慧，治當予補腎填精，益氣生血，培之養之。四為馭神開竅。《內經》言：“陰陽者，天地之道也……神明之府也”，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，“陰平陽秘，精神乃治”，腎精可生氣化神，腎陽可運神馭神，腎精虧虛，心、腎陽氣衰微，則心中惕惕而神機失用，故治當以滋補腎精，溫助心腎之陽，使神機運如有度，運之馭之。

3 調神開竅法臨證運用

3.1 除痰降火、寧神開竅法 本法適用于痰火擾神證。辨證要點：記憶混亂，甚則妄亂不識人，口苦，心煩易怒，失眠，眩暈，耳脹耳鳴，舌質紅，苔黃，脈弦。侯振民教授認為，本證因于肝膽氣滯火郁、克脾生痰，痰熱因氣火而生，痰火上擾于心神、腦竅而出現心神不安、心煩易怒、失眠、神識混亂等癥。治當清其熱痰，降其炎上之火，方藥予印氏柴芩溫膽湯加減。組方：柴胡9 g，黃芩9 g，半夏9 g，竹茹9 g，青皮9 g，枳實9 g，天竺黃9 g，膽南星9 g，龍膽草9 g，梔子9 g。每日1劑，水煎服。該方是由印會河教授之父印秉忠老先生在總結了清代名醫費伯雄訓龍湯、馭虎湯并吸收了宋代名醫許淑微珍珠母丸治療經驗的基礎上，經過反復實踐而創制的治療痰熱(火)引起神經系統疾病的經驗方[2]。侯振民教授師從印會河教授，繼承印老經驗，并將此方用于老年癡呆痰火擾神證。方中柴胡、黃芩、龍膽草、梔子清除肝膽之余火，使不煉液為痰，半夏、竹茹、膽南星、天竺黃清除痰熱而和胃，青皮、枳實下氣降火而除痰熱。隨癥加減：睡夢紛紜者加珍珠母30 g、夜交藤30 g；嘔吐者加生姜3片；大便干者加大黃9 g；意識模糊或健忘者加菖蒲9 g、郁金9 g、遠志6 g；驚悸或屬竇性心動過速者加生龍齒30 g。

3.2 滌痰化濁、醒神開竅法 本法適用于痰濁蒙竅證。辨證要點：神識呆滯、嗜睡多夢，頭重如裹，胸脘脹悶，不思飲食，舌淡，苔白膩，脈濡。王新宇等[3]采用開竅醒神針法與內服脈血康膠囊治療老年癡呆，治療后臨床癥狀得到明顯改善。侯振民教授認為本證因脾胃失運而生痰濁，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，上蒙清竅而致神識昏蒙。治予滌痰化濁、醒神開竅，方選蒼白二陳湯加味方。組方：蒼術12 g，白術15 g，半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，遠志6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。方中蒼術、白術合用健脾燥濕，陳皮、半夏除痰理氣；茯苓、澤瀉利水滲濕，泄濁陰于下竅，菖蒲、遠志化痰開竅，郁金開郁活血，諸藥合用，共奏化痰濕、滌痰濁、升清降濁、醒神開竅之功效。隨癥加減：嗜睡明顯者加薄荷9 g、藿香9 g以芳香開竅；胸脘痞悶者加瓜蔞30 g、薤白10 g以通陽開痹；耳鳴、頭悶者加蔥白(1截)以通陽開竅；兼血瘀證者加降香9 g、蟄蟲9 g以行氣活血；對于晝不精、夜不寐的病人，多于上午中藥加麻黃6 g、青蔥(3截)以升陽通陽，睡前加茯神30 g、合歡花30 g安神助眠，陰陽和合以調神。

3.3 益腎活血、通脈開竅法 本法適用于腎虛血瘀，神竅失用證。辨證要點：神情呆滯，智能下降，記憶力減退，判斷能力差，定向力障礙，頭暈耳鳴，肢體倦怠，步態不穩或一側肢體偏枯不用，懶言思臥或言語不清等，舌淡暗，脈沉細尺弱。侯振民教授認為，腎精虧虛是老年癡呆發生的根本原因。腎精不充，則氣血陰陽皆無生發之源，精血不能濡養腦髓，氣虛無力推動全身及腦絡血液運行，久而生瘀，或失攝之血溢于脈外，瘀血阻于腦竅，神失所養而出現失憶、失用等癥。法當補腎填精、益氣活血、通脈開竅，予經驗方通腦靈膠囊(現更名為參茸通脈膠囊，山西省中醫院制劑)。方藥：人參、鹿茸、血竭、安息香、川芎、草決明、生山楂、水蛭、熟軍等。用法：每次4粒，每日3劑。方中以鹿茸、人參、血竭共為主藥，鹿茸甘、咸、溫，歸腎、肝經。《本草綱目》言其有“生精補髓，養血益陽，強筋健骨”。《神農本草經》言鹿茸“……益氣強志，生齒不老”，具有溫陽補腎、益精充髓、抗衰益腦之功。人參益氣，補益肺脾，安神益智。《本草匯言》記載人參為“補氣生血，助精養神之藥也”；血竭入血分，活血散瘀，止血而不留瘀。川芎、安息香同為臣藥，川芎辛散溫通，氣善走串，上行頭目，中開郁結，為血中之氣藥；安息香開竅醒神、行氣活血。草決明、生山楂、水蛭、熟軍同為佐使藥，協助君臣藥活血通絡，其中草決明、生山楂有降脂之效，水蛭咸苦入血，具有逐瘀消癥之功效，熟軍通腑泄濁、化瘀去積。全方集補、通、消法于一體，補腎填精，益氣活血，消積化瘀，使正復邪祛，精神得養而圖其效。

3.4 通降陽明、泄濁開竅法 本法適用于陽明腑氣不通，濁毒內壅證。辨證要點：大便干結難下，脘腹脹滿，善忘，神識昏昧或心煩不寧，舌苔白厚，脈沉滑。《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”。《靈樞》中有言：“上氣不足，下氣不足，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也”。《傷寒論》言：“陽明之為病，胃家實是也。”“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。”何秀山言：“胃之支脈，上貫心腦”。黃元御《素問懸解》中記載：“年長者腸胃日弱，容納少而傳化遲，府病為多，故求治于府”。現代醫家也基于“腦腸軸”理論認為腸道對認知障礙有一定影響[4-5]。胃腸均以降以通為順，腑氣不通，便結于里，清氣不升，濁氣不降而上擾心腦，濁邪害清而致神機失用。結合《內經》“年長則求治于府”理論，侯振民教授在多年的臨證中作中，觀察到老年癡呆病人中有較多病人伴有長期的大便秘結，通過通腑泄濁，可以改善病人的神識狀態。現代其主要病機由于年高氣血津精虧虛，推動無力，血燥津(精)虧無以潤燥行舟而致便結難下。當予益氣養血補腎的基礎上，通降陽明、泄濁開竅。治予經驗方耄塞通丸(現更名為益腎通便丸，山西省中醫院制劑)，組方：黃芪、當歸、肉蓯蓉、黑芝麻、胡桃肉、炒決明子、熟大黃、枳實、杏仁、桃仁等。每日1丸或2丸，早晚各1丸。方中以黃芪、肉蓯蓉、黑芝麻、胡桃肉益氣補腎填精助運，復以當歸、杏仁、桃仁、炒決明子、熟大黃、枳實養血潤燥、通腑泄濁，緩補輕泄，氣血和而濁毒去，神竅清明而獲效。

3.5 調神開竅居家推拿法 侯振民教授在中藥內治的同時配合外治調神開竅居家推拿法。本法取督脈、膀胱經、腎經為主要部位，以達補腎通督，醒腦調神開竅之效。本法教于家人居家完成。先使病人仰臥位，行開天門，推坎宮手法1 min，并按壓太陽穴1 min，后推揉頭正中部的督脈經線及頭正中旁開1.5寸的膀胱經線3 min，點按百會、四神聰、風府穴以升提陽氣，醒腦開竅，點按太溪、懸鐘、足三里以補腎填精，健脾生氣。后使病人俯臥位，推按背部膀胱經第一及第二側線各3 min，點按脾俞、胃俞、腎俞各1 min，全掌揉按全背部以收功。痰火擾神者，配豐隆、曲池、內關、內庭；痰濁蒙竅者，配豐隆、涌泉、勞宮；腎虛血瘀者，配膈腧、內關。

綜上所述，侯振民教授基于中醫學對“神”的認識及對老年癡呆中醫病因病機的探究，認為老年人氣血陰精虛損是其發病的基礎病因，神竅蒙蔽、神機失用是其核心病機，當予調神開竅治其神。臨證依其不同的辨證施以除痰降火、寧神開竅法；滌痰化濁、醒神開竅法；益腎活血、通脈開竅法；通降陽明、泄濁開竅法等諸法。在填精益氣養血的基礎上，強調溫通陽氣；在化痰活血的同時，重視泄濁通腑，達到寧神、醒神、養神、馭神，通竅開竅的作用。為臨床治療老年癡呆提供了較系統有效的辨治思路。