糖尿病腎病的中醫藥治療研究近況

朱藝平，陸瑋瑋，趙艷英，陳一平，劉美蓮

（廣西壯族自治區民族醫院全科醫學科，廣西 南寧 530001）

糖尿病腎病是血糖長期沒有得到控制，引起腎臟結構和功能出現損害，從而引發了與腎病相關的并發癥，且其不僅是糖尿病最嚴重的并發癥之一，也是產生終末期腎臟病的第二位原因[1]。該病早期多以出現微量蛋白尿為主要臨床表現，隨病情進展，出現大量蛋白尿，甚至血尿、水腫等腎功能損傷現象。傳統西醫治療常采用控制血糖、血壓，減少蛋白尿等方式對癥治療，但長期的西醫治療可導致一定的耐藥性，且存在多種不良反應，在臨床治療上存在一定的局限性[2]。近年來臨床研究發現，中醫藥在改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀及其臨床指標方面具有顯著優勢，通過辨證論治的方法，采用中藥口服、針灸等方法來改善患者的臨床癥狀，延緩腎功能衰竭[3]。現本文結合近年來中醫藥治療糖尿病腎病的相關文獻并進行綜述分析，為防治糖尿病腎病的發生、發展提供理論依據。

1 糖尿病腎病的病因病機

糖尿病腎病主要是由糖尿病導致的腎臟結構及其功能損害的病變，糖尿病病程、血糖水平、血壓水平、血脂均是導致該病發生的影響因素，其腎臟病理改變以腎小球系膜區無細胞性增寬或結節性改變，腎小球毛細血管基底膜增厚為特征。祖國醫學認為，糖尿病腎病屬于“腎消”“水腫”“尿濁”“關格”等范疇，主要是由于先天稟賦不足、外感六淫邪毒、飲食失調、情志不暢等所致，其病位在腎，與心、肝、脾相關，本虛標實、虛實夾雜是其病機，臨床上本虛表現為氣陰兩虛、陰陽兩虛，標實表現為血瘀、燥熱、痰濕、水飲等[4]。

2 中醫內治

2.1 中醫辨證論治 中醫的辨證論治是糖尿病腎病診治的核心，目前尚無統一的辨證標準，一般是按本虛標實辨證論治。在段志新[5]的研究中通過觀察升清養陰湯在糖尿病腎病患者中的應用，結果發現給予升清養陰湯治療的患者治療總有效率可達93.65%，且該組患者各炎性因子[白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）]水平均低于常規西藥治療的患者，提示中醫藥可有效降低患者機體血清炎性因子水平，進而減輕其對患者腎功能的損害，臨床效果顯著。龐欣欣等[6]認為糖尿病腎病的基本病機為陰虛、血瘀，也是貫穿始終的病理產物，從養陰、活血論治，在給予常規降糖、控制血壓的西醫治療基礎上，擬予通絡地龜湯治療[龜板（先煎）、全當歸各30 g，地黃（熟）、生黃芪各20 g，酒大黃15 g，燙水蛭12 g，澤瀉10 g，甘草6 g]，治療8周后總體療效可達86.12%。劉瑩[7]認為，糖尿病腎病的發生與陰陽兩虛、熱傷元氣、陰陽失調和氣機不暢等存在緊密聯系，所以在治療過程中，應按照滋陰助陽、化瘀活血和健脾益氣等治療原則，該治療所采用的通絡益腎湯中，黃芪是君藥，臣藥包含法半夏、枸杞子及茯苓，佐藥有大黃、丹參、陳皮及麥冬等，甘草為使藥，可以調和諸藥，諸藥合用具有滋陰助陽、化瘀活血及健脾益氣的作用，可增強糖尿病腎病患者自身免疫能力和抵抗能力，起到改善微循環和炎癥反應的作用，促進整體治療效果提高。而在于艷等[8]研究中60例觀察組患者在常規西藥治療的基礎上采用益腎泄濁法治療，結果顯示采用聯合治療方法可有效改善糖尿病腎病患者機體炎癥反應、降低氧化應激產物的生成，增強機體抗氧化應激能力，改善腎功能，緩解臨床癥狀，相較于對照組臨床治療有效率的71.67%，觀察組（91.67%）有了明顯的提升。這些中藥辨證方劑的臨床研究應用，為中醫藥治療糖尿病腎病提供了良好的基礎。

2.2 中藥注射液治療 糖尿病腎病的治療以滋陰補氣、活血化瘀、疏暢血脈為原則，中藥注射液也基于此理論，近年來在糖尿病腎病的治療中得以廣泛應用。燈盞細辛注射液的主要成分為總黃酮、燈盞花（燈盞甲素、燈盞乙素），其中總黃酮為醛糖還原酶抑制劑，具有抗脂質過氧化、降低腎小球通透性、減少尿蛋白的作用；而燈盞花可阻斷膠原蛋白、層黏連蛋白、纖維連接蛋白的合成，從而減少腎小球系膜基底沉積；燈盞花素還能抑制血小板聚集，降低腎小球的高凝狀態，進而減輕腎臟病理改變[9]。常穎[10]研究中，予以對照組患者優質低蛋白飲食、控制血糖等基礎治療，觀察組患者予以燈盞細辛注射液靜脈滴注，1次/d，治療1個療程（2周為1個療程）后發現，觀察組患者各項血液流變學（血液高切黏度、低切黏度、血漿黏度、血小板聚集率）及腎功能指標[尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）]均優于對照組，由此可見，燈盞細辛注射液可以改善腎血流，減輕腎損害，保護腎臟。而在馮玲等[11]研究中對腎康注射液進行了觀察，發現其對老年糖尿病腎病患者亦有顯著的治療效果，通過將100 mL的腎康注射液與300 mL的葡萄糖溶液混合后靜脈滴注，持續治療1個月后，患者的血糖、腎功能、炎性因子及免疫指標均得到了改善，可能是由于腎康注射液中丹參和紅花可活血化瘀，改善腎小球血液循環；黃芪可益氣養血，滋補脾腎；大黃可通腑泄濁、消除水腫，諸藥合用，達到降逆泄濁、益氣活血、通腑利濕的療效。蘭志剛等[12]針對老年糖尿病患者采取丹紅注射液輔助治療（1次/d，14 d為1個療程，治療2個療程，療程間隔1周）的效果進行分析，結果發現其可以減輕患者機體氧化應激水平及對腎功能的損傷，改善脂質代謝狀態，提高治療效果；除此之外，其還可以有效抑制自由基的生成，及早清除氧自由基，并對機體脂質含量進行調控。

2.3 自擬經驗方治療 臨床各醫家在臨床論證過程中，不斷總結經驗，開辟出了較多具有良好糖尿病腎病治療效果的方劑，為糖尿病腎病的臨床治療提供了新的思路。邱文超[13]運用彭培初自擬的溫通痰瘀方（熟附片、肉桂、當歸、川芎、三棱、莪術、黃芩、黃連、制大黃、焦梔子、天麻）進行論證，結合臨床案例，結果表明其可有效改善糖尿病腎病Ⅰ ～ Ⅲ期患者的癥狀，降低尿蛋白及肌酐；對Ⅳ ～ Ⅴ期患者，其可寒熱并用，攻補兼施，標本同治，從而延緩疾病進展。朱翠翠[14]總結了楊辰華主任醫師基于“腎絡-?玄府”理論治療糖尿病腎病的經驗方——糖腎寧湯（黃芪60 g，杜仲、葛根、丹參、白花蛇舌草各20 g，山萸肉、蟬蛻、僵蠶、牛蒡子、姜黃各15 g，制大黃3 g），方中重用黃芪，其可大補元氣、利水消腫；杜仲、山萸肉可補肝腎、強筋骨、斂陰澀精；葛根可生津止渴、升陽；丹參可通經絡；白花蛇舌草可清濕熱；僵蠶、蟬蛻可升陽中之清陽；姜黃與大黃可降陰中之濁陰，此方能明顯保護腎功能，減少蛋白尿。王琴等[15]總結發現馬繼偉主任應用加味升降散（翻白草30 g，積雪草15 g，姜黃12 g，白僵蠶、全蟬蛻、桃仁各9 g，大黃、水蛭、虻蟲、生甘草各6 g）治療糖尿病腎病可以減少腎炎患者尿蛋白的排泄量，減輕腎系膜炎癥反應，抑制腎小球系膜細胞與基質增生，減輕腎纖維化；同時，該方具有抗凝、降纖、溶栓、降血糖的作用。

2.4 多方聯合治療 糖尿病腎病的進展過程中證型是存在動態變化的，再加上個體差異，證型多樣化，因此多方聯合治療應運而生。王艷艷[16]應用真武湯合實脾散治療糖尿病合并腎病，其方中制附子、菟絲子溫補腎陽，人參、白術、陳皮、黃芪健脾益氣，茯苓、車前子、澤瀉利水消腫，丹參、益母草活血利水通絡，大黃、連翹解毒通便，諸藥合用能夠延緩患者腎小管間質纖維化進程及腎小球硬化，改善患者的機體狀況，增加體質量，減輕患者機體水腫，降低血脂與尿蛋白的排泄。江志祥等[17]探究參芪地黃湯聯合五苓散對糖尿病腎病患者的治療效果，發現在對照組常規治療（羅格列酮，4 mg/次，1次/d；纈沙坦，80 mg/次，1次/d）的基礎上，觀察組患者加用參芪地黃湯聯合五苓散的治療可有效清除患者機體氧自由基，抑制腎臟纖維化，改善血液循環及糖脂代謝狀態，修復患者的腎功能，其總有效率可達93.02%。

2.5 單味中藥和中藥提取物治療 顏菊等[18]通過總結徐寒松教授運用黃芪治療糖尿病腎病的以往經驗發現，黃芪可健脾益氣，常配以山藥補益脾陰，黨參補脾生津，兼顧脾陰與脾血，能從一定程度上改善糖尿病腎病的發生及發展情況。作為補脾氣至圣藥，其可在各個階段中被應用，達到扶助正氣、抵御外邪的療效；同時，其還可配伍黨參，共奏補脾氣、生津養血之功；配伍防己，走表祛濕，有祛風利水，透邪外出之意。夏芃芃等[19]認為，酒大黃具有活血化瘀通經的功效，其中大黃素可通過降低血黏稠度來改善腎臟微循環，保護腎臟功能；大黃酸有調節轉化生長因子-β（TGF-β）的作用，從而控制血糖，通過降低膽固醇與三酰甘油（TG）來調節血脂、改善胰島素抵抗、抗氧化應激及抗纖維化、降低尿蛋白排泄、抑制腎小球系膜細胞增殖，對于Ⅲ、Ⅳ期糖尿病腎病患者的癥狀及蛋白尿有著很好的改善效果。吳芳瑩等[20]通過分析黃連的作用發現，黃連可通過調整晚期糖基化終末產物及其受體系統（AGEs-RAGE通路）產物的表達，從而發揮對糖尿病及其相關腎臟疾病的治療作用，而其通過動物實驗論證，發現高血糖可以誘導AGEs的產生，而RAGE也會隨之升高，中藥黃連可以通過間接降低AGEs的表達，來降低RAGE水平，進一步減少AGEs與RAGE的過度結合，由此證實，采用中藥黃連干預糖尿病相關腎臟疾病的時機越早，其治療效果也就越好。姜黃素作為一種天然存在的生物活性多酚，是從姜黃根中分離出來的，李志俊等[21]研究發現，姜黃素可通過恢復高血糖抑制的Wnt/β-鏈蛋白（β-catenin）信號通路來逆轉高糖引起的纖連蛋白水平的上升，從而改善糖尿病腎病患者腎臟纖維化程度；同時姜黃素還可通過降低血漿中丙二醛水平，增強核因子E2相關因子2（Nrf2）系統特異性調節蛋白及患者血液淋巴細胞中的其他抗氧化酶來抑制糖尿病腎病的進展。趙盛杰等[22]研究發現，青藤堿作為青風藤干燥根莖中提取出來的生物堿，具有改善腎臟血流、減少蛋白尿、延緩腎功能損傷等作用，其可以通過調節足細胞自噬有關信號通路，促進應激性細胞自噬，從而達到保護腎臟的目的，但是其具有一定的不良反應，以胃腸道反應和皮疹瘙癢為主，但當藥物停止應用后，即可消失。

2.6 口服中成藥治療 糖尿病腎病治療療程較長，而中成藥是中藥劑型的改進，具有使用方便、便于攜帶的優勢，且多數患者依從性較好，因此在世界范圍內受到廣泛的認可。黃雅蘭等[23]針對壯藥復方仙草顆粒在早期糖尿病腎病治療中進行觀察，發現其中所含八仙草具有抗炎作用；三七可調節機體免疫；黃芪可降低微血管通透性，抑制腎間質纖維化；大黃可抗氧化，薏苡仁可降血脂，諸藥合用可通過改善患者的微循環障礙來降低血栓素-B2（TXB2），提高一氧化氮（NO）水平，進而改善其血液流變學；除此之外，其還可使患者CD4+百分比與CD4+/CD8+比值提高，進而提高患者的免疫功能。黃波等[24]研究選取了60例氣陰虧虛型Ⅳ期糖尿病腎病患者，以隨機數字表法將其分為兩組，各30例。對照組患者給予常規治療，試驗組患者在對照組的基礎上聯合二黃益腎膠囊治療，療程為8周，結果發現聯用二黃益腎膠囊更能顯著改善患者的臨床癥狀，延緩腎功能惡化。劉丙國等[25]將120例糖尿病腎病患者隨機分為兩組，各60例，其中對照組患者采取常規方法，即飲食控制，并以患者的病情變化為依據采取對癥治療，包括調脂、降糖等；治療組患者除采取常規治療方法外，同時聯合水海膠囊治療，3粒/次，3次/d，兩組患者均以1個月為治療期限，療程結束后進行療效比較發現，加用水海膠囊的治療組患者整體治療效果優于對照組，通過比較兩組治療期間生化指標及UAER水平發現，相比于對照組，治療組患者的空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、TG及UAER水平降低更為顯著，由此可見，水海膠囊不僅能夠使血糖和微量白蛋白水平降低，而且還可以改善患者脂質代謝、血黏度及腎功能等。在李中南等[26]研究中發現，丹蛭降糖膠囊中水蛭具有類炎性介質阻滯作用；地黃可抑制NO合酶的表達，從而減少mRNA的生成，抑制細胞中的促炎因子釋放；牡丹皮可擴張血管、降低血液黏度；太子參可抗氧化；澤瀉可抑制尿蛋白和免疫復合物的產生，諸藥合用可以顯著降低早期糖尿病腎病患者白細胞介素-18（IL-18）、胱抑素C（CysC）的表達，改善BUN、血糖和Scr水平，避免尿微量白蛋白（mAlb）的大量漏出，從而減輕糖尿病腎病患者的早期臨床癥狀。

3 中醫外治

中醫外治法泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進行治療的方法，其療效獨特、作用迅速、歷史悠久。中醫中關于糖尿病腎病的外治法主要包括針灸、貼敷、足浴、灌腸、耳穴等，對該疾病可發揮一定的療效。相關研究顯示，在糖尿病腎病治療過程中，應按照如下規律，即根據病因、經絡辨證聯合臟腑辨證、針灸聯合隨癥取穴和局部取穴[27]。而針對針灸，在臨床中常用的穴位有三陰交、腎俞、太溪和足三里；在經外奇穴中胃脘下俞較為常用；腧穴所屬經脈中，常用穴位有足陽明胃經和足太陽膀胱經、足太陰脾經，常見部位是腰背部及下肢。胡靜等[28]觀察了糖尿病腎病Ⅲ期患者在經過益腎活血泄濁方單獨和聯合陸氏針灸治療前后患者的臨床療效，其通過使用穴位處方第1組肝俞、脾俞、三焦俞、腎俞，第2組腹哀、腹結、關元、章門、足三里，治療3個療程（3次/周，9次為1個療程，療程之間間隔1周）后發現，患者尿蛋白及各項生化指標均下降明顯，且總有效率可達93.30%，表明針灸可在經期虛損時幫助經氣運行，溫陽補益，通暢經絡，加強氣血運行，達到去壅決滯之目的。王國馨等[29]觀察藥線點灸聯合糖腎寧自擬方治療脾腎氣（陽）虛兼濕熱型CKD 2～3期糖尿病腎病的臨床療效，結果發現，治療組患者臨床總有效率高于對照組，同時，其Scr、BUN、24 h尿蛋白定量（24 h pro）、與24 h尿微量白蛋白（24 UMA）、腎小球濾過率（GFR）水平均優于對照組，提示藥線點灸聯合糖腎寧自擬方可以有效改善患者的臨床癥狀和腎功能。趙鳳華等[30]報道，益氣養陰活血方聯合穴位敷貼治療糖尿病腎病能發揮多靶點、多途徑治療作用，通過將黃芪、丹參、生大黃、當歸、生附子、川芎、何首烏、沉香、甘草、花椒等按照4∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶1∶1比例混合、研磨，并加入適量蜂蜜、姜汁調勻敷于雙側腎俞部位，達到改善患者腎功能，減輕炎癥反應，提高療效的目的。陳玉等[31]應用中藥保留灌腸治療糖尿病腎病Ⅳ期患者，其灌腸藥方組成：生大黃10 g，丹參、蒲公英各15 g，煅龍骨、黃芪各30 g將其加水煎煮至200 mL，調整溫度至37 ～ 39 ℃后進行灌腸，治療8周后結果發現，中藥保留灌腸可使患者毛細血管通透性增加，從而降低毒素水平，改善患者微炎癥狀態，降低尿蛋白水平，具有一定的保護腎臟作用，且安全性好。此外，醫家亦有應用耳穴壓丸、中藥硬膏熱貼敷、中藥足浴等方法輔助治療糖尿病腎病患者，其與單純口服藥物治療相比，外治法具有簡、便、廉、驗之特點，且無明顯不良反應，優勢明顯[32]。

4 小結和展望

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥之一，病程遷延，嚴重影響患者的生活質量。近年來，中醫藥對糖尿病腎病治療的研究認識逐漸深入，且取得了一定進展，其在治療糖尿病腎病上顯示出了獨特的優勢，如療效好、成本低、不良反應少等，應用前景廣闊。但仍尚存在一些問題需要進一步研究，如辨證分型和療效判定標準尚未統一；中藥的動物與藥理實驗研究不足，分子機制的研究缺乏深度；中藥的作用成分及機制不明等。因此，雖然目前中醫藥治療糖尿病腎病的進展可觀，但仍需面對上述存在問題，還需臨床加大中醫藥科研的人力和物力的投入，規范中醫科研體系，在基礎研究的基礎上建立統一的中醫臨床診斷及療效評價體系標準，使中醫糖尿病腎病診治走向現代化，從而更好地發揮中醫藥的優勢。