PVP 術后骨水泥滲漏致嚴重椎管占位一例并文獻回顧

吳彬彬 梁珪清 周冰之

經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）目前已成熟應用于因骨質疏松性椎體壓縮性骨折而引起腰背部疼痛的老年患者，其療效可靠性、安全性在臨床獲得充分肯定，為經典治療方案[1-2]。但是也存在相應并發癥，其中臨床最為常見的并發癥之一為骨水泥滲漏，大部分存患者并無臨床癥狀，但骨水泥滲漏至椎管或椎間孔內可能造成硬膜囊、神經根受壓甚至造成脊髓損傷也會出現相應的臨床癥狀[3]。骨水泥滲漏致嚴重椎管占位并導致不良后果的病例臨床較少見。本文報道1 例PVP 術后骨水泥滲漏致嚴重椎管占位。

1 臨床資料

本病例報道符合世界衛生組織《涉及人的生物醫學研究國際倫理準則》和世界醫學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的相關規定，經浙江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會同意免除倫理審批。

患者男性，72 歲，退休工人，因“L1 椎體成形術后左大腿麻木3 個月余，加重2 周”就診浙江中醫藥大學附屬第二醫院。3 個月前，患者走路時不慎滑倒臀部著地致腰部疼痛，活動受限，呈持續性銳痛，平臥時稍緩解，不能坐位、不能站立，翻身時疼痛加劇，無他處放射，無四肢麻木，無四肢活動障礙。隨即外院行腰椎X 片及MR，影像結果提示“L1 椎體骨質疏松性壓縮骨折”（見圖1-圖4），疼痛視覺模擬評分法（visual analog scales，VAS）[4]評分為9 分，在局麻下行“L1 椎體成形術”，術后腰部疼痛無明顯緩解，VAS評分7 分，并出現左大腿前方麻木，無雙下肢放射痛，無雙下肢無力。術后影像資料提示：“骨水泥滲漏致嚴重椎管占位（T11-L2）”（見圖5-圖9）。2 周前，患者左大腿麻木加重，伴左會陰、左臀區麻木，無雙下肢放射痛，無雙下肢無力。求診我院后查體示：L1椎體及棘突旁壓痛、叩擊痛（+），左臍下1 橫指以遠腹部及左大腿前、后、外側皮膚感覺減退，左臀區、陰囊及陰莖皮膚感覺均減退。雙側直腿抬高及加強試驗陰性。雙下肢肌力5 級、肌張力正常。雙側跟腱反射、膝腱反射正常。雙側病理征未引出。術前診斷：椎管內骨水泥占位（T11-L2）伴馬尾損傷，美國脊柱損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）2000 脊髓損傷神經功能評定[5]為D 級，手術行“后入路椎管內探查＋骨水泥清除＋L1 椎體強化＋減壓融合內固定術”（見圖10-圖11）。術中探查發現骨水泥（T11-L2）與硬膜嚴重粘連，硬脊膜背側予以磨鉆打磨骨水泥至薄片狀，漂浮于硬膜囊上，硬脊膜腹側則無法分離清除（見圖12-圖13）。術后患者自覺麻木感較前明顯好轉，術后7 d 出院。隨訪6 個月，患者腰痛較前明顯緩解，左大腿、左臀區、左會陰部及陰囊麻木感完全消失。VAS 評分1 分，ASIA 2000 脊髓損傷神經功能評定為E 級。

2 討論

圖1-2 術前腰椎X 線；圖3-4 術前腰椎MR；圖5-6 術后X 線片；圖7-9 術后CT 示椎管內占位的骨水泥；圖10-11 椎管減壓融合內固定術后；圖12-13 術中探及硬膜表面的骨水泥及清除的殘塊

PVP 是一種成熟且有效的脊椎微創手術，廣泛運用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療。它運用穿刺導針經椎弓根建立通道并向其椎體內注入骨水泥從而增強傷椎的強度及穩定性，能夠有效緩解椎體壓縮骨折引起的疼痛，緩解率可達84%～97%[6]。然而，骨水泥滲漏仍是PVP 術后常見的并發癥之一，甚至可帶來災難性損傷。Lee 等[7]的Meta 分析結果顯示，PVP 術后因為骨水泥滲漏而出現相關神經損傷癥狀的僅為1.48%，而無神經損傷癥狀的骨水泥滲漏發生率高達75%。Yeom 等[8]根據CT 影像將骨水泥滲漏途徑化分為B 型、C 型及S 型3 種不同類型。崔利賓等[9]對236 例（344 節椎體）骨水泥滲漏類型進行分析，發現B 型、C 型、S 型滲漏率分別為28.5%、24.4%、34.3%，其中骨水泥形態分布、椎基底靜脈孔為B 型骨水泥滲漏的相關因素；椎體骨皮質是否連續是C 型滲漏的相關因素；而骨水泥形態分布、骨折嚴重程度、椎基底靜脈孔、傷椎是否破入椎管、裂隙征為S 型滲漏相關因素。Ding 等[10]通過多因素分析研究發現，骨水泥黏度及傷椎骨折嚴重程度分別是B 型、C 型骨水泥滲漏的獨立危險因素。三種不同類型的骨水泥滲漏影像學表現各不相同：B 型是通過椎基底靜脈滲漏到椎體后緣并緊貼其后緣，呈小片或條形狀；C 型滲漏的形態多不規則，通常透過破損的骨皮質突入椎管內；S 型滲漏多呈現細小條形，X線片較難發現，為節段性椎間靜脈滲漏[11]。本例患者為C 型骨水泥滲漏。大多數學者認為，骨水泥滲漏造成機械性壓迫以及骨水泥聚合時的熱效應是脊神經損傷的重要原因，部分學者認為，一般情況下椎管內的腦脊液可中和部分骨水泥產生的熱能從而減輕其產生的熱效應，同時正常椎管的容積也能夠起到一定的緩沖作用，因此熱效應不會造成明顯的脊髓損傷[12]。現階段的臨床研究中對于骨水泥滲漏造成椎管內機械性壓迫的相關資料較少，在僅有的研究報道中指出，椎管占位嚴重程度與脊髓神經損傷并無直接相關性，至少在30%臨界值以下的狹窄是相對安全的[13]。本病例患者骨水泥滲漏致椎管嚴重占位，在椎管內呈現“長條狀”滲漏至T11-L2 水平。理論上可能會出現嚴重的脊髓神經損傷癥狀，而該患者僅出現皮膚感覺減退。考慮原因可能為骨水泥推入時呈稀薄狀態、黏度不足，彌散過程緩慢從而降低了局部壓力，減輕了神經損傷癥狀，該損傷方式可稱為“靜態損傷”而非動態高能損傷[7]。這種靜態的低能量可能是患者癥狀較輕的原因之一。

對于骨水泥滲漏至椎管內的處理，Becker 等[14]學者認為，因骨水泥滲漏致椎管內機械壓迫并產生神經癥狀的患者應緊急行椎管減壓術和椎管內骨水泥清除術。對于手術入路及方式的選擇，應根據椎管內骨水泥滲漏的位置及術者對手術入路的熟悉程度進行選擇[15]。為最大程度避免椎管內骨水泥滲漏，作者回顧相關文獻并結合經驗總結如下：（1）術前應根據影像學資料全面了解傷椎的骨折類型及骨折線的分布特點，對術中可能引起滲漏的部位提早做出預判，指導術中操作；（2）嚴格把控手術適應證，對于嚴重骨質疏松、椎體壓縮超過2/3 的患者選擇治療方案時要慎重；對于多個椎體骨折的患者，原則上一次手術不超過三個椎體[16-18]；（3）術者需熟練掌握穿刺技術，避免反復穿刺造成的不良后果，術中需嚴格把控骨水泥推注的時機、速度和劑量。對不同傷椎注入骨水泥量也應有所調整，建議胸椎和腰椎分別不少于2 mL 和6 mL。骨水泥不同填充率形成的結果也不盡相同，傷椎強度的恢復及剛度的恢復其填充率分別需達到約16%、29%，而達到28.1%時可達到骨水泥的廣泛分布[19-20]。術者應避免盲目追求傷椎剛度，否則可能造成骨水泥滲漏等不良后果；（4）建議使用高黏度骨水泥，并在牙膏狀（拉絲期）時注入，可避免稀薄期造成的骨水泥滲漏從而有效降低滲漏率及相關并發癥[21]；（5）推注完骨水泥后勿立即拔出工作套管，建議停留5～10 min，使骨水泥進一步固化，并適當旋轉套管，盡可能防止在拔除套管時產生“拔絲效應”。若在拔出套管時出現殘留的骨水泥柱，可采用套管負壓方法，完整取出骨水泥柱[22]。

綜上所述，PVP 手術是一種治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折成熟且效果良好的治療方案。骨水泥滲漏導致嚴重椎管占位伴有明顯癥狀的病例在臨床上較為少見。本文回顧復習相關文獻進一步明晰骨水泥滲漏的解剖學基礎，在此基礎上根據不同滲漏類型盡早進行滲漏原因的危險因素分析，提高術者穿刺及手術技巧從而最大限度降低骨水泥滲漏率從而減少骨水泥滲漏所導致的相關并發癥。對于無法避免的骨水泥椎管滲漏所致嚴重后果的患者，醫師應根據實際情況采取合適的術式進行減壓處理也是治療的關鍵所在。