肺康復運動訓練治療間質性肺疾病患者的研究進展

彭秋鳳，何靜春，葉奎

天津市第四中心醫院 1 呼吸與危重癥醫學科，2 血管外科 （天津 300140）

間質性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）是指由許多已知或未知原因引起的一組彌漫性肺疾病的總稱，主要累及肺間質、細支氣管和（或）肺泡，屬于難治性呼吸系統疾病，早期表現為肺泡炎，逐漸出現肺功能進行性損傷，最終導致肺纖維化，主要臨床表現包括進行性勞力性呼吸困難、疲勞和活動耐量下降，加上治療疾病的經濟壓力及由此產生的負面情緒，從而嚴重影響患者的日常生活。目前臨床治療ILD 患者尚無特效方法，且吡非尼酮仍不能完全阻止ILD 進行性加重，并且容易出現藥物不良反應[1]。隨著現代康復醫學得到廣泛的認可和發展，完整的肺康復訓練治療ILD 穩定期患者的療效顯著，且患者居家即可完成，可降低再入院率，減輕其經濟負擔[2]。肺康復訓練包括運動訓練、排痰訓練、健康教育、營養建議、呼吸肌訓練、物理治療、社會行為和心理治療等，其中，運動訓練是肺康復訓練的基石[3]。鑒于此，本研究綜述肺康復運動訓練治療間質性肺疾病患者的研究進展。

1 肺康復運動訓練

肺康復運動訓練可改善ILD 患者的肺功能及全身健康狀況，提高患者的生命質量，延長患者的生存時間，同時可避免藥物的不良反應，對改善患者身心健康均有較好的療效[4]。

1.1 訓練形式

肺康復運動訓練形式為有氧運動訓練，可以借助器械進行，利于提高患者依從性，其中側重于上肢的訓練有八段錦、太極拳、易筋經、六字訣、五禽戲等，動作應緩和適中，可緩解呼吸肌過度緊張，增強患者肺功能；側重于下肢的訓練有平地步行、快走、功率自行車、床上踏車等，可提高肺部氣體交換能力，改善ILD 穩定期患者呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀[5]。但訓練過程中必須監測和評估患者狀況，以保證患者安全，避免出現憋氣等不適癥狀。

1.2 訓練時間

目前，肺康復運動訓練時間尚無統一標準，一般≥30 min/次，每日1次或隔日1次，但不可隔2日及以上1次，4～5次/周，堅持6個月以上可改善IPF 患者的臨床癥狀，提高患者的生命質量。

1.3 訓練強度

根據患者6分鐘步行試驗結果確定訓練強度。合適的訓練強度可在短期內改善ILD 患者的肺通氣/換氣功能，減少呼吸肌做功，緩解呼吸困難，提高運動耐力及活動能力，從而改善缺氧程度并維持肺功能[6]。但訓練強度必須循序漸進增加，以患者無不適為度。

1.4 訓練督導

肺康復運動訓練初期，患者自覺性較差，需給予正確的引導和強有力的督促進行訓練，包括訓練前協助患者做好準備工作、訓練后指導患者調整呼吸等，從而提高康復效果[7]。

2 肺康復運動訓練治療不同癥狀的ILD 患者

2.1 肺康復運動訓練治療特發性肺纖維化患者

特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）屬于慢性、進行性、彌漫性、間質纖維化性肺部炎癥性疾病，病因和發病機制均尚未完全明確，以限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙為主，臨床表現為不同程度的進行性呼吸困難、運動耐力下降，嚴重影響患者的生命質量。近年來，IPF 發病率呈逐年上升的趨勢，且患者預后差。因此，積極尋找改善IPF 患者生命質量的方法成了一項非常重要的任務。肺康復運動訓練無創傷，可提高IPF 患者運動耐量及臨床治療效果，改善預后，提高患者日常生活能力。引導IPF 患者進行正確有效的肺康復運動訓練（如太極拳、呼吸操、八段錦等）以控制和調節呼吸運動，利于增加呼吸肌運動，改善肺組織順應性、肺功能及呼吸容量，從而提高治療效率[8]。

2.2 肺康復運動訓練治療結締組織ILD 患者

結締組織ILD（connective tissue disease related interstitial lung disease，CTD-ILD）是已知原因的ILD 之一，病理表現為CTD 釋放炎性因子，導致內皮和上皮細胞損傷，由于炎癥反應及成纖維細胞增殖，引起肺組織結構破壞、纖維組織增生，造成彌漫性肺間質纖維化和蜂窩肺，臨床特征與IPF 相似，不同的是常合并多器官受累[9]，且發病率及病死率均較高，因此，提高該病的治療效率非常重要。CTD-ILD 的治療目的在于延緩或防止肺纖維化加重，目前尚無明確治療指南，認為糖皮質激素、免疫抑制劑仍然是主要治療方法，對于病情嚴重、進展迅速的CTD-ILD 患者，應用生物制劑、抗纖維化藥物有一定的治療作用，對于CTD-ILD 晚期患者，可行肺移植治療。有研究表明，應將心肺鍛煉等輔助治療措施及對合并癥或加重因素的治療方案考慮在CTD-ILD 治療計劃中[10]。目前大多肺康復治療研究局限于對肺纖維化患者肺部癥狀及功能的改善，尚無肺康復運動訓練治療CTD-ILD 患者療效的單獨研究，有待進一步研究探討。

2.3 肺康復運動訓練治療硅沉著病患者

硅沉著病是塵肺的最常見類型之一，是由于肺內長期吸入大量游離的二氧化硅粉塵所致，病情進展快、患者可逐步出現肺部結節性纖維化，從而影響正常呼吸功能，導致患者呼吸短促，多合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）刺激性咳嗽、氣促，還有可能出現大量咯血等臨床癥狀，長期慢性的大腦血氧供應不足，導致患者出現認知功能減退[11]。目前研究多關注硅沉著病的成因、肺部藥物治療，但是單純藥物治療硅沉著病患者無法有效減輕臨床癥狀。肺康復運動訓練中所涉及的運動鍛煉與器械鍛煉的有機結合，可有效改善硅沉著病患者肺功能，并起到體質改善作用，實現對呼吸道感染的有效預防[12-13]。

2.4 肺康復運動訓練治療煤工肺塵埃沉著病患者

在我國，煤礦工人因長時間吸入生產性的粉塵（煤塵、煤矽塵和矽塵）而導致的煤工肺塵埃沉著病（coal workers pneumoconiosis，CWP）的發病率一直較高，嚴重威脅著煤礦工人的生命健康，患者多出現慢性進行性肺間質纖維化，臨床表現為咳嗽、胸悶、咳痰、氣短，甚至咯血、呼吸困難，同時增加患者的心理負擔及家庭醫療支出[14]。目前國內外尚無逆轉CWP 的方法，且藥物治療CWP 存在一定的局限性。因此，如何穩定并改善CWP 患者的呼吸功能，延緩肺纖維化，防止并發癥的發生是治療CWP 的重點和難點[15]。有研究表明，有效的肺康復運動訓練治療CWP 患者可明顯改善呼吸功能，且不受限于時間和地點，安全實用[16]。

2.5 肺康復運動訓練治療新型冠狀病毒肺炎患者

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）為2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）引起的急性傳染性呼吸道感染和肺炎，以肺臟呈不同程度的實變，肺泡腔內漿液性纖維蛋白滲出并機化、透明膜形成，彌漫性肺泡損傷、肺組織灶出血壞死、肺間質纖維化為基本特征[17]。依據不同的呼吸功能、軀體功能及心理功能等情況，可以將COVID-19 患者分為輕型、普通型、重型、危重型。多數COVID-19 患者為輕型、普通型，癥狀較輕，少數COVID-19 患者可發展為邪毒閉肺、內閉外脫等重型及危重型，出現呼吸衰竭。部分COVID-19 恢復期患者出現殘留的纖維化病灶及局部機化性肺實變，肺功能下降，邪氣留戀、余熱未清，通氣功能受限，影響生命質量[18]。目前，肺間質纖維化的殘留是否會影響COVID-19 患者早期肺組織的恢復和遠期臨床預后仍然需要進一步臨床觀察研究。《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）》[19]指出，COVID-19 患者的康復治療目標為有效提高肺通氣效率及肺容量，促進呼吸道分泌物清除，減少呼吸肌做功，改善血氧飽和度及呼吸困難。因此，COVID-19 患者停用抗病毒藥物后，需要積極進行肺康復訓練[17]。肺康復運動訓練中的太極拳、八段錦等有助于增強COVID-19 患者自身抵抗力，促進呼吸功能恢復[20]。雖然關于肺功能運動訓練治療COVID-19 患者療效的文獻報道較少，但臨床實踐表明肺功能運動訓練治療COVID-19 患者可改善肺功能，具有一定的臨床應用價值。

3 展望

隨著肺康復運動訓練被不斷應用，臨床證實肺康復運動訓練在ILD 患者治療中具有積極意義。但肺康復運動訓練治療ILD 患者的認知度、關注度不足，且患者依從性差、臨床未統一規范訓練方式、訓練時間及訓練強度，同時缺乏成熟的、持續的院外肺康復運動訓練服務，此外，缺乏高質量、長時間隨訪及大樣本實驗研究明確證實肺康復運動訓練治療ILD 患者的效果。因此，需要在社會、醫療、家庭的共同努力下，大力推薦系統、正確、有效的肺康復運動訓練，以提高ILD 患者對肺康復運動訓練的認識，幫助患者樹立健康意識，從而改善患者肺功能、血氧飽和度，減少住院次數及費用，提高患者的日常自理能力。