中醫藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的研究進展

于海洋 梁 嫄 王有鵬 景偉超

1.黑龍江中醫藥大學第二臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院兒科，黑龍江哈爾濱 150001

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要癥狀的一種特殊類型的哮喘，無明顯喘促等體征，常在夜間或清晨時發作，是兒童慢性咳嗽常見的原因之一[1]。多呈陣發性，常因冷空氣、霧霾、刺激性氣味或運動等因素誘發本病使癥狀加重，多伴有個人或家族濕疹病史或過敏病史等[2]?，F代醫學認為CVA 的發病機制與哮喘相似，主要與氣道炎癥反應、氣道高反應以及氣道重塑相關。目前西醫治療CVA 主要以吸入性糖皮質激素與氨茶堿或β2腎上腺素受體激動劑等支氣管擴張劑聯合應用，療程較長且不良反應較多，停藥后易反復發作[3]。中醫藥對兒童CVA 的防治研究日趨完善，具有安全、副作用小，療效明顯等優勢[4]。筆者總結近年來中醫藥治療兒童CVA 的研究概況。

1 中醫病因病機

古代中醫里并沒有CVA 的病名記載，眾多醫家根據CVA 的臨證特征將其歸屬于 “風咳”“哮咳”“痙咳”“咳嗽”等范疇[5]。由于小兒肺常不足的生理特點，導致衛表不固，易感外邪，目前大部分中醫醫家認為本病多是由于風邪為患，侵襲肺衛，肺失宣降，而發為本病。也有部分醫家在風邪的基礎上提出寒、痰、瘀等不同觀點。

1.1 風邪襲肺

《素問》中記載“肺風之狀，多汗惡風，……時咳短氣，晝日則差，暮則甚”“傷于風者，上先受之”，明確指出風邪侵襲人體，肺臟易先受邪。晁恩祥教授認為風為百病之長，咳嗽應當從風論治，本病同樣應是風邪犯肺，氣道攣急所致，治療時應當注重祛除風邪[6]。郭錦等[7]認為CVA 發病與內外兩個因素有關，內為痰飲停留于肺，外為感受六淫之邪，風又為六淫之首，故本病的發生，風邪為首要因素。羅卉等[8]認為本病的核心病機是“風邪為患”，兼夾寒、痰、燥、瘀等發而為病。治療時不僅要在宣降肺氣的基礎上祛除風邪，還要同時兼顧兼夾病邪進行辨證論治。

1.2 寒邪致病

《諸病源候論》中記載：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經久不瘥者也。”指出久咳不愈，與寒邪相關。曾汝芝等[9]認為“寒”是CVA 誘發和加重的重要因素，并列舉了“五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳”及“形寒飲冷則傷肺”等理論依據，并提出應從“寒留三焦”理論基礎來論治本病。范藝齡等[10]同樣從“寒留三焦”論治CVA，認為寒邪首犯上焦而傷肺，后入中焦傷及脾胃，脾胃虛寒，水谷精微不足，不能滋養于肺，肺亦不足；入下焦致腎臟納氣功能受損，腎不納氣，而致肺臟宣肅降同樣受到影響。并強調寒邪是本病的致病因素，在CVA 的發展演變過程中發揮至關重要的作用。

1.3 痰氣交阻

中醫認為“怪病多從痰治”，本病亦是如此。劉明良等[11]基于小兒的生理特點認為，小兒肺常不足，易感風邪，致肺失宣降；易食積化熱，熱灼津液，煉液成痰。而致氣機不暢，久咳不愈。陳建新[12]提出CVA 的主要病機為痰氣交結，阻于氣道，氣機不暢，肝失條達，肺失宣降。治療時應行氣散結，降逆化痰。趙小鵬等[13]認為本病的發病機制在于外邪襲肺，郁結于肺，肺失宣降；加之小兒生理特點為肺脾腎三臟不足，平素正氣虧虛，易致津液代謝失調，痰飲內伏，遇外感誘因則發本病。

1.4 久咳成瘀

國醫大師王烈教授認為本病日久易入絡脈，氣血運行不暢，則在血中有瘀，治療時應適當加入活血化瘀藥物[14]。徐榮謙教授根據多年的臨床經驗及總結諸家“風盛則痙”“久病多瘀”的觀點認為“風”和“瘀”為本病主要的致病因素，其發病原因為風、痰、瘀互結[15]。林德湘等[16]認為CVA 的發作期為痰熱內伏，主要誘因為感受風邪，基本病機為風痰瘀互結。而致本病反復發作，纏綿不愈。郜曉琴[17]認為本病的病因為肺、腎、脾三臟受風邪、燥邪侵襲，伏痰內生，病邪纏綿，日久致瘀血阻滯。治療不當或未及時治療而致病情加重，久而不愈，終成氣管痙攣。

2 臨床療效研究

2.1 中藥湯劑治療

中藥湯劑治療CVA 是目前應用較為廣泛的治療手段，在臨床應用中眾多醫家應用古籍典方亦或自擬方劑，根據患兒的癥狀體征進行辨證加減、隨證治之，在臨床中常取得滿意療效。黃金碧[18]觀察小青龍湯聯合三子養親湯治療兒童CVA 的臨床效果，與孟魯司特鈉咀嚼片治療比較，結果研究發現小青龍湯聯合三子養親湯療效更優，且依從性更好，不良反應發生率也明顯低于西藥對照組。趙海岳等[19]采用中藥湯劑肅肺調脾飲對照西藥普米克都保，治療肺脾不調型CVA 患兒，結果顯示肅肺調脾飲針對兒童CVA 的治療效果與普米克都保相當，但是在改善中醫證候方面更勝一籌，且遠期療效和復發率均優于普米克都保。江春燕等[20]研究中藥治療風邪犯肺型CVA 患兒的臨床效果，給予中藥止嗽散顆粒劑口服治療，與西藥鹽酸丙卡特羅片聯合地氯雷他定干混懸劑治療相比較。觀察結果發現止嗽散顆粒劑療效優于鹽酸丙卡特羅片聯合地氯雷他定干混懸劑。宋桂華教授從陰虛肺熱論治CVA 患兒1 例，給予沙參麥冬湯合小青龍湯加減，服藥7 劑后咳嗽癥狀明顯減輕，無明顯外感癥狀。上方加減變化后繼服14 劑，電話隨訪患兒基本無咳嗽，諸癥皆安[21]。

2.2 穴位貼敷治療

中藥穴位貼敷是兒童常用的外治方法，近年來相關報道逐年增加，其治療廣泛應用，且效果顯著[22]。具有操作簡便，價格優廉，副作用小等優勢，患兒及家長更容易接受，能夠切中病機，達到治療目的。李盼盼等[23]通過meta 分析系統評價“冬病夏治”穴位貼敷治療兒童CVA 的有效性，通過研究數據庫中相關的臨床研究文獻，共納入10 篇隨機對照試驗，總計826 例患兒，統計分析顯示穴位貼敷治療CVA 具有一定優勢，且療效更為顯著。李媛[24]清熱益氣方聯合穴位貼敷治療CVA 患兒，與孟魯司特鈉片治療比較，結果顯示清熱益氣方聯合穴位貼敷治療小兒CVA 能有效改善患兒癥狀、體征及肺功能指標等實驗室指標。趙淑萍[25]在治療CVA 患兒時，研究發現穴位貼敷聯合口服宣肺平嗽湯，能夠降低血清炎癥因子白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α 水平，提高轉化生長因子-β1 水平；對免疫功能指標也有一定的影響，能夠升高T 淋巴細胞中的T4 細胞（CD4+）及CD4+/CD8+（抑制細胞比值），降低T8 細胞（CD8+），從而改善患兒癥狀。耿明霞[26]應用疏風化痰通絡湯聯合穴位貼敷治療CVA 患兒，結果發現治療后患兒的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、氣道功能指標呼氣流速（peak expiratory flow，PEF）均明顯提高，血清嗜酸性粒細胞（eosinophils，EOS）、IL-4、IL-5 水平顯著降低，說明疏風化痰通絡湯聯合穴位貼敷治療可以明顯改善患兒的肺功能、減少炎癥因子釋放、提高臨床療效。

2.3 推拿治療

于曉慧[27]通過回顧性分析研究推拿治療CVA 患兒（逆運八卦、平肝清肺、補脾、補腎、揉二馬），結果顯示研究組不僅能夠延長哮喘發作間隔時間，還可以提高最大呼吸量及降低哮喘發作頻率。并且在哮喘生命質量表中，哮喘癥狀活動受限及心理狀態等方面評分值較對照組均顯著升高。馬英[28]在觀察中醫推拿治療CVA 患兒的臨床效果時，在特殊護理治療的基礎上給予中醫推拿治療，研究結果顯示特殊護理聯合中醫推拿治療，可以很好的恢復氣道功能，改善其相應指標，其中肺功能測定指標：PEF、FEV1、FEV1/FVC；小氣道功能：最大呼氣中段流量、FEF 中的排出25%肺活量后用力呼氣量（FEF25）、排出75%肺活量后用力呼氣量（FEF75）均明顯提高；同時生活質量也明顯改善；對免疫指標也有明顯影響，人體免疫球蛋白A、人體免疫球蛋白G 水平升高，人體免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平降低。

2.4 針灸治療

針灸治療不僅可以疏通經絡，還能夠調節陰陽、祛邪扶正。臨床擅用針灸者常采用不同的針灸療法來治療CVA，其效果顯著，同時還具有操作簡便、起效迅速、副作用小等明顯優勢。張萍[29]研究發作期“風痰夾積型”的CVA 患兒時，采用了中藥聯合點刺四縫穴治療，與單純中藥治療比較效果，結果針灸輔助的治療手段在改善患兒咳嗽癥狀、中醫證候、消化道癥狀等方面都有明顯效果及優勢，且復發情況明顯降低。

2.5 中西醫結合治療

目前采用中西醫結治療CVA 的臨床試驗也較為普遍，主要包括中藥與西藥結合治療、中醫外治法與西藥聯合治療等，其療效優于單純一種治療方式，且復發率明顯降低。

中藥聯合西藥治療：許斌斌等[30]應用中藥自擬祛風止咳方結合西藥孟魯司特鈉聯合治療CVA 患兒，并對其進行了臨床研究，與單純西藥治療比較，不僅在緩解癥狀方面療效顯著，對肺功能也有了明顯改善，同時中西藥聯合治療能夠使患兒血清IgE 及IL-4等水平顯著降低。姚利鋒等[31]在治療CVA 患兒時采用口服孟魯司特鈉咀嚼片的基礎上給予定喘湯加減治療，研究結果發現，中藥定喘湯聯合西藥孟魯司特臨床效果更顯著，尤其在緩解咳嗽程度及頻率、改善炎癥因子、肺功能指標等方面具有明顯優勢。邢丹等[32]同樣研究中西醫結合治療兒童CVA，則是在鹽酸丙卡特羅片和布地奈德噴霧劑治療的基礎上給予消風止咳湯治療，研究結果發現結合中藥治療，臨床效果更為顯著。同時發現消風止咳湯劑聯合西醫常規治療能夠有效抑制炎性因子和過敏因子釋放，有助于逆轉氣道重塑，改善癥狀，緩解臨床癥狀。

中醫外治法輔助治療：陳桂花[33]通過臨床研究發現中醫特色療法聯合穴位貼敷輔助治療CVA 患兒，與氨茶堿治療及常規護理方式比較，可以明顯提高臨床效果，同時患兒治療1 年的生活質量及氣道功能情況均具有明顯優勢。周春煥等[34]的臨床研究是在口服孟魯司特鈉顆粒的基礎上給予捏脊治療，來觀察其臨床效果，研究結果發現，治療后聯合捏脊治療的患兒在咳嗽、痰量、胸悶、舌苔、伴隨癥狀的評分及總分均低于單純西藥組，同時復發率也明顯低于單純西藥治療。

3 結語

綜上所述，現代醫學治療兒童CVA 主要以吸入性糖皮質激素、支氣管擴張劑及白三烯受體拮抗劑為主，臨床中雖能緩解患兒的一些臨床證候，但尚存在一定的副作用，停藥后且易反復等問題。而中醫藥的干預在本病的治療方面拓寬了思路，增加的治療手段，為疾病的治療積累了寶貴的臨床經驗。中醫藥治療兒童CVA 能取得較好的效果，原因在于中醫的整體觀念，從整體把握疾病的病因病機，進行辨證論治，結合體質，有的放矢，治病求本。不僅緩解癥狀的發生，同時減少疾病的復發，且價格相對低廉，深受廣大患兒及家長的信賴。但目前中醫藥治療雖然取得一定成效，但有存在許多不足之處，其辨證思路與治療手段目前大多是臨床醫家的臨證經驗，尚未規范統一，若能在未來對兒童CVA 的中醫辨證論治標準化、規范化、統一治療手段，則對中醫藥發展及兒童CVA 的治療具有更大的優勢和幫助。