網格化管理背景下社區健康教育發展的困境、契機及建議

黃桂玲 史衛紅 劉 紅 溫 偉 張 晶 孟 帥 王宏偉

1.江蘇醫藥職業學院江蘇基層衛生發展與全科醫學教育研究中心，江蘇鹽城 224005；2.江蘇省鹽城市亭湖區五星街道社區衛生服務中心，江蘇鹽城 224000；3.江蘇醫藥職業學院醫學院，江蘇鹽城 224005；4.南京工業大學浦江學院，江蘇南京 211134

健康教育是國家基本公共衛生服務的重要組成 部分，是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容[1]。2019 年7 月國務院發布了《關于實施健康中國行動的意見》[2]，提出加快推動衛生工作理念、服務方式，從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，落實預防為主的方針。我國醫療服務模式逐步從被動治療轉變為主動預防。大力開展健康教育服務對節約社會醫療資源和推進健康中國戰略具有重要作用。

2009 年以來，健康教育服務作為國家基本公共衛生服務項目之一在全國社區實施推廣[3]。目前，很多社區都按照服務規范的要求有序開展了健康教育服務，但受到當前健康教育人員不足、業務水平不夠、參與主體單一及政府重視程度不夠等現實問題的影響，很多社區的工作是為了完成上級的任務而做，沒有做實做細，導致健康教育形式單一、內容缺乏針對性、居民參與度低，實施質量和效果不盡如人意[4]。為了提高健康教育服務質量，必須加快探索和改革社區健康教育服務模式，滿足人民群眾日益增長的健康需求。

1 社區健康教育網格化服務模式發展困境

國內網格化管理是在疫情爆發的緊急狀態下采取的一種應急管理方式。2003 年，上海市為抗擊疫情，將網格化管理應用于城市管理，由此提出了“網格化管理”的概念，之后逐漸應用于常態下的社區管理之中[5]。網格化管理，是將社區按照一定的行政區域和人口比例劃分為若干單元網格，由街道、居委會以網格為單位進行行政管理和公共服務[6]。2013 年，在十八屆三中全會的大力倡導下，網格化管理在全國城鄉普及推廣，成為基層治理的一種廣泛應用的創新型管理模式[7]。

近年來，在網格化管理發展的背景下，探索社區衛生服務與網格化管理融合模式成為研究熱點[8]。健康教育是基本公共衛生服務中的重要內容，其開展情況直接關系到國家基本公共衛生服務目標實現程度[9]。盡管健康教育與網格化管理存在諸多差異，但在服務范圍、對象、內容和方式上存在一定的交集，為二者融合提供了便利條件。在服務范圍上，網格化管理和健康教育服務的范圍一般是街道辦事處所轄15 min 的生活圈；在服務對象上，均是對社區內常住居民、流動人口和特殊人群提供服務；在服務內容上，健康教育也屬于網格化管理的工作內容之一；在服務方式上，都非常適合通過互聯網開展線上服務[10]。應充分利用網格化管理模式和資源探索健康教育服務發展模式。

有研究表明，將網格化管理應用于社區健康教育，有助于完善社區健康教育工作網絡，充實健康教育工作隊伍，節約人力和資源，提高醫務人員的技術水平，密切社區衛生工作人員與街道、居委會及社區居民的聯系，調動居民參與的積極性，把社區健康教育工作落到實處[11]。

但網格化管理在社區健康教育服務中的實踐剛剛起步，工作模式尚不成熟，標準尚未建立。目前多采取自建衛生網格的方式，在局部地區進行小范圍試點，沒有依托既有網格進行大范圍探索，也就不能達到人力、資源的整合，也很難建立能夠全國推廣的統一的衛生網格標準[12]。制約二者有效融合的因素有以下幾個方面。

1.1 政府支持力度不夠

社區健康教育服務需要政府與街道辦事處等部門提供人力、物力、資金以及政策等多個方面的支持與保障，還需要協調各部門做好宣傳、組織、后勤等服務。但目前健康教育相關工作不作為政府績效考核的指標，導致社區對健康教育重視不夠，在財政支持、人員配置、物資保障、政策制度等方面的支持力度不足，社區健康教育得不到有效保障，在社區網格化管理工作中幾乎沒有開展這項工作。

1.2 多元主體協作不足

目前社區管理仍以政府為主導，缺乏多元主體協作，其原因主要有以下幾點：首先，行政管理體制不同。健康教育的開展離不開政府部門的配合。目前網格化管理是政府管理社區的主要手段，借用網格化管理模式開展健康教育具有一定優勢，但社區網格化管理歸屬政府行政部門、街道和居委會，主要負責社區各項公共事務；而健康教育服務是基本公共衛生服務的內容之一，主要歸屬于衛生部門管轄。兩者在行政管理體制和主要職能上存在差異，制約了雙方融合。其次，社會力量參與較少。健康教育需廣泛動員社會力量參與進來，包括政府部門、非政府組織、社會團體和居民個人等。但目前社區管理主要采取政府主導、自上而下的管理方式，社會組織和個人的參與積極性不高，影響了健康教育的實施效果。再次，多元主體協作機制尚未建立。目前國家沒有出臺相關制度，衛生部門也缺乏對政府各部門、社會組織的協調權限，導致在工作中各部門之間難以做到無縫對接，事務界限不清，責任主體不明，容易出現互相推諉的局面，不利于推進健康教育工作。

1.3 網格化管理發展不均衡

網格化管理雖然是社區普遍采用的管理方式，但是我國的社區形態各異，網格劃分標準和管理方式存在不同，各地網格發展不均，管理效能差異化明顯[13]。另外，各地對網格內居民信息的掌握和納入管理的情況存在差異。由于人口流動、人戶分離和居民隱私等因素，有些地方信息重復、缺失和不實的情況較嚴重，導致管理的時候出現誤差。要進一步完善網格，增加網格的覆蓋性和信息的真實性、完整性，才能更好地借助網格開展健康教育服務。

1.4 網格服務功能比較局限

網格化管理主要負責上傳下達，落實上級各部門的工作，其本質是政府的一種管理手段，行政化、科層化嚴重。隨著我國社會轉型和人民群眾對健康服務的需求增加，社區承載了更多的公共衛生服務職能，網格化管理應由管理向服務轉變。但政府部門職能轉變不夠理想，工作人員缺乏服務的積極性和主動性，甚至仍然存在官僚作風，致使網格化管理仍然注重管理，而忽視了其服務的功能[13]。健康教育在其本質上屬于一種服務，與當前重管理的理念相悖，在社區網格化管理中未受到應有的重視。

1.5 線下管理和服務存在弊端

以往網格化管理和健康教育多以線下方式進行，受到人力、物力、財力和時空等多種因素的制約。在人力上，基層工作人員事務繁忙，需要完成上級部門布置的任務，又要兼顧網格的管理和服務，無法做好、做細網格內巡察處置和健康宣教，導致工作流于形式，不能發揮出網格化管理和健康教育的應然效果。在時空上，社區管理服務往往在工作時間開展，活動地點局限，輻射范圍小，婦女、兒童、中青年等人群受時空的限制參與較少，而老年人的理解能力不強，影響了服務覆蓋范圍和效果。在物資上，線下網格化管理和健康教育需要大量的物資保障，但政府財政緊張，難以提供充足的支持。所以，單純線下服務模式已經不能滿足疫情常態化管理的需要，也無法跟上人民群眾日益增長的需求，應利用互聯網和新媒體的優勢，加快線上-線下相結合的服務模式探索。

2 網格化管理的加強與轉變為健康教育發展帶來契機

網格化管理的應用成為疫情防控時期應急管理的主要方式，在抗擊疫情中取得了很多成功經驗。疫情防控期間，村（居）委會、社區醫院和派出所等各部門以網格為單位，分片包干，進行社區走訪、摸排登記、健康監測、宣傳教育等工作，在疫情防控中發揮重要作用[14]。通過疫情防控的檢驗和催化，社區網格化管理和基層治理機制不斷完善，治理效能不斷增強[15]。可見，網格化管理是一個因時而動的、不斷吸收新元素的動態開放系統[16]。在抗擊疫情的過程中，政府出臺多項政策，推動網格化管理形式不斷轉變，在全國范圍內進一步推廣普及，為健康教育的開展創造了良好的條件。

2.1 政府出臺政策支持。

2020 年1 月，國家衛生健康委員會提出：加強健康教育，使群眾充分了解健康知識，掌握防護要點，養成良好的習慣[17]。十四五規劃進一步強調，加強健康教育和健康知識普及，促進全民養成健康生活方式；深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛生防護網，為人民提供全方位全生命期健康服務。同時，十四五規劃中也明確了要構建網格化管理、精細化服務、信息化支撐、開放共享的基層管理服務平臺[18]，從政策規劃上保障健康教育和網格化管理的開展。

2.2 網格化管理由政府主導向多元主體協作的形式轉變

社區是基層防疫的重要地帶，守好社區大門就相當于守好了防疫的第一道關口[19]。疫情期間，國家衛生健康委員會為加強社區防控工作特別強調，社區醫院要配合街道，指導街道做好疫情的發現、防控和應急處置工作。除了社區工作人員和醫務人員外，還發動政府和事業單位工作人員、公安民警、交通部門、通信部門、社區組織、志愿者等各方力量加入到網格化管理和疫情防控工作中，全體人民眾志成城，共同筑牢疫情防控的第一道關卡，大大提高了抗疫效果，體現了多元主體協作的精神。

2.3 網格化管理向深度和廣度延伸

疫情防控期間，工作人員入戶登記排查，掌握居民的真實信息，完善了網格數據信息。由于疫情常態化防控的需要，某些地方開展了補網行動，其本質也是為了進一步完善網格，增強網格的覆蓋性，為健康教育的開展提供了良好平臺。除網格長外，還設立了樓棟長、單元長等管理人員，由社區居民自愿參與，這樣不僅擴大了網格化管理的深度和廣度，也極大地調動了居民參與的積極性，為健康教育活動提供了良好的群眾基礎。

2.4 網格化管理從“重管理”向“重服務”的方向轉變

疫情防控前，網格化管理主要是上傳下達，落實上級各部門的工作，“重管理”而“輕服務”。疫情防控期間，社區網格化管理變“被動處理”為“主動發現、主動服務”，基層工作人員轉變服務理念，依托網格單元為居民提供公共服務。社區網格員不僅要做好疫情排查，還要為網格內居民提供生活上的服務、健康知識宣教等。健康教育服務逐步嵌入社區網格化管理之中，成為網格化管理的一項重要工作內容。

2.5 網格化管理從線下走向線上

隨著互聯網的發展及智能手機應用的普及，人們獲取信息及溝通的方式發生了改變。疫情防控期間，為了提高管理效率，網格化管理從單純的線下轉向線上，部分地區依托微信平臺建立線上網格微信群，將網格內的居民納入群中，進行線上、線下相結合的管理和服務。借助互聯網高效、便捷的優勢，實現對社區網格內居民信息的快速收集和即時響應，打破了居民與社區之間溝通的障礙，密切黨群聯系，提高居民滿意度，也為今后依托線上網格推廣健康教育提供可能[20]。

3 社區健康教育網格化服務模式發展建議

3.1 加大政府部門支持力度

3.1.1 出臺長期政策，建立長效機制 健康教育是實施健康中國建設的重要舉措，政府部門應提高對健康教育重要性和意義的認識，盡快出臺長期政策，建立長效機制，把健康教育納入政府的網格管理之中，鞏固抗疫成果，做好疫情后常態化管理，在政策上保障社區健康教育網格化管理模式的長期實施和可持續發展。

3.1.2 建立績效考核制度 績效考核有助于提高基層工作人員的積極性，保障網格內工作順利開展。政府應盡快建立績效考核評價制度和機制，將健康教育作為社區績效考核的重要參考，明確工作職責，增強責任意識，加強業務培訓，規范工作人員行為，在制度上保障社區健康教育的推廣實施。

3.1.3 調整資源配置 政府相關部門應該增加資金投入，添設必要的設備設施，改善社區醫療服務人員的薪資待遇，保障經費充足，同時，利用好網格化管理優勢，在現有資源、人力緊張的情況下進行資源整合，調整人員配置，節約人力和資源，提高工作效率，在資源、人力上保障健康教育的可持續發展。

3.2 加快社會治理體系建設

3.2.1 建立多元主體協作的治理機制 政府應出臺激勵政策，加強社會組織培育，授權和調動社會資本與社會資源，發揮政府、社會組織、社區工作者、志愿者等各方的優勢和主動性，實現共建、共治、共享。同時，政府可向社會組織、企業等第三方專業服務機構購買公共服務，支持社會組織承接部分政府職能，促進服務的專業化和供給主體的多元化，進一步提高公共服務的質量和效率[21]。另外，增加政府和民間立項，以項目的形式開展實踐探索，對影響社區健康的重大問題進行科研攻關[22]。采用社區參與式研究，制定系統的干預方案，發揮行業專家、高校學者的專業優勢，讓他們也參與到社區的健康促進項目之中[23]。

3.2.2 形成居民參與的良好社區氛圍 網格化管理具有動態化、即時性的特征，促使社區居民、居委會和基層政府之間的關系走向“數字化”“網絡化”和“虛擬化”，便于社區居民與社區居委會及居民之間的互動交流，激發社區居民參與社區事務的積極性。居民的積極性和融洽的社區氛圍有利于健康教育活動的開展[24]。應充分發揮網格化管理在社區治理中的優勢，調動居民參與社區治理和健康教育活動的積極性，促進社區民主自治，提升居民的健康素養。

3.2.3 打造服務型政府 服務型政府是指遵循社會公正和民主、按照公共參與和共同治理的法定機制和程序建立起來的、為公民提供滿意服務并承擔相應責任的政府。網格化管理作為基層治理的主要手段，在社區服務過程中逐步形成以“協同服務”為特征的社區服務新模式[24]。但一直以來健康服務相對不足，無法滿足群眾需求，應進一步嵌入健康服務功能，讓更多的醫療衛生工作者、醫學院校師生、社區組織、志愿者等參與到社區治理之中，加強多元主體協作，提供專業化、個性化服務。

3.3 推進社區衛生服務與互聯網的深度融合

3.3.1 利用互聯網豐富人們獲取健康信息的途徑和方式 健康教育的核心是促使人們改變不健康的行為生活方式。網絡技術不僅幫助人們共享健康知識和發展，也催生出新的思維和行為模式，改變人們獲取信息的途徑和方式。借助互聯網的廣泛、高效、動態、實時的特征，促進人們隨時獲取健康信息和參與健康管理，在改變行為習慣、預防和控制疾病、提升居民健康素養等方面起到重要的輔助與支撐作用[20]。

3.3.2 利用互聯網提升與拓展公共衛生服務的能力與范圍 借助互聯網和網格技術，拓展與延伸服務覆蓋范圍，促進醫療資源結構調整和有效配置，更多地向基層下沉，提升基層服務能力，有效緩解基層醫療資源不足的問題[25]。互聯網突破時空限制，可通過手機APP、公眾號、微信群等平臺隨時隨地開展網絡健康講座、在線培訓、在線咨詢、遠程會診等等，提高社區衛生服務的可及性、便捷性和針對性，滿足居民多樣化、個性化的健康需求，提高居民的滿意度。

3.3.3 利用互聯網促進線上-線下協同服務 疫情催生了線上網格的出現，社區以微信群的形式開展網格化管理和服務。健康教育搭載線上-線下網格，利用互聯網、新媒體和網格化管理的優勢開展線上-線下健康教育服務，可節約大量人力、物力、財力，解決當前健康教育人員不足、資金緊缺、居民參與度低等難題，提高服務質量和效率。

綜上所述，社會發展和人民需求的增加暴露出基層治理和公共衛生服務體系存在著諸多問題。疫情催化了網格化管理和健康教育的發展，為二者融合帶來了契機。隨著網格化管理的逐漸完善和服務功能的不斷強化，依托網格化管理開展健康教育服務成為可能。為了鞏固抗疫期間取得的成績，發揮社區網格化管理在健康教育中的協同作用，應抓住發展契機，盡快開展實踐試點研究，探索健康教育網格化服務模式的可行路徑，促進社區健康教育網格化服務模式的可持續發展和全面推進。