基于絡病學說探討調氣補虛祛瘀三法對黃褐斑的治療意義

秦天歌 翟 燁 趙麗麗 張 霞 龍永香 李建紅

北京中醫藥大學東直門醫院皮膚科，北京 100700

黃褐斑是一種慢性獲得性面部色素增加性皮膚病。該病發病機制繁雜不明，現研究證明主要涉及遺傳易感性、日光照射、性激素水平等多方面[1]，目前臨床缺少效果顯著且安全穩定的治療方法。絡病理論指導臨床治療冠心病、心律失常、肺纖維化等多種內科慢性疾病收效甚佳，對皮膚慢性病的相關探討卻較少。從中醫發病機制及臨床治法分析，部分皮膚慢性疾病的病因病機與絡病理論具有高度相關性。本文基于絡病理論，探析絡病學說與黃褐斑中醫病因病機、西醫發病機制的相關性，并探討調氣、補虛、祛瘀三法對黃褐斑的治療意義，以期為臨床治療提供思路。

1 絡病理論以瘀為主

絡病理論作為中醫理論體系中獨特而重要的組成部分，早在《靈樞·脈度》中就有記載：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”指出經脈作為經絡系統主干在內運行氣血津液，絡脈作為其分支橫向溝通內外，運行氣血津液，貫通經脈。漢代張仲景于《傷寒雜病論》首次提出“營衛不通，血凝不流”“血脈相傳、壅塞不通”，并首創蟲類藥通絡之法及通絡方藥治療絡病，為脈絡學說臨床證治奠定基礎。清代葉天士于《臨證指南醫案》提出“久病入絡”“久痛入絡”等觀點，擴展絡病辨治方法，形成較為成熟的絡病理論體系。現代醫學研究學者結合現代中醫理論進一步豐富絡病理論體系，將其應用于臨床治療。吳以嶺院士開展“絡病證治”的系統性研究，首次提出“三維一體理論”“氣絡－神經－內分泌－免疫”“血絡－微循環”，明確闡述絡脈的生理功能、發病機制、病機特點、辨證要點及臨床表現，確立“絡以通為用”的治療原則，將通絡藥物重新分類，以絡病學說指導現代臨床醫學治療[2-3]。

絡脈作為經脈分支，逐層分布，相互聯系，形成“三維立體網絡系統”[4]，起到維持人體生命活動及環境穩定的重要功能。結合絡脈生理結構及氣血循行特點，葉天士曾提出“初病在經，久病入絡”“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也……”“絡乃聚血之處，久病必瘀閉”，若致病因素客于其內，由于其易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點，易因絡脈阻滯發為絡病，且多與“瘀”相關。可表現為絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急等不同病理階段[5-6]。

2 黃褐斑中醫病因病機

黃褐斑以兩顴或頰部對稱分布的黃褐色、灰褐色或黑褐色斑片為主要臨床表現，屬于中醫“黧黑斑”范疇，根據其發病特點又稱為“蝴蝶斑”“肝斑”“面塵”等。古代醫家對黃褐斑病因病機的認識主要與臟腑和經絡相關。現代中醫經過進一步繼承與發展，認為“黧黑斑”是全身性疾病的局部反應，提出臟腑功能失調是產生黃褐斑之本，血瘀為其標，且主要與肝、脾、腎三臟相關。若情志失調、氣血失調或女子沖任功能失調，氣血不能上榮于面，也可產生色斑。

2.1 肝氣不暢、氣絡失和為先

《外科正宗》認為女子黧黑斑為“疑事不決者常有之”。《醫宗金鑒》中云：“黧黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成。”《外科證治全書》闡述此病多因“憂思抑郁，血弱不化”。均指出黧黑斑的發病與情志失調相關，根據中醫理論學說，肝主情志，因此肝臟功能正常、氣機調暢方能情志正常。若肝氣不舒，疏泄失司，氣機阻滯，血行不暢，則可致面部失榮；或肝氣郁結，郁久化熱，血熱不能華面，故出現黃褐斑。結合此病好發人群為育齡期女性，其發病與女性以血為本、以肝為先天的生理特點密不可分，肝氣郁滯則易導致血瘀，進而上犯于面，則可見聚而成斑，故肝臟氣血調暢對黃褐斑具有重要影響。絡者，氣血所處之處也，肝絡布散于肝之內外，溝通氣血津液輸布。肝氣不暢則肝絡不通，肝絡失和，其周氣血輸布失調，則氣血停滯，瘀阻不通，由于肝絡分布延及顏面部，故可見面生色斑。結合葉天士“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司”之論，故本病以肝氣不暢、氣絡失和為先，治療上當以調氣為首，兼以治血，調氣可以理氣、益氣、行氣為治法，兼以養血、活血以調血[7-8]。

2.2 臟腑絡脈空虛為本

《諸病源候論》提到：“面黑者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑。”《太平圣惠方》認為“面色黧黑……是腎虛之候也”。《外科正宗》則指出“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成班黑色枯不澤”。分別指出肝、脾、腎三臟虧虛與黃褐斑發病高度相關。若飲食不節，損傷脾胃，運化失司，水谷精微難以化生，則致氣血虧虛，血不盈絡則皮膚失養；若肝陰失養，難司疏泄，則血液枯澀，脈絡不暢，難以上榮頭面，面失濡養而成斑；若腎精虧虛，或腎不藏精，則肝腎虧虛，陰虛火旺，灼傷精血，外致肌膚失養而生斑。脾主運化，肝主藏血，腎主藏精，精氣血同源，三臟缺一不可。因此古籍中多用腎氣丸、六味地黃丸、人參養榮湯和加味歸脾丸等治療黃褐斑。結合現代人體質、作息及環境的變化，黃褐斑的中后期常多證兼并，故應重視肝、脾、腎三臟脈絡空虛的辨證論治，多藥合用，靈活調補肝、脾、腎臟三臟氣血方為治療根本，不可一味單用調肝理氣之法，應根據具體情況辨證論治，使得肝疏泄正常，脾氣健運，腎氣充沛，三臟協調統一，臟腑絡脈氣血津液方可有序灌輸，溝通內外，濡養肌膚[9-10]。

2.3 瘀阻絡脈為標

有斑必有瘀，無瘀不成斑。《普濟方》提到“面上黯，則由凝血在臟”。《證治匯補》認為“新血不生，氣澀血枯，變為干血癆癥，肌膚甲錯，面目黧黑”。均指出瘀與黃褐斑的發生、發展密切相關。肝失條達，氣機郁結；脾氣虛弱，阻滯經絡；腎精耗傷，或陰損及陽，陰陽失調，均可導致氣血瘀滯停于絡脈，由于絡脈在面部分布密集，絡脈瘀阻則肌膚失養，可見面生色斑，故黃褐斑常以瘀阻絡脈為標。由于社會環境、生活規律及飲食結構的改變，現代人體質常常以多瘀、多濕、多痰為主要特點。黃褐斑作為一種慢性疾病，常病程日久，又因“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”，日久可出現痰、濕、瘀相互搏結，久可入血入絡，痹阻血絡，久郁成熱化火，故治療不宜只重視臟腑脈絡空虛之本，忽視瘀阻脈絡之標，宜標本兼治、通補結合，靈活辨證標瘀所在，結合癥狀佐以化瘀、祛痰、化濕、通絡之法，化濕祛痰，通絡化瘀，推陳致新，方能消瘀去斑[11]。

3 黃褐斑西醫病理機制

現階段研究認為黃褐斑發病機制不只與黑素細胞紊亂相關，同時具有皮膚光老化的特征，如真皮肥大細胞增多、基底膜改變和血管化增加等[12]。近年研究表明[13]，黃褐斑的發病與多種因素相關，主要為紫外線、遺傳因素、性激素水平異常等，皮膚屏障損傷、血管因子和炎癥因子等在黃褐斑發病過程中起到不同程度的影響作用。

3.1 血管因子炎癥反應（絡熱）

既往研究表明[14]，黃褐斑皮損中多種炎癥因子表達上調，證明炎癥因素參與黃褐斑發病過程。黃褐斑皮損區病理切片與健康皮膚切片比較，可見部分真皮毛細血管擴張，血管周圍可見以淋巴細胞為主、伴少量中性粒細胞的炎癥細胞浸潤，同時可見彈性纖維嗜堿性變[15]。遺傳和免疫組織化學分析顯示慢性紫外線照射可激活先天免疫反應并觸發炎癥反應，部分促炎癥介質也進一步激活黑色素生成，同時兩者可協同作用于皮損區，使其持續處于炎癥微環境狀態。研究表明，慢性炎癥反應、毛細血管擴張與黃褐斑的發病或加重相關，同時可為黃褐斑慢性、反復性的特點提供解釋[16]。炎癥反應與中醫理論中“熱邪”高度相關，目前研究結果表明，清熱解毒中藥可通過上調信號調控因子，誘導負性白細胞介素1 受體相關激酶表達，抑制Toll 受體信號，減少炎癥效應分子產生，以減輕炎癥反應[17]。因此應用清熱解毒類中藥對于改善黃褐斑炎癥狀態，減短病程，降低其復發率具有重要治療意義。

3.2 血液循環障礙（絡瘀）

研究發現，部分影響血管生成的細胞因子參與黃褐斑發病過程，如血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、干細胞因子（stem cell factor，SCF）和誘導型一氧化氮合酶等[18]。免疫組織化學顯示，黃褐斑皮損中VEGF 和SCF 染色增加，與黃褐斑皮損的角質形成細胞中VEGF 表達增加相關[19]，同時皮損區中黑素細胞VEGF 受體增加可促進黑色素合成及血管生成，血管內皮細胞釋放的內皮素-1可激活黑素細胞表面受體激活色素沉著[20]。因此結合抗雌激素和VEGF 抑制劑的局部藥物或許將成為一種新型黃褐斑治療干預方法[21]。現代醫學生理學研究表明，絡脈氣滯血瘀的病理變化主要與血管生物活性受損相關，即局部血流微循環障礙，其中包括內皮細胞功能障礙、血管活性物質調控異常及血管平滑肌細胞凋亡損傷等方面[22]。黃褐斑皮損微循環障礙主要與血液黏稠度增高、血流減慢及血管化相關，可造成末端組織血氧供應不足，導致代謝功能失調，與中醫理論“瘀”具有高度相關性。活血化瘀類中藥具有影響血液流變性、改變血流剪切應力、誘導內皮組細胞遷移等作用，可通過改善血流量、血管形態、血管通透性和循環阻力等，調節局部微循環障礙。因此運用活血化瘀類藥物可針對性地起到活血祛瘀消斑的治療作用[23-26]。

3.3 氧化應激反應（絡毒）

氧化應激損傷與黃褐斑發病機制的相關性已被多方驗證，氧化應激是一種氧化與抗氧化作用關系失衡的狀態，氧化損傷累積造成分子、細胞和組織水平發生不同程度的改變。在黃褐斑皮損中主要表現為血清中丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮升高，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）及谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）等活性提高，蛋白質羰基水平降低，表明在黃褐斑患者體內環境中氧化劑與抗氧化劑之間的平衡被破壞，氧化應激反應增加[27-28]。由于氧自由基（oxygen free radical，OFR）可引起組織脂質過氧化反應并產生MDA，因此組織MDA 水平可間接性反映氧自由基代謝狀況及組織氧化應激損傷程度。氧化應激作為體內自由基的一種負面作用，其反應所引起的產物堆積，與中醫理論之“絡毒”高度一致[29]。研究表明，清熱解毒類、活血化瘀類、益氣扶正類中藥可通過提高血清中SOD、GSH-Px 水平，降低MDA 水平以改善氧化應激反應，清除并抑制具有細胞毒性的OFR、激活抗氧化劑的產生，有效改善氧化應激反應及其產物堆積情況，對氧化應激反應起到抑制作用[30]。治療中根據治法靈活選擇清熱、補虛、化瘀類中藥，不僅有助于改善相關炎癥反應，也可有效改善其氧化失衡及病理產物堆積，改善機體微環境氧化應激狀態。

4 小結

筆者從絡病理論出發，對絡病理論與黃褐斑中醫病因病機及現代醫學病理機制相關性進行了探析。以絡病理論為指導，將黃褐斑的中醫發病機制概括為肝氣不暢、氣絡失和為先，臟腑絡脈空虛為本，瘀阻絡脈為標。同時結合西醫病理機制與絡病理論的相關性，將其歸納為血管因子炎癥反應（絡熱）、血液循環障礙（絡瘀）、氧化應激反應（絡毒）。在日后臨床診療工作中，可以絡病理論為理論指導辨證分析，以調氣、補虛、祛三法為綱，結合西醫病理、藥理機制，靈活遣方用藥，內外相須為用，以達到更好的臨床治療效果。