基于BSC-RBRVS 的公立醫院績效管理研究

高 櫻，樊清華，馮志鵬

（1.山西工程科技職業大學，山西 晉中 030031；2.山西醫科大學，太原 030000；3.太原市中心醫院，太原 030000）

0 引言

公立醫院肩負著人民群眾基本醫療保障重大責任，在當前新醫改政策要求下，公立醫院高質量發展的出路是從粗放式管理到精細化管理，推進現代醫院管理制度建設。國家出臺的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》和《關于加強三級公立醫院績效考核工作意見》等加快推進公立醫院綜合改革和發展的指導文件均提出醫院要在績效考核評價方面革新，體現公平的同時進行長效激勵，不僅要滿足社會醫護服務需求，更要履行公益性社會職能，建設健康中國，促進公立醫院高質量發展。不科學的績效考核制度，弱化了醫務人員的積極性和員工凝聚力，影響醫院醫療服務水平和患者滿意度的提升，從而制約了公立醫院的高質量發展。只有通過精細管理，注重發展公立醫院的質量效益；績效管理覆蓋全方位，關注醫務人員的積極性，強調收入分配的公平性和合理性，匹配科學的績效考核制度；引導醫院規范服務行為，有效改進醫務人員工作方法，同步提高醫院生產力和改善組織績效；實現醫療服務高質量和高效率，才能發揮公立醫院社會和經濟方面的效益和價值。

1 公立醫院績效管理理論

績效管理是對績效的管理，需要不斷識別、衡量和發展員工和團隊的績效，以實現組織的戰略目標。這是Herman Aguinis 在《績效管理》第三版中的定義。績效管理是通過恰當的獎懲機制，使員工取得優異成效，并與管理者實現共同組織目標的過程，涵蓋績效的計劃、實施、評價與反饋的閉環管理。

平衡計分卡（BSC）是一種新型績效管理工具，Robert Kaplan 與David Norton 將組織的戰略落實為財務、客戶、內部運營、學習與成長方面的衡量指標和目標值。Hsiao 提出針對醫師個人以資源消耗為基礎的相對價值體系（RBRVS）進行績效評價。通過醫療服務中資源投入的大小和程度，測算醫生勞務費用。RBRVS=醫生的工作量（所需時間、技術難度和腦力消耗總量）+醫生執業成本+醫生醫療事故責任。

公立醫院利用RBRVS 與BSC 進行績效管理，能充分考慮醫院不同維度、不同崗位、不同醫療服務項目、不同風險難度（利用診斷相關組DRG 確定疾病復雜程度）、不同醫療資源消耗，從效率、質量和成本方面考核，符合新醫改政策對公立醫院績效考核制度的公平性、合理性要求。在薪酬分配的過程中避免“一視同仁”，保證風險與收益正相關，激發醫務人員良性競爭，推動公立醫院高質量發展。

2 公立醫院績效管理現狀

Wind 統計數據顯示，2010—2020 年公立醫院醫師日均擔負住院床日、醫師日均擔負診療人數、公立醫院診療人次、公立醫院醫師日均擔負診療人次如圖1 所示。數據變化說明了我國公立醫院醫療服務質量與效率依然有提升空間。績效管理水平的高低直接影響醫療服務質量與效率，通過文獻收集和調研，發現公立醫院績效管理方面存在以下不足。

圖1 公立醫院醫療服務質量與效率

2.1 在績效計劃方面存在不足

考核指標脫離醫院的戰略目標，定性指標缺乏一定嚴謹性。公立醫院大多參照國家行政事業單位的考核要求，根據醫院財務報表和當地衛生經濟系統報表的經濟指標、各科室的成本核算以及完成預算的情況，分兩個考核層次（各科室和科室個人）進行考核。將可分配的醫院結余部分依據比例發放給員工崗位績效和效益績效，即績效分配金額=（收入-支出）×分配系數。現行績效考核指標偏重經濟性，重視增加收入就能增加提成的近期利益，忽視公立醫院的公益性價值和使命，脫離了醫院發展目標和落實新醫改政策的長期戰略目標。另外，考核科室個人時，公立醫院往往主觀定性評價醫務人員的“德、能、勤、績、廉”方面，缺乏可量化的與工作數量和質量相關的具體評價指標，起不到對科室個人激勵的效果和職業引導作用，失去了考核的意義，降低了考核結果的可信度。

不同崗位和醫療服務項目之間缺乏差異性，激勵機制不健全。公立醫院的效益績效獎多以人均的形式進行計算和發放，忽視了不同崗位和醫療服務項目之間的差異性。醫院的工作數量、工作質量、醫療風險系數、技術難度系數和資源消耗等諸多方面會因為崗位和醫療服務項目的不同而差異較大。一些公立醫院沒有針對差異性設置考核指標和權重，降低了醫務人員的積極性和主動性，出現各科室醫務人員有可能選擇醫療風險系數較低，資源消耗較少的崗位和醫療項目，從而降低了醫院各科室的醫療服務能力，違背了公立醫院的戰略發展目標，阻礙了醫院高質量發展。

2.2 在績效實施方面存在不足

缺乏對醫院員工的績效培訓。醫院管理者對員工績效管理方面的培訓重視不足，沒有建立學習型組織，一方面造成醫院管理者和員工對公立醫院戰略目標的信息不對稱，缺乏自上而下和自下而上的溝通協調；另一方面不利于醫院管理者對員工的績效改進和提高，導致員工不會完全支持醫院的績效評價工作。公立醫院績效管理的實施離不開醫院全體員工的參與和支持。

缺乏對員工績效過程的記錄。沒有記錄就沒有評價的依據，醫院管理者對各崗位和醫療服務項目缺乏績效過程評價的記錄，導致績效指標結果缺乏可靠度，影響績效管理發揮作用。

2.3 在績效評價方面存在不足

評價內容不全面。績效管理的核心是績效評價，醫院績效管理水平的高低決定了績效評價是否有效。在我國醫患關系比較緊張的環境下，公立醫院目前在績效評價的內容上仍看重業績評價，對工作態度和服務質量的評價形式重于實質。除過度注重業績評價外，還欠缺態度評價。即使有關于工作態度和服務質量的評價，也是流于形式，并沒有真正納入績效考核結果中。對員工的工作態度進行評價，有助于改善醫患關系，提高工作效率和效果，提升醫務人員的工作業績。

評價主體缺乏上下結合。我國醫療機構尚未建立外部評價機制，公立醫院目前的績效評價主要是由醫院管理者和上級衛生健康委員會等部門組織開展，缺乏同級互評和患者評價，影響了醫院員工的滿意度。

評價方法單一。公立醫院通常使用排序評分的方法進行績效評價，沒有針對不同的崗位和醫療服務項目運用不同的評價方法。

2.4 在績效反饋方面存在不足

績效反饋不及時。很多醫院在實施績效評價之后，績效考核結果成了員工發放獎金的標準。醫院很少及時反饋員工績效考核的結果，或者僅告知員工考核結果，缺乏詳細的反饋意見，沒有形成績效管理的閉環，無法激發醫院員工的工作熱情，也對員工工作業績和工作態度缺乏激勵作用，不利于實現公立醫院的戰略目標和高質量發展。

3 基于BSC-RBRVS 優化公立醫院的績效管理

3.1 BSC-RBRVS績效管理的原則

公益性原則。鑒于公立醫院績效計劃中側重經濟效益指標考核的問題，BSC-RBRVS 績效管理首先應該堅持醫院的公益性，契合醫院的高質量發展戰略，其次才是醫院的經濟效益。采用RBRVS 基于資源要素消耗和工作量考核，較收支結余的分配更符合醫院的公益性和高質量發展戰略目標。

可量化原則。鑒于公立醫院績效計劃中定性指標缺乏嚴謹性的問題，BSC-RBRVS 績效管理要在符合國家政策和新醫改制度基礎上，制定契合醫院發展戰略的可量化、客觀公正的評價指標。

上下結合原則。鑒于公立醫院管理者和員工在績效評價實施過程中溝通不暢的問題，BSC-RBRVS 績效管理在實施過程中要采用“自上而下，自下而上”的溝通方式，保持醫院管理者和員工關于績效管理的信息交流通暢和對稱。

考核有效性原則。鑒于公立醫院績效反饋不及時的問題，BSC-RBRVS 績效管理要將績效考核結果與醫院員工的薪酬發放、職稱評定、職級評定和先進評優等工作掛鉤，做到實質重于形式。

評價指標多元化原則。鑒于公立醫院績效評價內容不全面、評價主體缺乏上下結合以及評價方法單一的問題，BSC-RBRVS 績效管理的評價指標要兼顧崗位和醫療服務項目。保證風險難度和工作量與收益正相關，激發員工的工作熱情。

3.2 BSC-RBRVS績效考核指標的選取

平衡計分卡的設置。公立醫院設計平衡計分卡之前，要根據SWOT分析的結果制定醫院的戰略目標，再從五個方面劃分績效考核指標。第一，財務維度，選取能考核醫院經濟效益和運營能力的指標，包括醫療收入增幅、藥品收入占比、成本收益率等；第二，內部流程維度，選取能考核醫療服務質量和效率的指標，包括醫生人均每日擔負診療人次、手術前后診斷符合率、病床使用率等；第三，患者維度，選取能體現患者滿意度的服務情況和費用控制指標，包括投訴率、醫德醫風考評、住院次均費用增幅等；第四，學習與成長維度，選取能支持醫院戰略發展的職業進步和科研能力等指標，包括職工滿意度、科研項目、論文數等；第五，公益性維度，選取能反映公益性的環境保護和公共衛生指標，包括醫療廢物和污水處理合格、健康教育講座次數等。

RBRVS 績效計算。公立醫院應按照臨床、醫技、護理、行政四類崗位的醫療服務項目進行績效考核。具體計算如表1 所示。

表1 公立醫院RBRVS 績效計算

3.3 BSC-RBRVS績效管理的保障措施

公立醫院營造終身學習氛圍。BSC-RBRVS 績效管理的開展需要公立醫院員工的理解和支持，因此，醫院管理者需圍繞公立醫院的高質量發展戰略，對員工進行多渠道、多形式的持續培訓，宣傳醫院的戰略目標和愿景、核心價值觀、先進管理理念、內部規范管理制度，以及績效考核制度等，在完成醫院績效目標的同時，實現醫院的社會價值，突顯公立醫院公益性的社會職能；醫院員工自身也要進行終身學習，只有理解了各個BSC-RBRVS 績效考核指標，才能優化和改進各自崗位和醫療服務項目的流程，提高科室和個人的工作業績。

公立醫院提供全方位的數據支持。公立醫院在應用BSC-RBRVS 績效管理之前需要加強信息化建設，解決相關績效數據的采集和共享問題，只有具備精準的數據才能保證BSC-RBRVS 績效評價的實施和反饋。績效指標的計算需要收集和整理海量的數據，醫院各科室員工需要提供準確的數據信息，醫院管理者需要提取和分析這些數據。因此，醫院管理者要引入或組織開發醫院績效管理信息系統，利用信息技術收集臨床、醫技科室、門診、醫療設備的使用等基礎數據，保證績效考核的客觀和高效。

公立醫院加強績效管理制度建設。公立醫院BSC-RBRVS 績效管理需要強有力的制度保障。在應用平衡計分卡的過程中，需要高層領導和戰略管理部門的主持和配合；在應用RBRVS 進行績效考核時，需要按照公立醫院的戰略目標組織相關人員進行醫療項目點值的確定和動態調整；醫院績效計劃、實施、評價和反饋工作都需要有制可依，有章可循；當國家相關政策以及公立醫院的內外部環境發生改變時，醫院的戰略目標和BSC-RBRVS 考核指標也會隨之發生變化。這些都需要完善的醫院規章制度提供有力的保障。

公立醫院績效管理引入DRG 后，應用BSCRBRVS 進行績效評價時還需結合DRG（疾病診斷相關組）。近年來醫保付費方式改革加速，2016 年從國家《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》出臺開始，按DRG 付費的醫保付費試點不斷涌現，2020 年衛健委頒布了國家醫療保障疾病診斷相關分組。DRG 不僅應用在各國的醫保付費方面，還應用在醫療質量考核和服務績效評價等方面。在臨床科室的RBRVS 計算中引入DRG 技術難度和費用管理等質量、費用因素，能科學地按同質性的標準客觀考核醫務人員的技術水平和工作量，體現不同崗位差異的同時讓“高風險和高強度崗位”的醫務人員“多勞多得”。還能夠根據醫院收治病例特征進行風險調整，綜合醫療質量管理、成本控制的績效管理促進醫院運營更加精細化。

4 結語

綜上所述，公立醫院績效管理中存在考核指標脫離醫院的戰略目標、不同崗位和醫療服務項目之間缺乏差異性、激勵機制不健全等問題。可以利用先進的績效管理工具BSC，在醫院戰略目標的基礎上從多方面考核，并結合可以反映不同醫療服務項目的醫療風險、技術難度、醫療資源消耗及工作量方面的RBRVS來考核；同時實施BSC-RBRVS 績效管理保障措施來解決上述問題。