三維重建技術輔助三孔電視胸腔鏡在胸腺瘤擴大切除術中的應用

黃奕 王慧芳 仇志亮 江章貴 徐友誼

1.江西省上饒市人民醫院心胸外科，江西上饒 334000；2江西省上饒市人民醫院放療室，江西上饒 334000；3.江西省上饒市人民醫院影像科，江西上饒 334000

胸腺瘤是發病較高的縱隔腫瘤，好發于40歲以上中、老年群體，目前，手術仍是胸腺瘤治療的首選方法，且手術切除完整性與手術效果關系密切，因此在術前對患者病灶進行評估，并組織詳細的手術規劃十分重要[1-2]。胸部CT掃描是目前各大醫療場所中最常用的檢查方式，然而，CT平掃獲所呈現的仍是二維圖像，缺乏立體感，在圖像信息傳遞易出現誤差[3]。三維重建技術是一項多學術結合的新技術，在診斷、治療、教學等多領域均有涉獵[4]。本研究主要觀察三維重建技術輔助三孔電視胸腔鏡行胸腺瘤擴大切除術的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至6月于上饒市人民醫院心胸外科行胸腺瘤擴大切除術的60例胸腺瘤患者為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組及對照組，各30例。觀察組中，男18例，女12例；年齡41～63歲，平均（52.18±6.79）歲；體重指數（body mass index，BMI）17.23～26.49 kg/m2，平均（23.16±2.05）kg/m2；病理分期Ⅰ期21例，Ⅱ期9例；腫瘤直徑1.2～3.2 cm，平均（2.23±0.75）cm。對照組中，男19例，女11例；年齡39～65歲，平均（53.07±6.86）歲；BMI 17.99～26.78 kg/m2，平均（23.29±2.14）kg/m2；病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；腫瘤直徑1.3～3.4 cm，平均（2.30±0.79）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經影像學、術后病理學檢查確診為胸腺瘤；②病灶邊界清晰，未發生轉移，可一次性切除，Masaoka臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；③符合手術指征。排除標準：①腫瘤細胞侵襲鄰近血管、主支氣管、心包、肺葉組織等；②伴有嚴重的基礎疾病、精神疾病史；③手術不配合、不耐受；④胸部手術史。所有患者及家屬均已簽署知情協議，本研究經倫理委員會審核通過。

1.2 方法

術前，均采用64排螺旋CT對兩組患者進行掃描，掃描層厚為5 mm、螺距1.5，掃描范圍為胸廓至雙肺后肋隔角終，掃描時患者深吸氣，保持屏氣狀態，對比劑采用碘海醇注射液，經肘靜脈注射，注射速度3 ml/s，掃描時注意避免和頭、頸及腹部聯合掃描，避免反復多次掃描，去除掃描區域異物，根據掃描圖像觀察胸腺瘤大小、范圍及與周圍臟器關系。觀察組在此基礎上將CT圖像信息以DICOM格式保存應用，采用三維重建軟件Mimics Medica 20.0進行數字化三維重建，耗時20～30 min，旋轉調節視野，觀察胸腺瘤形態及周圍血管、神經走向，并以此規劃手術方案。

患者取平臥位，后背稍墊高，全身麻醉成功后行氣管插管。于劍突下做長2 cm的正中縱向切口，此為觀察孔；鈍性分離胸骨后間隙，并在可觸及的手指最遠端建立2個0.5 cm的左右肋弓下操作孔，建立人工氣壓8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，利用0號絲線封閉劍突下切口以保持腹腔內壓，與左右操作孔中分別置入超聲刀及吸引器，進行胸腺擴大切除術：經上腔靜脈、膈神經剪開胸膜，暴露同側胸腺上下級，并完整剝離胸腺及周圍脂肪組織；隨后于鎖骨下動脈分叉處、胸廓內動脈內側剪開縱膈隔膜，暴露另一側胸腺（注意保護胸廓內動脈及膈神經），切除胸腺及周圍脂肪組織及淋巴組織。隨后常規封閉切口，雙側留置引流裝置。術后兩組患者均接受抗感染、補液等常規術后治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、引流管留置時間、引流量、住院時間；②比較在院期間患者心律失常、胸腔積液、胸腔膜粘連、肺部感染、出血等并發癥發生率；③出院后，所有患者隨訪6個月，每1～2個月復查胸部CT，觀察患者前縱隔區腫瘤及脂肪軟組織殘留情況，隨訪結束時，采用歐洲癌癥研究和治療組織的生活質量問卷（the European Organization for Reasearch and Treatment of cancer-quality of life questionnaire，EORTC-QLQ）評估患者的生活質量，總分100分，分值越高，生活質量越佳[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的比較

所有患者均手術順利，兩組患者均未出現中轉開胸病例。觀察組的手術時間、引流管留置時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、引流量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（ml）引流管留置時間（d）引流量（ml）住院時間（d）觀察組對照組t值P值30 30 58.31±11.25 70.39±8.34 4.724＜0.001 56.93±7.45 62.19±8.64 2.525 0.014 6.87±1.38 7.79±1.52 2.454 0.017 227.36±23.16 251.03±36.94 2.973 0.004 6.32±1.74 7.80±1.83 3.210 0.002

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組患者均無心律失常和胸腔膜粘連發生，對照組發生胸腔積液1例（3.33%），肺部感染1例（3.33%），出血2例（6.67%），共發生并發癥4例（13.33%），觀察組無并發癥發生。觀察組患者在院期間并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.286，P=0.038）。

2.3 兩組患者術后隨訪結果的比較

術后3個月，所有患者均獲得隨訪，兩組患者均未出現不良情況；術后6個月，觀察組失訪1例，對照組失訪2例，獲得隨訪患者中對照組患者出現前縱隔脂肪軟組織殘留1例，觀察組患者的EORTC-QLQ評分為（79.15±8.21）分、對照組的EORTC-QLQ評分為（78.06±7.82）分，兩組患者術后6個月的EORTCQLQ評分比較，差異無統計學意義（t＝0.516，P＞0.05）。

3 討論

胸腺瘤起源于胸腺上皮細胞，可見于前縱隔、內臟縱膈、前縱隔的心膈角等位置，雖惡性程度較低，但具有極高的局部轉移及復發可能。在胸腺瘤早期對病灶組織進行完整切除極為重要[6-7]。而手術成功的技術關鍵則在于獲取準確而清晰的病灶信息和低損傷、高效率的手術方式。隨著近年來微創技術的飛速發展，電視胸腔鏡技術以手術創傷小、術后恢復快的優勢取代傳統術式，成為外科手術的首選方式[8]。然而，隨著電視腔鏡技術的不斷推廣與普及，其不足之處也逐漸顯現——手術視野相對受限、無法用手指直觀感知解剖位置的空間結構及具體形態[9]。因此，此種術式對手術經驗不足或對術中解剖位置結構不夠清晰的年輕醫生具有一定挑戰性。而常規的術前增強CT檢查即使可以獲取患者橫斷面、矢狀面、冠狀面等多個圖像，但所呈現的仍是二維圖像，無法準確表達腫瘤病灶的空間結構及病灶與淋巴組織、脂肪組織及鄰近器官的空間位置關系[10]。鑒于患者的個人生理差異及不同醫生間解剖知識、影像學知識、空間想象能力的差異，單一的平面圖像極易造成個人理解差異，造成病灶信息傳遞錯誤。此后，具有個人差異的病灶信息反映在手術規劃、手術操作時，其造成或可能造成的影響均不容忽視[11-12]。

伴隨著計算機與信息技術的更新換代，三維重建技術逐漸發展成熟并投入應用，各類三維重建軟件層出不窮，通過導入CT檢查數據即可建立能夠反映腫瘤形態、周圍組織及器官立體形態與空間關系的三維圖像，使檢查數據與圖像精準化、立體化，使操作者可在手術前進行更準確的交流、制定詳細的手術規劃，甚至在三維模型中進行手術演練，因此，三維重建技術在微創肺外科中具有較高的應用前景[13-14]。結果顯示，觀察組的手術時間、引流管留置時間、住院時間短于對照組，術中出血量、引流量、并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合三維重建技術可提高手術效率，減少手術損傷、促進患者恢復。這可能與術前三維圖像的建立更有利于術者充分了解患者的病灶信息、熟悉腫瘤病灶的解剖結構，提高手術速度，同時還能減少盲目器械操作對周圍神經、血管、胸膜、臟器的損傷和手術原因引起的術后并發癥，促進患者術后恢復。而術后6個月，兩組患者術后6個月的EORTC-QLQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），除了樣本量不足造成的差異外，也無法排除三維圖像的建立使病灶信息完善呈現，彌補電視胸腔鏡技術中手術視野相對受限的缺陷，更有利于病灶的完整切除[15]。

綜上所述，采用三維重建術輔助電視胸腔鏡下胸腺擴大切除手術，有利于提高手術效率、減少手術損傷、減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。