基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理研究

許椿榕

（福建省南平市醫(yī)療保障基金管理中心，福建 南平 353004）

0 引言

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是現(xiàn)代化醫(yī)療體制建設(shè)背景下，用于評(píng)估或衡量醫(yī)療水平、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、診療效率、醫(yī)療費(fèi)用的主要工具，可以將其在使用中的本質(zhì)作為一個(gè)醫(yī)院診療病理分類(lèi)方案，也是醫(yī)院在進(jìn)行患者信息管理時(shí)，根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度以及選擇的診療方式等情況，將患者劃分到不同診斷組別進(jìn)行綜合管理的大型體系。隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，基于DRG+大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理已成為醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)。相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)中其他輔助性工具的應(yīng)用，DRG+大數(shù)據(jù)具有更強(qiáng)的可比性與分析性，可以用于推進(jìn)住院診療服務(wù)與支付方式變革［1］。但是，目前醫(yī)院病案的首頁(yè)指標(biāo)體系尚未建立和完善，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)獲取與數(shù)據(jù)處理分析手段難以有效進(jìn)行信息的處理與延伸，導(dǎo)致DRG+無(wú)法在有關(guān)科室實(shí)現(xiàn)有效應(yīng)用，也無(wú)法得到更多真實(shí)數(shù)據(jù)的支持。為了解決此方面的問(wèn)題，本文將DRG+與大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行融合，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，設(shè)計(jì)一個(gè)全新的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式，以此種方式進(jìn)行DRG+指標(biāo)的拓展，并借助大數(shù)據(jù)的思維與方法，突破傳統(tǒng)思維模式，從而實(shí)現(xiàn)DRG+在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)內(nèi)的廣泛化應(yīng)用與大規(guī)模推廣。

1 基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式設(shè)計(jì)

1.1 建立基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的規(guī)范化管理，本文在研究中引進(jìn)DRG+大數(shù)據(jù)技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)的設(shè)計(jì)［2］。為了確保醫(yī)院診療病理規(guī)劃的科學(xué)性與規(guī)范性，應(yīng)在開(kāi)發(fā)運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)前獲取DRG 源頭數(shù)據(jù)，對(duì)應(yīng)的源頭數(shù)據(jù)分別來(lái)自醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、醫(yī)院操作實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）、計(jì)算機(jī)化病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）、遠(yuǎn)程安裝服務(wù)（Remote Installation Service，RIS）系統(tǒng)、超聲數(shù)據(jù)、內(nèi)鏡數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)以及病理數(shù)據(jù)等。考慮到數(shù)據(jù)量與數(shù)據(jù)規(guī)模較大，需要在完成對(duì)源頭數(shù)據(jù)的獲取后，使用大數(shù)據(jù)技術(shù)開(kāi)展數(shù)據(jù)的脫敏處理、后結(jié)構(gòu)化處理與驗(yàn)證工作，以此種方式確保在DRG+大數(shù)據(jù)的支撐下，數(shù)據(jù)的可視化與后續(xù)使用的可行性。基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)如圖1 所示。

圖1 基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)

本文按照?qǐng)D1 所示的內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)。設(shè)計(jì)過(guò)程中，將主流大數(shù)據(jù)技術(shù)作為支撐，參照HadoopV8.0 技術(shù)框架，利用此框架中的分布式文件系統(tǒng)（Hadoop Distributed File System，HDFS）技術(shù)與MapReduce 技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)的填充。其中，前者主要用于前端海量信息數(shù)據(jù)的填充，后者主要用于支撐數(shù)據(jù)決策、數(shù)據(jù)計(jì)算、運(yùn)營(yíng)管理工作分布式計(jì)算。此種方式可以解決傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)應(yīng)用中的弊端，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病例數(shù)據(jù)的高效查詢(xún)。

為了確保開(kāi)發(fā)的架構(gòu)在運(yùn)行中具有穩(wěn)定性與安全性，本文在完成基礎(chǔ)架構(gòu)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)后，參照計(jì)算機(jī)安全等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，將大數(shù)據(jù)技術(shù)作為輔助技術(shù)，進(jìn)行架構(gòu)開(kāi)放性端口安全性的檢測(cè)與分析［3］。根據(jù)不同端用戶(hù)身份的權(quán)限，為其分配數(shù)據(jù)與資源的處理權(quán)限，確保存儲(chǔ)在大數(shù)據(jù)引擎中的病歷數(shù)據(jù)具有較高的安全性。

1.2 基于醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)

完成上述工作后，通過(guò)對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的填充，再對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的績(jī)效進(jìn)行集中評(píng)價(jià)。在此過(guò)程中，需要在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建一個(gè)全過(guò)程信息化管理架構(gòu)，通過(guò)對(duì)院內(nèi)不同科室進(jìn)行層級(jí)化管理，實(shí)現(xiàn)DRG在精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理全過(guò)程中的規(guī)范化應(yīng)用［4］。在進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，需要根據(jù)給定的特定條件，對(duì)DRG分組進(jìn)行模擬，并進(jìn)行紅卡與黃卡的管理預(yù)警，摘錄不符合要求的項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行填充。同時(shí)，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，進(jìn)行多源端獲取信息的同步集成與傳輸，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)審計(jì)、定價(jià)，輔助相關(guān)科室對(duì)診療記錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)化編碼。

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的夯實(shí)與填充，需要從加強(qiáng)病例首頁(yè)信息質(zhì)量控制、首頁(yè)信息填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性培訓(xùn)、強(qiáng)化單位內(nèi)部編碼員隊(duì)伍建設(shè)3 個(gè)方面入手。以此種方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完善［5］。在完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的填充后，將其作為市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)定價(jià)動(dòng)態(tài)化調(diào)整的依托，再根據(jù)調(diào)整后單位在市場(chǎng)內(nèi)的支出與運(yùn)營(yíng)收益比值，掌握運(yùn)營(yíng)管理的可行性與績(jī)效指標(biāo)的準(zhǔn)確性。當(dāng)存在二者比值過(guò)低的問(wèn)題時(shí)，可以通過(guò)簽訂臨床協(xié)議的方式，確保資源與信息在醫(yī)院內(nèi)部的暢通性傳輸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的合理化評(píng)價(jià)，在大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持下，增強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作實(shí)施的可行性。

1.3 基于DRG-PPS 的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理

PPS 是Prospective Payment System 的英文縮寫(xiě)，即預(yù)付費(fèi)。疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)就是DRG-PPS，是指在預(yù)付費(fèi)條件下，不同疾病診斷的支付標(biāo)準(zhǔn)。將其作為依據(jù)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用信息規(guī)范化的監(jiān)督管理，在此過(guò)程中，DRG-PPS 將診療中的消耗品、檢查支出均作為單位服務(wù)成本。因此，可以認(rèn)為在DRGPPS 的支撐下，醫(yī)院對(duì)運(yùn)營(yíng)管理的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)從成本細(xì)分轉(zhuǎn)移到了整體工作設(shè)計(jì)的合理性方面。

同時(shí)，利用疾病診斷相關(guān)組提供的平均成本指標(biāo)、低風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、住院天數(shù)指標(biāo)等，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算結(jié)果真實(shí)性的統(tǒng)計(jì)。將分析結(jié)果的合理性作為醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督規(guī)范性的依據(jù)，當(dāng)分析結(jié)果符合支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，證明醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式實(shí)現(xiàn)了優(yōu)化，可滿足醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與基礎(chǔ)收益需求。

2 對(duì)比實(shí)驗(yàn)

綜合上述內(nèi)容，在完成運(yùn)營(yíng)模式的理論設(shè)計(jì)后，為了進(jìn)一步驗(yàn)證該模式的應(yīng)用效果，筆者選擇將本文提出的基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式作為實(shí)驗(yàn)組，將傳統(tǒng)的基于大數(shù)據(jù)平臺(tái)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式作為對(duì)照組，并對(duì)某醫(yī)院近幾年運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息、業(yè)務(wù)等進(jìn)行對(duì)比分析。筆者首先完成醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)的構(gòu)建，在此基礎(chǔ)上獲取某醫(yī)院病案首頁(yè)中的海量數(shù)據(jù)信息，對(duì)該醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后引入DRG-PPS，完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督和管理。對(duì)照組管理模式在應(yīng)用的過(guò)程中，根據(jù)其原本的管理思路完成海量數(shù)據(jù)信息的獲取，并實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的管理。為了更直觀地表達(dá)兩種運(yùn)營(yíng)管理模式的應(yīng)用效果，筆者將兩種運(yùn)營(yíng)管理模式在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用資金流和收益情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。首先，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用資金流進(jìn)行計(jì)算，通過(guò)計(jì)算得出兩種管理模式對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用資金流情況，并以此實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)營(yíng)管理效率的評(píng)價(jià)。在相同固定醫(yī)療費(fèi)用總額的基礎(chǔ)上，若醫(yī)療費(fèi)用資金流計(jì)算數(shù)值更大，則說(shuō)明該管理模式的運(yùn)營(yíng)效率更高；若醫(yī)療費(fèi)用資金流計(jì)算數(shù)值更小，則說(shuō)明該管理模式的運(yùn)營(yíng)效率更低。根據(jù)上文所述，基于公式（1）完成對(duì)兩種管理模式的運(yùn)營(yíng)效率對(duì)比。

式（1）中，Y表示醫(yī)療費(fèi)用資金流；i表示該醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)應(yīng)年限；λ表示在未涉及運(yùn)營(yíng)管理前資金流存在的風(fēng)險(xiǎn)率；γ表示在某一年n中資金流的總流量。筆者按照公式（1）計(jì)算實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的醫(yī)療費(fèi)用資金流Y值，并記錄在表格內(nèi)，如表1 所示。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組醫(yī)療費(fèi)用資金流對(duì)比

從表1 的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，在每年醫(yī)療費(fèi)用總額固定不變的情況下，實(shí)驗(yàn)組的Y值明顯高于對(duì)照組的Y值，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組的Y值隨著年份的增加，數(shù)值呈現(xiàn)出逐漸上漲的趨勢(shì)，主要原因是運(yùn)營(yíng)管理模式的不斷優(yōu)化和更新使得管理質(zhì)量得到全面提升。實(shí)驗(yàn)結(jié)果初步證明，本文提出的基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式可以有效提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的效率。完成上述實(shí)驗(yàn)后，在此基礎(chǔ)上，筆者針對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的運(yùn)營(yíng)管理模式的收益情況進(jìn)行對(duì)比分析，收益情況的計(jì)算公式如下：

式（2）中，K表示運(yùn)營(yíng)階段的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)；B表示運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中的總體投入資金；L表示平均加權(quán)成本總流量；α表示平均運(yùn)營(yíng)成本總量。在式（2）中，經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)表示在運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中除去額外用于運(yùn)營(yíng)和管理的費(fèi)用。通過(guò)計(jì)算得出的K值反映兩種運(yùn)營(yíng)管理模式的有效性。K值越大，說(shuō)明運(yùn)營(yíng)管理有效性越強(qiáng)；K值越小，說(shuō)明運(yùn)營(yíng)管理有效性越差。根據(jù)公式（2）的內(nèi)容，筆者計(jì)算得出兩種運(yùn)營(yíng)管理模式的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，并繪制成表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組運(yùn)營(yíng)中收益情況記錄

從表2 的收益情況記錄內(nèi)容可以看出，在5 年時(shí)間中，實(shí)驗(yàn)組的K值均明顯超過(guò)對(duì)照組的K值。因此，上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，本文提出的基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式在實(shí)際應(yīng)用中可以有效減少用于運(yùn)營(yíng)方面的資金，進(jìn)而為醫(yī)院帶來(lái)更多的收益。

3 結(jié)語(yǔ)

本文從基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)、醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)、DRGPPS 的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理3 個(gè)方面，對(duì)基于DRG+大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式展開(kāi)設(shè)計(jì)。在完成設(shè)計(jì)后，筆者將基于大數(shù)據(jù)平臺(tái)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式作為對(duì)照組，通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)證明，將DRG+大數(shù)據(jù)應(yīng)用到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中可以有效提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效率，并在一定程度上減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部分額外支出的費(fèi)用，為醫(yī)院帶來(lái)更大的收益。綜上所述，本文設(shè)計(jì)的運(yùn)營(yíng)管理模式在實(shí)際應(yīng)用中，可以為醫(yī)院的發(fā)展與運(yùn)營(yíng)管理提供極大的助力，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展。