預激綜合征伴心房顫動射頻消融術后心房顫動復發率的meta分析

安景景，王小娟，鄧愛云

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000; 2.蘭州大學第一醫院 心內科，甘肅 蘭州 730000)

心房顫動(atrial Fibrillation, AF)是臨床上常見的室上性心律失常之一。當具有房室旁路(accessory pathway，AP)前向傳導功能的預激綜合征(Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW)患者發生AF時, 可導致血流動力學顯著異常而出現嚴重后果，而臨床實踐中高達1/3的WPW患者可合并陣發性AF[1]。研究指出，射頻消融術(radiofrequency ablation, RFA)可顯著降低心律失常患者猝死風險，并改善長期預后，是目前 WPW伴AF患者的主要治療手段[2]。當前，有關WPW伴AF消融術后AF復發的文章相對較多，但各研究間復發率相差較大。鑒于此，本研究擬對WPW伴AF患者消融術后AF的復發率進行系統評價，并探討其相關因素，以期為術后AF的早期發現、有效防范、充分檢測提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、CNKI、WanFang Data、CBM及VIP數據庫，搜索建庫至2022年3月26日與WPW伴AF行RFA治療后AF復發率相關的研究。中文檢索詞包括：預激綜合征、房顫、心房顫動、消融、復發等；英文檢索詞包括：Wolff-Parkinson-White Syndrome、atrial fibrillation、ablation、recurrence等。采用主題詞與自由詞相結合進行檢索，文獻種類語言無限制。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略

#1 “Wolff-Parkinson-White Syndrome”[Mesh] OR “Wolff Parkinson White Syndrome*”[Title/Abstract] OR “auriculoventricular accessory pathway syndrome*”[Title/Abstract] OR “WPW syndrome*”[Title/Abstract] OR “ventricular pre-excitation with arrhythmia”[Title/Abstract] OR “anomalous ventricular excitation syndrome*”[Title/Abstract] OR “false bundle-branch block syndrome*”[Title/Abstract]

#2 “atrial fibrillation”[Mesh] OR “AF”[Title/Abstract] OR “atrial fibrillation*”[Title/Abstract] OR “auricular fibrillation*”[Title/Abstract] OR “persistent atrial fibrillation*”[Title/Abstract] OR “familial atrial fibrillation*”[Title/Abstract] OR “paroxysmal atrial fibrillation*”[Title/Abstract]

#3 “ablation*”[Title/Abstract] OR “catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “transvenous catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “electrical catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “transvenous electric ablation*”[Title/Abstract] OR “radiofrequency catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “percutaneous catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “radiofrequency ablation”[Title/Abstract]

#4 “recurrence”[Mesh] OR “recurrence*”[Title/Abstract] OR “recrudescence*”[Title/Abstract] OR “relapse*”[Title/Abstract] OR “recurrence rate”[Title/Abstract]

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：①研究類型為國內外公開發表的隨機對照試驗、隊列研究或提供了基線數據的病例對照試驗；②研究對象為行RFA治療WPW伴AF的患者；③結局指標為RFA后AF的復發率，納入研究中消融術后AF的復發率或樣本量、AF復發人數等可計算復發率的數據明確。

排除標準：①研究對象RFA術前無AF病史或心電圖未記錄到AF發生，無法判斷術后出現的AF為新發還是復發的研究；②無法獲取原始數據或無法進行單組率計算的研究；③重復發表的研究；④排除綜述、會議摘要、案例報道；⑤排除低質量或樣本量≤10的研究。

1.3文獻篩選與資料提取 2名研究員獨立篩選文獻、提取資料，過程中嚴格依照納入及排除標準，若對提取結果有爭議，則由第3名研究者協助判斷，缺乏的資料盡可能聯系作者加以補充。文獻篩選時首先閱讀文章題目及摘要，排除明顯不相關研究，再進一步閱讀全文以確定是否納入。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、國家、研究類型、消融方式、樣本量、復發例數、隨訪時間及質量評價信息等。

1.4納入研究的偏倚風險評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的研究(隊列研究、病例-對照研究)進行方法質量學評價，包括：評估暴露和未暴露隊列的選擇，兩個隊列的可比性，以及結果3個方面，滿分9分，≥ 5分為高質量研究。

1.5統計學方法 采用R 4.1.0軟件進行數據分析，研究間的異質性采用τ檢驗和I2檢驗進行評估，若P≥0.1且I2≤50%時，說明研究間異質性小，選用固定效應模型進行meta分析。若P<0.1且I2>50%，表明研究間的異質性較大，選用隨機效應模型；同時，按照消融方式、AP數量及位置、平均年齡、隨訪時間、樣本量、性別、合并器質性心臟病與否進行亞組分析，尋找異質性來源，排除明顯異質性影響因素后，采用隨機效應模型分析結果。利用漏斗圖及Egger’s檢驗判斷發表偏倚，P<0.05具有統計學意義。使用敏感性分析評價研究結果是否穩定。

2 結 果

2.1文獻檢索結果、文獻基本特征及質量評價 初次檢索共獲得相關文獻684篇，利用Endnote X9及人工排除重復文獻后，逐層篩選，最終納入14篇試驗[3-16]，文獻篩選流程見圖1。總樣本量為851例，其中單純AP消融634例，聯合肺靜脈隔離術(pulmonary vein isolation, PVI)217例。納入研究的基本特征與質量評價見表1。結果表明大多數研究質量為中等或中等以上，納入的研究質量較高。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征與質量評價

2.2Meta分析結果

2.2.1WPW伴AF消融術后AF的總復發率 共納入14項研究[3-16]，經過異質性檢驗，P<0.01，I2=77%，隨機效應模型合并后meta 分析結果顯示，WPW伴AF消融術后AF總復發率為0.13(95%CI：0.08～0.19), 見圖2。

圖2 WPW伴AF消融術后AF總復發率的森林圖

2.2.2亞組分析 因研究間異質性較大，按照消融方式、AP數量及位置、平均年齡、隨訪時間、樣本量、性別、合并器質性心臟病與否進行亞組分析，結果表明AP數量及位置、隨訪時間可能是異質性來源。亞組分析結果見表2。

2.2.3敏感性分析 共納入14篇文章[3-16]，逐一排除單個研究進行敏感性分析，基于隨機效應模型合并后的結果與總復發率相近，提示此次meta分析結果穩定，見圖3。

2.2.4發表偏倚 對納入的14篇研究繪制漏斗圖評價發表偏倚。結果顯示, 各研究間左右分布基本對稱，定性分析判斷不存在發表偏倚。Egger’s檢驗結果P=0.5903，定量分析提示納入的文獻不存在發表偏倚，見圖4。

表2 WPW伴AF消融術后AF復發的亞組分析

圖3 WPW伴AF消融術后AF復發率的敏感性分析

圖4 WPW伴AF消融術后AF復發率的漏斗圖

3 討 論

本研究結果表明，WPW伴AF患者射頻消融術后AF仍處于相對較高的復發水平(0.13，P<0.01)，由于WPW患者AF發作時，心室率加快，易導致心室顫動引起猝死，故臨床實踐中應高度重視。一項納入333名持續性AF患者的研究表明，行RFA后，患者抗心律失常藥物使用率、心臟復律率和住院率分別降低69%、83%和84.2%[17]。大量研究證實AP與AF關系密切，成功消融AP后多數患者AF可自行終止，但部分患者仍再發。源自肺靜脈和其他部位的異位搏動也可引發AF，PVI能夠破壞AF發生，促進竇性心律的恢復和維持，當前，對WPW伴AF患者是否需要AP和AF同時消融尚存爭議。本次meta分析結果提示，相對于單純AP消融，AP消融聯合PVI顯著降低AF的復發率(15% vs 7%)。最近的研究認為，WPW消融前存在的AF是術后AF復發的獨立危險因素[18]。反復的房室折返性心動過速發作時，WPW可通過多個AP向心房逆行傳導，促使心房電重構、房內壓升高、心房肌纖維拉長及缺血，導致AF更易發生[1, 19]。WPW伴AF患者心房易損性增加，一方面，AP依賴性心房易損性增加，如心房有效不應期縮短及心房肌傳導異常等，心室預激使心室收縮提前，心室與心房收縮不協調，使經AP逆傳的快速心房激動，易落在心房肌的易損期，引起AF；另一方面，非AP依賴性心房易損性增加，即心房內在易損性增加[1, 20]，后者心房肌電生理異常發生率較高，可能是成功消融AP后，部分WPW患者仍然AF發作的原因。AP的解剖結構、方向和位置等在WPW患者AF的發生中起作用，Szumowski等[21]的大樣本研究中，顯性WPW患者右側AP及多旁道時更易發生AF。本研究提示，WPW伴AF患者AP位于左側及單個旁道時在RFA術后AF的復發率更高。目前關于AP的研究較少，未來尚需多中心大樣本的臨床試驗對此進一步論證。

本研究meta分析結果提示，年齡和隨訪時間與WPW伴AF患者消融術后AF復發率正相關。年齡是術后AF復發的重要危險因素，這與Torbey等[22]的研究結果一致。長隨訪時間觀測到的結局事件和治療效果相比于短期隨訪更有說服力。樣本量大小直接決定結果的可靠性，納入的14項研究[3-16]中，有6項[3, 10-13, 16]樣本量不足50例，將小樣本研究剔除，合并后大樣本研究的復發率接近總復發率(11% vs 13%)，因此，本次meta分析結果較為可靠和穩定。性別、是否合并器質性心臟病都對復發率有影響。Wong等[23]研究表明，與男性患者相比，女性患者心房重構出現更晚、AF消融后心律失常復發更多見，這些變化可能導致女性AF患者臨床病程中性別差異，并在一定程度上解釋了復發高風險的原因。合并器質性心臟病患者消融前心房結構已經發生改變，引起心房易損性增加。關于此類型的研究目前較少，今后需要更多大樣本試驗進行論證。

本研究具有一定的局限性：①本研究納入文章中的樣本量較少，尤其是行 PVI的患者數量不足，可能會對最終結果產生一定影響；②納入文獻間異質性較大，多個亞組分析后，不同組間異質性仍較高；③不同試驗對于消融術前合并AF的記錄要求不同，從而影響納入研究的質量，造成結果偏倚。

綜上所述，WPW伴AF消融術后AF復發率較高，消融AP的同時治療AF更有利于降低復發率，同時，隨著年齡及隨訪時間增加，術后復發率也隨之升高。受納入研究數量和質量的限制，今后仍需更多大樣本、多中心的高質量研究對此結論予以驗證。