8例結直腸混合性腺神經內分泌癌臨床病理分析

張一鳴，李明昭，顧 欣

(1. 天津市中西醫結合醫院(南開醫院) 病理科，天津 300100；2. 天津市人民醫院 病理科，天津 300121；3. 天津醫科大學 生物醫學工程與技術學院，天津 300070)

神經內分泌腫瘤是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤。2019年版世界衛生組織(World Health Organization，WHO)消化系統腫瘤分類及2020年中國神經內分泌腫瘤病理診斷共識(以下簡稱中國共識2020版)將神經內分泌腫瘤分為3類：神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)，神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)和混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，MiNEN)[1-2]。混合性腺神經內分泌癌(mixed adeno-neuroendocrine carcinoma，MANEC)屬于MiNEN，是一種高度惡性的腫瘤，腺癌和NEC成分各不少于30%[3]。隨著對MiNEN和MANEC病理認識的提高，MANEC的診斷率有所提高，但結直腸MANEC相對罕見，臨床病理特征難以確定，早期診斷較困難，且既往報道病例數較少。本研究通過回顧性分析天津市中西醫結合醫院(南開醫院)經手術切除的結直腸MANEC的8例患者的臨床資料，旨在提高對結直腸MANEC臨床病理特征的認知。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集天津市中西醫結合醫院(南開醫院)2016年8月-2020年12月經手術切除的結直腸MANEC患者8例，收集其臨床資料(一般資料、實驗室檢查、影像學檢查、術前組織活檢結果及手術病理資料等)，并根據中國共識2020版定義重新分類。

1.2病理組織處理 對患者切除組織進行病理檢查，標本經4%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學采用兩步法。所用一抗細胞角蛋白8/18(cytokeratin8/18，CK8/18)、細胞角蛋白19(cytokeratin19，CK19)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、嗜鉻素(chromogranin A，CgA)、突觸素(synaptophysin，Syn)、白細胞分化抗原56(cluster of differentiation 56，CD56)、Ki-67及二抗均購自中杉金橋公司，二氨基聯苯胺(diaminobenzidine，DAB)購自羅氏診斷公司。

1.3隨訪 通過電話獲得隨訪信息，隨訪時間截至2021年1月。

2 結 果

2.1一般資料 女性3例，男性5例，平均年齡63歲。患者就診時臨床表現多為腹痛(6例)和血便(3例)，其他臨床表現包括排便習慣和排氣改變(1例)、腹瀉(2例)，但均無特異的神經內分泌癥狀，見表1。

表1 納入患者的一般資料

2.2實驗室檢查資料 腫瘤標記物檢測示部分病例鐵蛋白(2例)和癌胚抗原(2例)升高，所有病例甲胎蛋白和糖蛋白199均未見明顯升高。

2.3影像學資料(全腹CT) 主要表現為腸占位(6例)，可同時伴有淋巴結轉移(2例)及肝結節(2例)，也可表現為單獨的肝占位(1例)和闌尾占位(1例)。

2.4術前組織活檢病理資料 6例行術前腸鏡活檢，診斷為腺癌5例，腺癌或MANEC 1例。

2.5手術病理資料

2.5.1大體特征 腫瘤發生部位以結腸為主(6例)，其中乙狀結腸3例、升結腸2例、橫結腸1例，直腸2例。潰瘍型5例，隆起型3例，腫瘤最大徑3～9 cm。見表2。

表2 納入患者的手術病理資料

2.5.2光鏡特征

2.5.2.1成分 所有腫瘤均由腺癌和NEC兩種成分構成，且均不小于30%，見圖1。

圖1 腫瘤HE染色 a.腫瘤由腺癌和NEC兩種成分組成，相互混雜，40×；b.NEC成分，腫瘤細胞呈實性片狀分布，細胞較大，可見核仁，100×；c.腺癌成分，腫瘤細胞呈腺管狀排列，細胞異型性明顯，周圍間質纖維化，100×

2.5.2.2腺癌分化程度 高-中分化4例，中分化1例，中-低分化3例，其中2例中-低分化伴有黏液腺癌，腫瘤細胞呈腺管狀排列，細胞異型性明顯，見圖2。

圖2 黏液腺癌HE染色 a.腫瘤由腺癌和NEC兩種成分組成，腺癌部分呈黏液腺癌，NEC可見壞死，20×；b.NEC成分，腫瘤細胞呈小巢狀分布，細胞較大，100×；c 黏液腺癌成分(圖2a中右側方框)，細胞外可見淡藍色黏液，100×

2.5.2.3NEC類型 大細胞型7例，腫瘤細胞呈器官樣、菊形團狀排列或者彌漫分布，細胞較大，染色質粗顆粒狀，核仁明顯，胞漿豐富，易見核分裂象，常伴壞死；小細胞型1例，腫瘤細胞呈彌漫或者巢團樣分布，細胞較小，圓形或卵圓形，染色質細顆粒狀，核仁不明顯，胞質稀少。

2.5.3病理診斷 (1)所有病例腫瘤均侵及腸壁全層，且均伴有脈管內癌栓或神經侵犯，切緣均陰性。(2)兩種腫瘤成分均具有淋巴結轉移能力，可見單一成分轉移(腺癌1例，NEC 2例)或兩種成分都發生轉移(4例)，且兩種成分可同時轉移到同一淋巴結(2例)；其中，腺癌轉移率62.5%，NEC轉移率75%。(3)遠處器官轉移：病理證實NEC肝轉移1例。

2.5.4免疫組織化學染色 腺癌成分CK8/18、CK19和CEA均不同程度陽性。NEC成分至少表達一種神經內分泌標記物，CgA陽性4例，陽性率達50%；Syn陽性8例,陽性率達100%；CD56陽性5例，陽性率達62.5%。Ki-67熱點區陽性約40%～80%，大部分病例NEC陽性指數高于腺癌，見圖3～8，表2。

圖3 腺癌成分CK8/18免疫組織化學染色 a.NEC(細胞質+)，腺癌(細胞質+)，40×；b. NEC(細胞質+)，100×；c. 腺癌(細胞質+)，100×

圖4 腺癌成分CEA免疫組織化學染色 a.NEC(-)，腺癌(細胞質+) 40×；b. NEC(-)，100×；c. 腺癌(細胞質+)，100×

圖5 NEC成分CgA免疫組織化學染色 a.NEC(細胞質+)，腺癌(-)，40×；b. NEC(細胞質+)，100×；c. 腺癌(-)，100×

圖6 NEC成分Syn免疫組織化學染色 a.NEC(細胞質+)，腺癌(-)，40×；b.NEC(細胞質+)，100×；c. 腺癌(-)，100×

圖7 NEC成分CD56免疫組織化學染色 a.NEC局灶(細胞膜+)，腺癌(-)，40×；b.NEC局灶(細胞膜+)，100×；c. 腺癌(-)，100×

圖8 腫瘤Ki-67免疫組織化學染色 a.NEC和腺癌不同程度(+)，20×；b. NEC陽性指數高，局灶約70%，100×；c. 腺癌陽性指數約40%，100×

2.6隨訪結果 死亡2例，平均生存8個月。隨訪7例，隨訪時間為3～26個月，5例存活，中位生存時間為17個月。

3 討 論

近年來，全球胃腸胰神經內分泌腫瘤的發病率逐漸上升，1997-2012年期間增加了6倍以上，其中結直腸發病率增加了10倍[4]。結直腸神經內分泌腫瘤與腺癌并存比較罕見，原因可能是診斷的局限性及對疾病的認識不足[5]。而其病理診斷的命名也隨著臨床實踐的積累和基礎研究的發展而變化。但是對于神經內分泌腫瘤的成分為NET非NEC，非神經神經內分泌腫瘤的成分為鱗癌或者腺鱗癌的病例，采用MANCE命名似乎并不恰當。因此，2019年WHO將這一大類腫瘤更名為MiNEN，MiNEN是概念上的腫瘤類別，不是具體的診斷名稱，需根據發生部位、成分和分級具體命名[2]。而MANEC屬于MiNEN中的高度惡性腫瘤。

3.1起源 關于MANEC的起源有多種猜測，目前大部分研究者認為兩種成分均來源于內胚層多能干細胞，在腫瘤的發生發展過程中，多能干細胞受到激素、微環境及基因穩定性的影響，產生了雙向或多向分化[6]。中國共識2020版同時提出MiNEN僅適用于兩種成分在克隆水平(基因水平)上有相關性的混合性腫瘤，即共同的單克隆來源，但是在實際工作中如何判斷，有待進一步明確。已有研究報道，兩種腫瘤成分共同的基因改變中以p53、KRAS、BRAF、APC等基因突變及微衛星不穩定性最常見[2, 7-8]。共同的遺傳譜，提示MANEC可能對結直腸腺癌的化療有反應[5]。

3.2病理診斷與鑒別診斷 MANEC中腺癌成分通常都比較典型，HE染色即可明確診斷；但NEC需結合HE染色及免疫組織化學輔助才可明確診斷，Syn、CgA和Ki-67是必要的免疫組織化學標記。值得注意的是，中國共識2020版提出重新分類的NET G3(原中國共識2013版中命名為高增殖活性NET)需與NEC鑒別，兩者在分子機制、病理形態特征、治療策略和預后轉歸等方面均存在差異[9-10]。大部分NET G3在病理形態上常伴有經典的NET G1/G2區域，可與NEC區分。而對于部分形態學鑒別困難，免疫組織化學染色可輔助診斷，NEC表現為腫瘤蛋白p53(tumor protein p53，TP53)和視網膜母細胞瘤腫瘤抑制蛋白(retinoblastoma protein，RB)異常表達、CXC趨化因子受體4(CXC motif chemokine receptor 4，CXCR4)陽性表達；NET G3表現為死亡結構域相關蛋白/伴α-珠蛋白生成障礙性貧血X連鎖智力低下綜合征蛋白表達缺失、生長抑素受體2A型(somatostatin receptor 2A，SSTR2A)高表達和簇集素的強表達[2]。Ki-67陽性指數對區別NET G3和NEC的作用有限，不建議使用Ki-67陽性指數作為區分的核心指標。診斷MiNEN還需排除腺瘤、碰撞瘤及新輔助治療后等情況。同時在經典的腺癌中，免疫組織化學染色顯示散在神經內分泌標記陽性細胞，不符合MANEC的診斷標準，也不建議使用“腺癌伴神經內分泌分化”的診斷名稱，以免給臨床醫師帶來概念上的混淆和治療上的疑惑[3]。

3.3MANEC術前活檢診斷困難 本文病例僅有1例(12.5%)術前活檢提示MANEC，其余均由手術后病理確診，與既往研究結果相似[11]。可能原因有：(1)活檢組織取材局限，且受到腫瘤異質性影響，不能反映腫瘤全部形態；(2)HE染色和免疫組織化學染色證實存在兩種成分，但難以對其所占比例做出準確的評估；(3)兩種成分分化程度均較低，缺乏NEC典型的形態，因此易被診斷為腺癌。術前活檢診斷依賴內鏡醫生充分取材和病理醫生對HE染色的準確認識及免疫組織化學的輔助診斷。建議在手術切除整個腫瘤后，對標本進行全面評估。

3.4臨床表現 本研究中男女比例接近，發病年齡較大，結腸病變臨床表現多為腹痛，直腸病變表現為腹瀉和便血，偶以肝轉移病灶就診，均不伴有神經內分泌癥狀，屬于無功能性神經內分泌腫瘤。本研究結果與國內外臨床觀察結果相似，MANEC臨床表現與傳統腺癌類似，不具有特異性[12-14]。

3.5治療 目前MANEC治療尚不統一，且相對復雜。手術切除標本病理報告可幫助臨床判讀惡性程度更高的部分，分期參考結直腸腺癌。現有的治療主要參照相應部位的腺癌行根治性手術及徹底的區域淋巴結清掃，對于已發生遠處轉移的患者，手術切除每個轉移灶聯合全身化療可顯著改善預后[15]。針對高級別NEC，推薦采用順鉑或卡鉑聯合依托泊苷方案進行一線治療。如果存在高度微衛星不穩定性、錯配修復缺陷、高腫瘤突變負荷及其他可檢測到的基因突變，可考慮嘗試程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)等靶向免疫治療，以提高生存率[16]。

3.6預后 有研究顯示，MANEC患者的5年無病生存率和5年總生存率均顯著低于腺癌患者[17]，而MANEC和NEC沒有差異[18-19]。且多數MANEC病例發現時已存在神經侵犯、血管癌栓、淋巴結侵犯和遠處轉移[20]，更具侵襲性和預后不良的特點。區域淋巴結轉移的主要病理成分目前仍無定論，有可能受到原發腫瘤內兩種成分比例的影響[21]，也有可能以NEC為主[13]。但NEC的肝臟轉移更為常見，且當神經內分泌成分占比小于30%時仍可發生遠處轉移，表明神經內分泌成分侵襲性更強，生物學行為更差[11]，很可能是MANEC高度惡性的主要原因之一。Ki-67指數高、NEC比例高、淋巴結侵犯、遠處轉移、臨床分期高是影響預后的獨立危險因素[13]。

本研究所有病例均存在脈管內癌栓，大部分存在淋巴結轉移，與既往研究相符[11, 20]。本研究病例較少，未對原發腫瘤中兩種腫瘤成分比例與轉移的關系進行探究，需要擴大樣本量、持續隨訪以進一步研究。

綜上，結直腸MANEC發病率低，屬于高度惡性腫瘤，易出現淋巴結轉移，且預后較差，診斷主要依賴免疫組織化學輔助的病理檢查，需準確識別兩種腫瘤成分，結合臨床給予恰當的治療。