老年急性嗜酸性粒細胞肺炎1例并文獻復習

臧佳佳，高艷鋒，韓書芝，平 芬

(河北省人民醫院 老年呼吸科，河北 石家莊 050000)

急性嗜酸性粒細胞肺炎(acute eosinophilic pneumonia，AEP)是一種少見的急性呼吸系統疾病，臨床表現主要為發熱、咳嗽、低氧血癥。不同患者疾病嚴重程度不同，當病情迅速惡化時需于24小時內行機械通氣治療。病理學方面，以肺組織或支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)液中嗜酸性粒細胞浸潤為特征[1]。AEP胸部影像學檢查表現為彌漫性肺泡密度增高影，易被誤診為一般感染性疾病。部分患者外周血嗜酸性粒細胞數表現為正常，故BAL有助于疾病的診斷[2]，肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞百分比超過25%是AEP的重要特征。排除寄生蟲、真菌或其他微生物感染后，肺組織病理中發現肺泡間隙和間質中顯著的嗜酸性粒細胞浸潤有助于AEP的診斷。糖皮質激素治療AEP快速有效，患者一般預后良好[3]。本研究報道了1例初診為AEP的老年患者，旨在提高臨床醫生對本病的認識。

1 臨床資料

患者，女，82歲，因間斷氣短10天，加重伴低熱5天于2021年02月09日入院。10天前患者于急性上呼吸道感染后出現間斷氣短，以活動后為著，伴乏力及周身不適感，偶有胸悶、咳嗽，為陣發刺激性咳嗽，未予重視及治療。5天前患者無明顯誘因出現氣短加重伴發熱，體溫最高達37.8 ℃，多以午后及夜間出現，伴畏寒、盜汗，居家自行服用連花清瘟膠囊、頭孢地尼分散片治療效果欠佳，為求進一步診治來我院。患者自發病以來，精神、飲食可，睡眠差，二便正常。體重較前未見明顯變化。既往慢性乙型病毒性肝炎病史50年，人工膝關節(置換術后)12年，高血壓病史6年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史5年。無吸煙及毒物接觸史，旅居史、婚姻史及家族史無特殊。入院查體：雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，以右肺為著。心率79次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音存在，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血氣分析：PH值7.44; 氧分壓69.70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓39.60 mmHg，實際碳酸鹽26.40 mmol/L，全血剩余堿2.16 mmol/L，乳酸1.20 mmol/L，氧合血紅蛋白93.50%。血常規：白細胞計數8.80×109/L，中性粒細胞百分比75.20%，淋巴細胞百分比12.70%，中性粒細胞計數6.62×109/L，單核細胞計數0.70×109/L，血紅蛋白(HGB)119.00 g/L，血小板計數226.00×109/L，紅細胞沉降率56 mm/h，C反應蛋白76.24 mg/L。生化全項：總蛋白54.5 g/L，白蛋白34.4 g/L，丙氨酸氨基轉移酶46.7 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶39.8 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶48.3 U/L，尿素2.6 mmol/L，尿酸118.7 μmol/L。風濕四項：類風濕因子45.00 U/ml。尿、便常規、降鈣素原、血管炎篩查1號、抗核抗體譜、真菌-D-葡聚糖檢測、呼吸道病原體多重核酸檢測、肺腫瘤四項、G試驗、曲霉免疫學檢測、結核菌素實驗、痰涂片、痰培養未見異常。入院當天胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)：雙肺多發感染性病變(圖1)。初步診斷為肺部感染，給予莫西沙星抗感染治療。入院第16天復查胸部CT：雙肺多發感染性病變，范圍較前有所增大。考慮莫西沙星抗感染效果欠佳，遂改為涵蓋真菌的左氧氟沙星+氟康唑+替加環素抗感染治療，治療7天后，患者仍有低熱。入院第23天復查胸部CT：雙肺多發感染性病變，右肺上葉、中葉及左肺上葉部分病變范圍較前稍大，病變密度減低，雙肺下葉病變較前增大(圖2)。并于當日行纖維支氣管鏡檢查，BAL液涂片：白細胞數<10個/低倍視野，鱗狀上皮細胞數<10個/低倍視野；未見細菌、真菌、結核桿菌；培養后未見致病菌生長。BAL液曲霉菌免疫學試驗(GM試驗)0.315 μg/L；細胞學分析(離心涂片，分類計數100個非上皮細胞)：中性粒細胞占43%，淋巴細胞占7%，單核巨噬細胞占11%，嗜酸性粒細胞占39%。入院第23天，經支氣管鏡性行肺組織活檢，后病理回報：局部間質肌纖維母/纖維母細胞增生，呈機化性肺炎形態，肺泡間隔內多灶狀嗜酸性粒細胞浸潤，毛細血管擴張，輕度充血(圖3)。予以修正診斷：AEP。停用抗生素，給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/d，7天后減量為30 mg/d，5天后改為甲潑尼龍片20 mg/d。治療12天后患者氣短、發熱等癥狀消失，出院后繼續口服甲潑尼龍片20 mg/d，并逐漸減量(每14天甲潑尼龍片減4 mg)，出院2月后復查胸部CT示病灶基本消失(圖4)。

圖1 入院當天胸部CT a.左肺上葉；b.右肺下葉斑片狀高密度影，邊緣模糊 圖2 入院第23天胸部CT a.左肺上葉；b.右肺下葉斑片狀高密度影病變范圍稍大，病變密度減低 圖3 肺組織活檢(HE染色， ×40) a.右肺下葉基底段；b.左肺上葉尖后段 圖4 出院2個月復查胸部CT a.左肺上葉；b.右肺下葉病灶基本完全吸收

2 討 論

AEP于1989年首次報道[4]。其特征為急性發熱，胸部X線示彌漫性浸潤影和肺部嗜酸性粒細胞浸潤[5-6]。BAL液細胞學分析嗜酸性粒細胞百分比>25%是有力的診斷依據，但是患者外周血嗜酸性粒細胞計數可表現為正常[7]。AEP可于任何年齡發病，無明顯性別差異，多見于30～40歲，老年報道相對較少[8]。AEP的病因通常不明，大多數患者為特發性，目前已知的可能病因有煙草煙霧[9]、藥物(如達托霉素、阿莫西林)[10- 11]、寄生蟲(如蛔蟲、弓形蟲)、真菌感染[12]及新型冠狀病毒肺炎感染[13]。旅居史和接觸史可能為感染相關AEP的診斷提供重要線索[14]，本研究對患者旅居史和接觸史進行了詳細地詢問，排除了煙草煙霧、藥物和感染。AEP的發病機制尚未明確，嗜酸性粒細胞是先天免疫的積極參與者，通過細胞膜信號分子和受體與嗜堿性粒細胞、內皮細胞、巨噬細胞、血小板、成纖維細胞和肥大細胞等相互作用。活化的嗜酸性粒細胞釋放促炎細胞因子、花生四烯酸衍生的介質、趨化因子等，通過脫粒釋放導致肺損傷，引起嗜酸性粒細胞肺炎[15]。相關研究表明，AEP患者的BAL液和外周血中的白介素(IL)-5、IL-1、IL-33[16-17]和其他細胞因子、趨化因子水平也可升高。胸部CT可見雙肺彌漫性磨玻璃影，片狀或網格狀陰影，常伴有小葉間隔增厚和小至中量雙側胸腔積液[5, 18]。 AEP的典型臨床表現為咳嗽、呼吸困難和發熱，部分患者可能出現呼吸衰竭，甚至需要機械通氣，少數患者可出現肌痛、盜汗、寒戰、胸痛、關節痛甚至腹痛[2, 6, 12]，鑒于其臨床表現的非特異性，可能被誤診為急性感染性肺炎。診斷AEP通常不需要肺活檢，但出現非典型臨床或影像學特征時需要借助肺活檢來進行診斷[19]。目前AEP的診斷標準為[1, 12, 19]：①小于1個月的急性發熱性疾病；②低氧血癥；③胸片示雙肺彌漫性浸潤；④BAL液嗜酸性粒細胞百分比大于25%和(或)肺活檢顯示肺實質嗜酸性粒細胞浸潤；⑤排除已知其他病因，如藥物和感染。AEP的治療主要取決于識別潛在的病因，要停止暴露于有害物質并給予糖皮質激素治療，對于不明原因的AEP患者同樣應用糖皮質激素治療。目前，AEP患者使用糖皮質激素治療的最佳劑量和時間尚無明確定論。糖皮質激素的初始劑量通常取決于疾病的嚴重程度。一般起始劑量為口服強的松40～60 mg/d至少2周，并在2～6周內逐漸減量，治療主要取決于患者癥狀改善的速度和影像學結果，一般預后良好[14]。本研究患者確診AEP后，停用抗生素改用糖皮質激素治療后，效果顯著。糖皮質激素治療2天后患者發熱消失，胸悶癥狀明顯改善。糖皮質激素逐漸減量，出院2月后復查胸部CT，胸部炎癥滲出完全吸收。

綜上，AEP是一種少見的肺部疾病，臨床癥狀不具有特異性，極易誤診為普通感染性疾病，可經BAL和肺組織活檢確診，且糖皮質激素治療快速有效，一般預后良好。