影像學在食管癌診斷與治療中的應用

武聰聰，陳殿森，2，強 軍，2，王慧瑩

食管癌是消化道疾病中常見的惡性腫瘤，在全世界高發惡性腫瘤中位列第八，其死亡率達第六位[1]。食管癌在中國發生率較高，位居常見癌癥第五，食管癌死亡率在所有惡性腫瘤中位居第四。食管癌最常見的兩種病理類型為鱗狀細胞癌和腺癌，國內發生食管癌主要以鱗狀細胞癌多見[2]，而歐美地區則以腺癌為主[3]。食管癌的致病因素有很多，目前主要認為與吸煙、飲酒、飲食習慣及一些芳香族化合物有關[4]。食管癌的發病率隨著年齡的增加而逐漸上升。有研究表明，腺癌發病率與性別有關，男性的發病率是女性的3～4倍[5]。食管惡性腫瘤的預后較差，因早期疾病通常不會引起任何癥狀，多半患者在病程中較晚才會被確診，故臨床上超過半數患者確診為食管癌時已經錯過了最佳手術時機[6]。如何通過影像學方法早期診斷出食管癌，關系著患者的預后和臨床治療方案的選擇。不同的影像學檢查方法在食管癌的診斷中有著不同的檢查意義與優勢，所以多影像的聯合檢查評估對食管癌分期和治療方案選擇有重要作用。本文主要論述了不同的影像學檢查方法在食管癌的臨床診斷、治療和分期中的應用與進展。

1 X線成像(Radiography)

X線食管鋇劑造影在食管癌的診斷及預后評估中起著不可或缺的作用。對于傳統消化道內鏡而言，鋇餐造影有一定的優勢，其價格低廉、無創及無痛苦等優點易被患者所接受。鋇劑黏附于食管黏膜上，在X線上能直接觀察食管的黏膜、柔韌度和毗鄰解剖組織關系，同時可以動態觀察食管功能。利用造影劑的液體流動性，X線透視下造影是觀察和診斷食管癌術后吻合口瘺的重要手段，食管吻合口瘺是食管癌術后常見并發癥之一，死亡率可高達35%[7]。X線下透視造影是診斷吻合口瘺的重要檢查方法，診斷敏感性為84%，特異性高達97%[8]。X線對早期食管癌的檢出率要高于CT，但是早期食管癌在X線下仍較難鑒別，因為早期食管癌的浸潤深度淺、病變范圍小，尤其發生在頸段的腫瘤，往往由于造影劑停留時間過短，不容易顯影觀察，而發生誤診或漏診。所以在診斷早期食管癌時，應仔細觀察食管壁的柔韌度及食管黏膜像，當發現食管壁僵硬或發生黏膜中斷時，就需要結合早期臨床癥狀和其他影像學檢查做出診斷。新輔助治療常被用于食管癌的術前降期，相對于單純手術切除可有效控制病情發展及提高總體生存率[9-12]。X線對評價食管癌的新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy, nCR)效果也有較大意義[13]，然而，在對評估食管癌的分期、周圍淋巴結轉移及管壁浸潤深度上有一定局限性，需要結合CT、MRI或其他影像手段進行判斷。

2 計算機斷層掃描技術(computed tomography，CT)

采用滑環技術螺旋CT的出現，逐漸取代了常規的單層CT掃描，明顯增加CT掃描的效率，并提高了圖像質量。CT對食管實時功能的觀察不如X線食管造影，但CT能對食管癌的分期進行判斷。結合增強掃描可以更好地顯示管壁的增厚以及食管與周圍組織及鄰近器官之間的關系。CT的橫斷面上可以較好地觀察食管壁的增厚及淋巴結的轉移情況，也可通過三維重建直觀地展示病灶在食管壁上的形態位置。與內鏡檢查相比，CT能夠展示近端組織及遠處器官的浸潤情況。CT對食管癌術前T分期優勢不明顯，特別是對T1期腫瘤的判斷上，準確率為42%[14]。由于CT的軟組織分辨率不高，食管壁的分層結構和形態不能很好地在圖像上觀察[15]，而且食管在休息狀態下一般不會擴張，因此發生于食管狹窄段的早期食管癌在CT橫斷面上很難作出明確診斷。根據新輔助治療后患者是否處于病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)狀態，治療方案可能會完全不同，所以如何利用影像技術準確地判斷pCR，是影像在評估食管癌中的重要一環[16]。CT在食管癌新輔助治療后是否處于pCR狀態的診斷敏感性為35%，特異性為83%[17]，CT診斷pCR的敏感度并不高，但CT在評估術前食管癌管壁增厚及治療后淋巴結轉移上有重要意義[18-19]。近年來許多研究表明，基于雙能量CT(dual-energy computed tomography, DECT)衍生的虛擬單能圖像和碘圖，相比傳統CT，在惡性腫瘤的分期上具有新的指導意義[20-22]。有研究表明DECT在血管和淋巴結轉移等方面相對于傳統CT取得了較大進展，但是在腫瘤浸潤范圍評估上仍然有所局限[23]。CT作為食管癌診斷和治療評估的影像學檢查方法，比較依賴醫師的診斷經驗，并且在早期食管癌的診斷上有一定的局限性，但由于CT掃描的快速、無創及無痛苦等特點，仍經常被用作診斷食管癌的影像檢查。

3 食管超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)

EUS是超聲與內鏡相結合的檢查技術，融合了內鏡和超聲各自的特點，不僅可以通過內鏡將食管內癌腫直觀顯示，也可通過超聲掃描觀察食管內組織結構層次及周圍淋巴結的轉移。食管癌在EUS超聲圖像上通常表現為不均勻的低回聲，正常食管壁多表現為均勻的高回聲，病灶區的食管壁可表現為回聲的雜亂，以及食管壁黏膜連續性的中斷。EUS可用于觀察食管旁淋巴結的轉移情況，其對食管癌附近區域淋巴結轉移診斷的敏感性優于CT和PET-CT，特異性要低于CT和PET-CT[14,24-25]，Catalano等研究表明，通過觀察局部淋巴結的大小、形態、邊界及回聲表現可以有效鑒別淋巴結的良惡性[26]。與CT相比，EUS在確定腫瘤T分期(腫瘤浸潤范圍)和確定腫瘤N分期中的區域淋巴結轉移上更具優勢[24,27-28]。由于CT可以同時觀察臟器及遠處淋巴結轉移，而EUS對遠處淋巴結和組織的超聲探查范圍有限，判斷腫瘤遠處淋巴結轉移的準確率EUS不及CT(70% VS 90%)[29]。近年來，關于EUS在早期食管癌分期的應用上有爭議，Zhu等研究表明EUS在鑒定T1期食管癌準確率較低，EUS僅對39%的pT1a期(侵犯固有層或黏膜肌層)和51%的pT1b期(侵犯黏膜下)的腫瘤進行了正確的分期[30]。Aadam等研究表明對淺表性食管癌的分期評估中，內鏡下切除后病理檢查可能比EUS在分期上更具有臨床價值[31]。EUS在食管癌nCR治療后分期上也有一定的價值，被EUS診斷為T4期的腫瘤，手術不再是理想的治療手段[32]。由于早期的遠處淋巴結轉移并不多見，EUS在局部腫瘤浸潤及區域淋巴結的觀察上相對于其他影像檢查具有一定的優勢，即使EUS在早期食管癌的分期上存在爭議，但對于臨床上高度懷疑早期食管癌的患者，EUS仍然是主要的影像檢查選擇。

4 PET-CT

PET-CT是將正電子發射型電子計算機斷層(positron emission computed tomography，PET)和CT相融合的顯像技術。PET-CT在腫瘤評估上的應用非常廣泛[33]，傳統造影劑18F-氟代脫氧葡萄糖(18f-Fluorodeoxyglucose, FDG)在臨床上已經應用了多年，對消化道腫瘤的評估有很高的價值[34]。由于PET-CT對軟組織的分辨率比較差，對食管癌的T分期存在一定的劣勢。早期食管癌腫瘤對FDP的攝取并不高，這可能是由于早期腫瘤細胞的增殖不是非常活躍[35]。PET-CT在局部淋巴結轉移的敏感性為55%，特異性為76%，敏感性低可能是因為腫瘤對FDG的明顯攝取會掩蓋附近淋巴結[36]。PET-CT在腫瘤的M分期(遠處轉移)上具有明顯優勢[37]，所以PET-CT對診斷晚期食管癌很有幫助，有研究表明其診斷Ⅳ期食管癌的敏感性為67%，特異性為97%[38]。PET-CT也可用來評估食管癌的治療效果，通過觀察治療后SUV值，可以有效預測病人的預后情況[39]。PET-CT對食管癌患者是否達到pCR狀態有很好的參考依據[40]。一項研究表明，PET-CT診斷pCR的敏感性可達62%，特異性為73%[17]；另一項研究表明，PET-CT對檢測腫瘤復發情況的敏感性為96%，特異性為78%[41]，所以可以看出PET-CT在病人的治療評估方面有較大價值。近年來，對新型造影劑68Ga-FAPI-04在腫瘤診斷中的研究逐漸深入，相對于傳統FDG造影劑，68Ga-FAPI-04在腫瘤的診斷上具有一定的優勢[42]。Liu等研究表明在食管癌的PET-CT造影劑的應用上，68Ga-FAPI-04相對于FDG能夠更好地觀察食管癌的胰腺轉移和淋巴結轉移，故68Ga-FAPI-04可使食管癌影像分期更加的準確[43]。

5 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)

MRI是利用射頻脈沖使質子產生射頻信號，再使用計算機對信號進行空間定位并重建成像的一種檢查技術。MRI可以提供多參數成像并且有良好的軟組織分辨率，但MRI成像時間長、易受運動偽影干擾等缺點限制了其臨床應用[44]，隨著近些年MRI成像技術和呼吸門控技術的發展，這些問題正在逐漸被改善。由于MRI的高軟組織分辨率，食管壁的解剖在MRI圖像上能有良好的顯示效果，可以在T1WI上分辨食管的8層解剖結構[45]。食管會因為胸壁的呼吸運動在圖像上產生運動偽影，刀鋒序列(BLADE)在減少運動偽影和提高圖像質量方面取得成功[46]。有研究表明用T2WI結合DWI序列診斷食管癌，T1、T2、T3及T4期的檢出率分別為33%、58%、96%和100%[47]，MRI對pCR的診斷敏感性為80%，特異性為83%[17]。常規MRI對食管癌N分期診斷表現一般，敏感性為25%～62%，特異性為67%～88%[48],使用含釓對比劑的增強掃描可以提高N分期的敏感性及特異性，分別可達100%和78%[45]。新型的PET-MRI結合了PET的特點和MRI的高軟組織分辨率，在N分期上，PET-MRI的敏感性高于EUS、PET-CT和CT(83% VS 75%、67%、50%)[49]。在預后評估方面，MRI也可用于患者治療評估，MRI和PET-CT在診斷食管癌患者治療后是否處于pCR上有互補價值。

6 總結

醫學影像檢查方法在食管癌的診斷、分期及療效評估中具有重要價值。隨著新的影像學檢查方法的研究深入和新型造影劑的應用，影像學對診斷食管癌的手段越來越豐富，而不同影像學檢查方法有著不同的檢查特點，結合其各自不同優缺點進行影像檢查，會大幅提高食管癌的早期診斷準確率。