局部氧療聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子合并負壓引流技術應用在慢性難愈性創面的療效

白子燁 王懷谷 張莉 朱坤 崔雷 韓娜 王碩

蚌埠醫學院第一附屬醫院整形外科（安徽 蚌埠 233004）

慢性創面的概念是指經過正規治療持續3個月以上情況無明顯改善[1]。現臨床上更多地將其定義為各種因素導致的經過4周以上規范治療仍未痊愈進而出現病理性炎癥的創面。其發生機制復雜，各種病理狀態導致慢性傷口發展，主要繼發于動脈或靜脈功能不全、糖尿病、皮膚壓力過大、異物存在、感染以及放射性潰瘍等[2]。慢性難愈性創面主要為高齡患者和患有內分泌疾病的患者，其住院周期長，住院費用高昂成為關鍵難題，給患者以及家庭都帶來巨大的經濟負擔和心理負擔。局部氧療（local oxygen therapy）是一種直接作用于創面，效果顯著的治療方式，成本低且不良反應少。負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）在治療慢性創面上發展較為成熟，經過持續負壓可有效清除創面壞死組織，預防感染，加速創面愈合。重組牛堿性成纖維細胞生長因子（recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rbbFGF）可對上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞等產生刺激，其對創面修復過程的幾個階段均有不同程度的促進作用，促使創面毛細血管增多，增加血液流量，進而改善創面微循環，對創面愈合起到一定積極作用[3]。有研究顯示，局部氧療能改善創面的基礎環境，為創面愈合提供了良好的基礎，rb-bFGF應用于創面能明顯提高創面愈合率，縮短其愈合時間。結合國內外文獻VSD聯合局部氧療合并rb-bFGF應用在慢性難愈性創面修復中的具體效果報道較少。本文就VSD聯合局部氧療合并rb-bFGF效果與VSD聯合生理鹽水治療效果作對比分析，為臨床治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2021年10月蚌埠醫學院第一附屬醫院整形燒傷科收治的40例慢性難愈性創面，按照隨機數字表法將40例患者分為對照組和觀察組。兩組患者入院相關臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書，研究方案獲得蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2020KY045）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of two groups of patients±s

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of two groups of patients±s

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數20 20年齡（歲）55.50±12.46 60.40±11.20 1.308 0.199性別（男/女）12/8 13/7 3.000 0.083下肢靜脈潰瘍創面類型（例）褥瘡 其他類型3 3糖尿病創面10 7 2 4 5 6 1.287 0.732細菌培養（陽性/陰性）（例）17/3 16/4＜0.001 1.000

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準（1）年齡18～82歲；（2）符合慢性難愈創面的診斷標準：創面經常規換藥清創治療4周以上無好轉跡象或加重者；（3）病情穩定無明顯手術禁忌者。

1.2.2 排除標準（1）依從性差、數據刪失（病歷資料缺失或失訪）的患者；（2）研究過程中出現過敏不良反應或其他嚴重不良事件者；（3）有精神或者認知功能障礙患者；（4）近期服用抗凝藥物或者免疫抑制劑的患者；（5）處于妊娠期、哺乳期的婦女；（6）創面面積＞100 cm2、下肢嚴重壞疽的患者；（7）患有免疫系統疾病以及血液系統疾病等影響創面愈合疾病的患者；（8）惡性腫瘤導致的潰瘍。

1.3 方法入院后均行手術治療，患者入手術室麻醉滿意后，徹底暴露創面，常規碘伏消毒鋪巾。用組織剪修剪創面，徹底將創面的分泌物及壞死肉芽組織清除，并去除壞死的皮緣，用刀柄將創面刮至出血，用雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水反復清洗傷口后蘸干，酒精擦拭創緣周圍皮膚。對照組徹底清創后予以VSD（采用廣州市快康醫療器械有限公司，由聚乙烯醇明膠海綿材料、三通及單通接口、生物透性貼膜、負壓引流裝置組成）。修剪VSD敷料與創面相一致的形狀，覆蓋在創面上或部分置于創面空腔內（創面存在空腔時），敷料一側存在引流管與聚乙烯明膠海綿內引流管相連，對創面周圍皮膚酒精擦拭后，用貼膜蓋在敷料及引流管、沖洗管上，確保VSD處于密封狀態。引流管接至負壓吸引裝置，設置負壓為125 mmHg，保持負壓封閉引流狀態。聯合生理鹽水持續負壓沖洗引流7 d后，打開VSD敷料，若創面有肉芽組織生長達到修復標準，則進行取皮植皮或皮瓣修復術，若創面達不到修復條件，則更換敷料繼續負壓引流，直到創面達到修復條件。觀察組采用VSD聯合局部氧療合并rb-bFGF溶液灌洗創面治療，局部氧療的采用雙孔鼻氧管，將其置入聚乙烯明膠海綿內，用貼膜蓋在敷料及無菌氧氣管、引流管、沖洗管上，確保VSD處于密封狀態。引流管接至負壓吸引裝置，設置負壓為125 mmHg，無菌吸氧管連接中心吸氧，氧氣流量2 L/min，24 h不間斷給氧。保持負壓封閉引流狀態。rb-bFGF溶液配置：500 mL生理鹽水加入1支rb-bFGF，濃度配比為420 IU/100 mL（國藥準字S200400001珠海億勝生物制藥有限公司規格：21 000 IU/5 g/支）。每天通過引流管向創面注入rb-bFGF溶液，待溶液與創面充分浸潤30 min后重新開始負壓引流，同時對創面實施持續沖洗。與對照組相同，7 d后打開VSD敷料，若創面內的肉芽組織的生長情況達到修復標準，則進行取皮植皮或皮瓣修復術，若創面達不到修復條件，繼續上述方法直至創面達到修復標準。兩組均針對創面細菌培養結果予以抗感染治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 住院時間及住院費用對兩組患者住院時間及住院費用比較。

1.4.2 臨床療效對兩組患者進行臨床療效判定，臨床療效判定標準：治療后臨床表現及癥狀明顯緩解，且創面愈合率≥80%提示為顯效，治療后臨床表現及癥狀在一定程度上有所緩解，且創面愈合率約在50%～80%為有效，治療后創面擴大，組織壞死，創面愈合率≤50%，則判定為無效。

1.4.3 NRS疼痛評分采用NRS疼痛數字分級法（NRS）對兩組患者術前及術后7、14 d進行疼痛評分，數字分級法用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～ 10：重度疼痛。

1.4.4 HE染色觀察炎性細胞浸潤取兩組患者術前及術后7 d同一部位創面組織，比較兩組創面組織炎性細胞數量變化。

1.4.5 創面組織中VEGF以及HIF-1α的表達水平通過柱狀圖比較兩組患者術前及術后7、14 d創面組織中VEGF以及HIF-1α的表達。留取兩組患者術前及術后7、14 d創面中心同一部位肉芽組織1份，放入4%多聚甲醛內固定24 h。固定好的組織經全自動脫水機脫水，包埋，切片（4～5 μm）后行免疫組化染色。

1.5 統計學方法使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。對數據進行正態分布檢驗，兩組符合正態分布的計量資料對比采用獨立樣本t檢驗，兩組不符合正態分布的計量資料對比采用非參數檢驗；兩組計數資料對比采用χ2檢驗；不同時間點的NRS評分、VEGF、HIF-1α對比采用重復測量方差分析。當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間及住院費用比較對照組平均住院時間（34.75±12.01）d，觀察組平均住院時間（27.50±8.91）d；對照組平均住院費用（33 218.28±15 904.49）元，觀察組平均住院費用（24 283.97±7 455.95）元；觀察組住院時間與住院費用均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間及住院費用對比Tab.2 Comparison of hospitalization time and hospitalization costs between the two groups±s

表2 兩組住院時間及住院費用對比Tab.2 Comparison of hospitalization time and hospitalization costs between the two groups±s

例數20 20組別對照組觀察組t/Z值P值住院時間(d）34.75±12.01 27.50±8.91-2.168 0.037住院費用(元)33 218.28±15 904.49 24 283.97±7 455.95-2.299 0.021

2.2 兩組患者臨床療效比較對照組的總有效率為65%，觀察組的總有效率為95%，觀察組的總有效率明顯高于觀察組總有效率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效對比Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups例

2.3 兩組患者NRS疼痛評分比較不同時間測量的NRS評分差異有統計學意義（F=96.665，P＜0.05）；并且時間與組別存在交互作用（F=16.034，P＜0.05）；組別間方差分析結果差異有統計學意義（F=5.205，P=0.028），即兩組處理因素對NRS評分具有顯著影響。進一步做簡單效應分析顯示，術后7 d和術后14 d，兩組NRS評分均明顯低于術前（P＜0.05），且觀察組術后14 d NRS評分明顯低于術后7 d（P＜0.05）；兩組在術后7 d和術后14 d，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者NRS疼痛評分比較Tab.4 Comparison of NRS pain scores between the two groups of patients±s

表4 兩組患者NRS疼痛評分比較Tab.4 Comparison of NRS pain scores between the two groups of patients±s

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后7 d比較，#P＜0.05

F時間，P時間F組間，P組間F交互，P交互組別對照組觀察組t值P值例數20 20 96.665，＜ 0.0015.205，0.02816.034，＜ 0.001術前7.20±1.88 7.15±1.35 0.097 0.924術后7 d 6.35±1.87*5.05±1.50*2.422 0.020術后14 d 5.70±1.92*3.60±1.76*#3.604 0.001

2.4 兩組創面組織炎性細胞數量變化兩組患者分別于第一次以及第二次手術時，取創面同一部位皮緣組織作HE染色。對照組以及觀察組第一次創面組織炎癥反應明顯，炎性細胞數量均較多。對照組常規治療后，炎癥細胞數量視野中有所減少。觀察組經過聯合治療后，炎性細胞數量減少較對照組更加明顯，且再上皮化率較高，見圖1。

2.5 兩組患者創面組織VEGF以及HIF-1α的陽性染色AOD值比較不同時間測量的VEGF差異有統計學意義（F=303.243，P＜0.05）；并且時間與組別存在交互作用（F=10.931，P＜0.05）；組別間方差分析結果顯示差異有統計學意義（F=31.107，P＜0.05），即兩組處理因素對VEGF具有顯著影響。進一步做簡單效應分析顯示，術后7 d和術后14 d，兩組VEGF均明顯高于術前（P＜0.05），且兩組術后14 d VEGF均明顯高于術后7 d（P＜0.05）；兩組在術后7 d和術后14 d，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。不同時間測量的HIF-1α差異有統計學意義（F=706.431，P＜0.05）；并且時間與組別存在交互作用（F=52.863，P＜0.05）；組別間方差分析結果顯示差異有統計學意義（F=143.397，P＜ 0.05），即兩組處理因素對 HIF-1α具有顯著影響。進一步做簡單效應分析顯示，術后7 d和術后14 d，兩組HIF-1α均明顯低于術前（P＜0.05），且兩組術后14 d HIF-1α均明顯低于術后7 d（P＜0.05）；兩組在術后7 d和術后14 d，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組患者創面組織VEGF陽性染色AOD值比較Tab.5 Comparison of AOD values of VEGF positive staining in wound tissue of two groups of patients±s

表5 兩組患者創面組織VEGF陽性染色AOD值比較Tab.5 Comparison of AOD values of VEGF positive staining in wound tissue of two groups of patients±s

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后7 d比較，#P＜0.05

F時間，P時間F組間，P組間F交互，P交互組別對照組觀察組t值P值例數20 20 303.243，＜ 0.00131.107，＜ 0.00110.931，＜ 0.001術前0.21±0.02 0.22±0.02-1.673 0.103術后7 d 0.36±0.06*0.47±0.12*-3.598 0.001術后14 d 0.51±0.08*#0.66±0.08*#-5.564＜0.001

表6 兩組患者創面組織HIF-1α陽性染色AOD值比較Tab.6 Comparison of AOD values of HIF-1α positive staining in wound tissue of two groups of patients±s

表6 兩組患者創面組織HIF-1α陽性染色AOD值比較Tab.6 Comparison of AOD values of HIF-1α positive staining in wound tissue of two groups of patients±s

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后7 d比較，#P＜0.05

F時間，P時間F組間，P組間F交互，P交互組別對照組觀察組t值P值例數20 20 706.431，＜ 0.001143.397，＜ 0.00152.863，＜ 0.001術前0.31±0.02 0.31±0.02-0.657 0.515術后7 d 0.26±0.02*0.18±0.02*15.094＜0.001術后14 d 0.18±0.03*#0.11±0.02*#8.049＜0.001

2.6 典型病例觀察組患者，女，62歲，因骶尾部創面不愈合2個月余診斷為骶尾部壓瘡Ⅳ級，在院外對癥處理換藥后創面繼續壞死不愈合至我院。入院完善相關檢查后，可見骶尾部一直徑約5 cm圓形創面，創面內空腔較大，創面皮緣顏色較紅，創緣基底膿性分泌物覆蓋伴膿性滲出，腐臭味及痛覺明顯，感染重且滲液多，無法封閉創面，與患者及家屬溝通病情后，在局麻下行骶尾部創面壞死組織清創+VSD術，術后采用持續創面局部氧療聯合rb-bFGF灌洗，術后7 d打開VSD，此時創面在治療后有明顯改善，感染基本控制，滲液較之前減少，創面內肉芽組織較新鮮，放置第二次VSD，持續創面局部氧療聯合rb-bFGF灌洗，術后7 d打開VSD，可見大量肉芽組織填滿創面，可直接行取皮植皮術封閉創面，術后傷口愈合良好，創面治療顯效（圖2）。

3 討論

慢性難愈性創面的治療一直是臨床上的難題，其通常具有細菌感染，缺氧，缺少生長因子，膿性及壞死組織難以清除等特點而無法愈合，普通的換藥無法解決。大多數慢性難愈性創面是繼發于血管性疾病以及內分泌疾病、褥瘡等，是一種長期消耗性疾病，有著較高的致殘率和致死率[4]，具有覆蓋多學科、病情遷延、容易復發、治療時間長、難度大、費用高、致殘率較高等特點，對患者有著極大的影響[5]。近年來，隨著醫學技術的發展以及治療方法的創新，修復慢性難愈性創面的方法也越來越多樣化，如負壓創面治療技術、新型敷料應用、富血小板血漿和外源性表皮生長因子應用、高壓氧艙、干細胞移植、組織工程材料等。但大部分治療方法費用昂貴，對患者造成較大的經濟負擔。

慢性難愈性創面的發生機制復雜，創面愈合過程是一個動態的過程，包括出血、炎癥反應、肉芽組織形成和組織重塑四個階段，但此過程可能在各種因素作用下被破壞，形成病理性炎癥反應，最終導致慢性難愈創面。對于局部氧療作為慢性難愈性傷口的輔助治療一直存在爭議，尚未有明確的機制。臨床上采用的大多是高壓氧療，但是高壓氧艙費用高昂，同時有多種禁忌癥以及不良反應。在生理條件下，創面恢復需要大量氧氣，創面會形成低氧微環境，低氧會刺激組織再生，但是在病理條件下，長時間的低氧狀態導致低氧應答受損，低氧會成為慢性難愈性創面不能愈合的重要因素[6]。在過去的幾十年里，有不少案例表明局部氧療對加速慢性傷口愈合有促進作用[7-13]。局部氧療（TOT）可以定義為通過連續擴散或加壓系統將氧氣局部應用于受傷組織。有研究提出傷口延緩愈合的主要原因是血管斷裂面的低氧血癥，理論上能改善創面局部缺血、缺氧狀態的措施都有利于創面的愈合，局部氧療可以直接作用于創面表面增加局部創面的氧含量，改善受損細胞的低氧分壓，促進組織愈合[14]。氧氣刺激巨噬細胞以及中性粒細胞的產生，中性粒細胞和巨噬細胞通過產生強大的活性氧（ROS）來清除傷口細菌及其他物質。活性氧的生成需要大量的能量和氧氣，導致局部細胞耗氧量顯著增加，即沒有足夠的氧氣，細菌將無法被徹底清除。創面愈合的級聯反應幾乎每一步都需要氧氣，慢性創面的典型特征是缺氧，其創面中心的氧分壓通常低于正常再生過程所發生的酶促反應所必需的氧分壓的臨界閾值，血供差、慢性炎癥、細菌過多等都會導致慢性缺氧。氧氣是許多生化反應的限速底物，在能量產生和細胞代謝中起著至關重要的作用[15]。王健楠等[16]通過動物實驗研究發現，負壓吸引的基礎上加用局部給氧治療相比單純負壓吸引，明顯縮短愈合時間。以上研究也從側面佐證了本研究的結論。rb-bFGF是一種多功能細胞生長因子，在不同程度上促進創面愈合。其作用機制是通過刺激創面內失活的巨噬細胞，釋放內源性生長因子，激活休眠的修復細胞，加速創面愈合[17]。

缺氧誘導因子1（HIF-1）是一種堿性螺旋-環-螺旋-PAS結構域轉錄因子，在機體對低氧濃度或缺氧應答中至關重要。它由兩個亞基組成：氧調節的α-亞基和組成型表達的β-亞基。在氧濃度正常情況下，HIF-1α特定位置脯氨酰殘基羥基化后會立即引起泛素化，接著便是亞基蛋白酶體降解。反之，在低氧條件下，HIF-1以細胞特異性表達方式調控數百個基因的轉錄。HIF-1在缺氧條件下充當了許多缺氧誘導基因的主要調節因子，HIF-1α正是HIF-1的活性亞基——即HIF-1發揮功能的主要部分。HIF-1α上調參與糖代謝、紅細胞生成、鐵轉運、血管張力控制和血管生成的基因。研究發現，HIF-1/VEGF信號通路對血管新生具有重要調控作用。低氧狀態下，HIF-1誘導啟動VEGF的轉錄，HIF-1可在短時間內使VEGF增加30倍。而局部氧療可以增加活性氧的產生，活性氧是調節VEGF產生和多種細胞反應的信號分子，可誘導VEGF的釋放[18-20]，VEGF刺激血管生成促進創面愈合。慢性創面長期處于缺血缺氧，早期急性創面可能會刺激HIF-1α啟動低氧狀態的調節系統，使VEGF短時間內表達增加。長期局部創面低氧，會導致VEGF調控血管生成障礙，導致創面遷延不愈。雖然急性、短期缺氧確實可以刺激血管生成，但慢性缺氧不僅會阻礙血管生成，還會阻礙生長因子上調、細胞信號傳導和細菌殺滅所必需的活性氧的相關生成。

血管生成是促進創面愈合的基礎，應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子（rb-bFGF）刺激失活的巨噬細胞，由其釋放內生性的生長因子，加速愈合過程，加快新生血管增生速度，保證創面組織的血供，使創面從炎癥狀態更快達到可植皮修復或者皮瓣修復的條件。局部氧療從根本上可使創面長期缺氧得到改善，觀察組術后7、14 d HIF-1α表達明顯減少，VEGF表達增加較對比組也更加明顯。而本研究發現觀察組打開后創面血供較好且有豐富的新生肉芽組織，可以認為局部氧療聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子可促進血管生成和細胞生長，促進組織修復，同時聯合使用VSD可以更好的封閉創面，吸收創面的滲出液，有利于創面液體平衡，減少細菌生成，本文研究的是VSD與局部氧療以及rb-bFGF灌洗的聯合使用，多種方法新型聯合的應用使得患者無論在住院時間、住院費用，還是在治療總有效率都優于對照組，從組織學角度觀察，觀察組創面組織HE染色觀察炎性細胞表達明顯減少。觀察組創面組織VEGF及HIF-1α免疫組化染色提示，VEGF表達量增高較對照組更明顯，HIF-1α表達量減少幅度較對照組也更明顯。根據上述可得出，這種新型聯合治療對可促進慢性難愈性創面修復，提高臨床治療效果。

LAVERY等[21]在2020年提出向傷口輸送氧氣一直是慢性創面管理的一個巨大挑戰，包括膠原合成、細胞增殖、細胞分化和新血管形成以及限制細菌感染在內的整個傷口愈合過程中發揮著至關重要的作用。YAO等學者[22]提出應用rb-FGF后3周傷口完全閉合的發生率顯著增加68%，傷口完全閉合的時間縮短了24%。本研究結合國內外最新的局部氧療系統應用，并聯合生長因子灌洗，再次在臨床中證明，VSD與局部氧療以及rbbFGF灌洗這種治療方法在慢性難愈性創面中的治療發揮著重要的作用，這種新型聯合治療更加以患者的立場為出發點，在節省費用且降低住院時間的同時加快創面愈合。但是，由于患者數量有限，VSD聯合局部氧療和VSD聯合rb-bFGF分別作用于創面的效果尚不明確，此外如何讓給予創面氧供方法尚無統一標準，不同氧氣的濃度對于創面的愈合有無差異也尚不明確，這也是本研究的不足之處。因此，在隨后的研究中將繼續完善和補充，VSD聯合局部氧療和VSD聯合rb-bFGF分別作用于創面的效果，研究根據不同的創面類型選擇不同的供氧方式，不同濃度的氧氣對于創面愈合的影響。