快充式經鼻濕化高流量通氣在老年病人無痛胃鏡聯合結腸鏡檢查中的應用效果

曹媛媛 丁可 趙秀秀 徐漫 胡靜 方兆晶

胃腸鏡檢查在消化系統疾病診療中具有重要作用。無痛胃腸鏡可消除病人對內鏡檢查的焦慮與恐懼情緒，增加病人舒適度及對內鏡操作的配合性，成為推薦方案[1]，該檢查最常見不良反應是缺氧。而老年病人機體耐受性下降，缺氧可導致嚴重心腦血管意外。快充式經鼻濕化高流量通氣(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange, THRIVE)是一種新型經鼻高流量通氣方式[2]，該技術在老年病人無痛胃腸鏡檢查中的應用鮮有報道，本研究旨在探討其有效性與安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究是前瞻性、隨機對照臨床試驗。經醫院倫理委員會批準(KY20201102-04)并與病人或委托人簽署知情同意書。選取2021年3～10月于南京市第一醫院行無痛胃鏡聯合結腸鏡檢查的病人120例，年齡65～79歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，BMI 18～28，Mallampatti分級Ⅰ～Ⅱ，意識清楚，經講解可正確配合使用THRIVE。排除標準：精神疾病難以配合者；丙泊酚、大豆或雞蛋過敏者；上呼吸道病變(腫瘤、出血、鼾癥、感染等)者；凝血功能障礙者；嚴重心、肺、肝、腎疾病者；胃內高壓、腸梗阻及顱高壓疾病者。所有病人檢查前均通過麻醉門診評估，主要是全身重要臟器功能、氣道、反流誤吸等風險評估。采用隨機數表法將病人分為鼻導管吸氧組(C組)和THRIVE吸氧組(T組)(n=60)。所有研究人員均參加THRIVE的標準化培訓。同一名內鏡操作者完成檢查，同一名麻醉醫生進行麻醉，同一名人員隨訪記錄。

1.2 方法 病人術前禁食8 h，禁飲2 h。胃腸道術前準備參照消化內鏡診療指南[3-4]，檢查前30 min口服30 mL的祛泡劑，檢查前10 min口服10 mL達克羅寧膠漿[5]。入室后開放外周靜脈，囑左側臥位，監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、SpO2，記錄基礎SpO2值。THIRVE設備在使用前5 min加溫加濕，T組病人連接THIRVE(Fisher&Payke公司，新西蘭)吸氧，流量30 L/min。C組病人鼻導管吸氧，氧流量6 L/min。平靜呼吸3 min后給予丙泊酚1～2.5 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.5μg/kg進行麻醉誘導，待病人睫毛反射消失、呼吸緩慢平穩開始胃腸鏡操作，T組氧流量調至70 L/min，C組維持原方案吸氧。操作中根據刺激強度、操作時間結合病人呼吸、心率變化及發生體動情況，適當追加丙泊酚0.2～ 0.5 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.5μg/kg。

1.3 觀察指標 記錄病人一般情況：年齡、BMI、病史、術前Hb、ASA分級、Mallampatti分級(病人取端坐位，盡可能張大口并最大限度地將舌伸出進行檢查。Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭；Ⅲ級：僅見軟腭；Ⅳ級：僅可見硬腭)、門齒距離(病人盡可能張大口將自己的三個橫指并列放在上下切牙之間的距離，1橫指：2～3 cm，2橫指：3～4 cm，3橫指：4～5 cm)、甲頦距離(病人頸部完全伸展時，測量甲狀軟骨切跡至下頜骨下緣的距離，Ⅰ級>6.5 cm，Ⅱ級6～6.5 cm，Ⅲ級<6 cm)、入室時SpO2；記錄2組病人麻醉前(T0)、插入胃鏡后(T1)及蘇醒時(T2)的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。記錄胃腸鏡檢查時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和蘇醒時間；記錄與缺氧無關的不良事件：無意識肢體運動、嗆咳、惡心嘔吐、反流誤吸、肌僵、喉痙攣、氣壓傷和氣道損傷(氣胸、皮下氣腫、鼻咽部出血或疼痛)、高血壓(MAP升高大于基礎值20%)、低血壓(MAP降低大于基礎值20%)、心動過緩(心率<60次/min)；記錄缺氧相關的不良事件：缺氧不良事件的記錄以及處理參考靜脈麻醉學會(SIVA)國際鎮靜工作組推薦指南[6]。(1)麻醉醫生主觀判斷是否發生不良事件，如發生則在步驟2中進行描述；(2)對缺氧相關不良反應描述：亞臨床呼吸抑制(90%≤SpO2<95%)；缺氧(75%≤SpO2<90%，<60 s)；嚴重缺氧(SpO2<75%或<90%持續> 60 s)。(3)干預處理：病人SpO2<95%開始干預：①停止用藥；②托下頜打開氣道；③當SpO2<90%時，停止胃鏡檢查，操作面罩加壓給氧，必要時放置鼻咽通氣道；④以上無效時，置入內鏡喉罩，必要時行氣管內插管機械通氣。術中若MAP降低大于基礎值20%，靜脈注射麻黃堿6 mg或去氧腎上腺素50μg；若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時可重復給藥。記錄麻醉醫生、內鏡操作者及病人滿意度評分(1分為不滿意，10分為非常滿意)。

2 結果

2.1 臨床資料比較 病人一般情況和氣道評估指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。2組病人麻醉前(T0)、插入胃鏡后(T1)及蘇醒時(T2)的MAP及HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組病人一般情況比較(n=60)

表2 2組病人氣道評估指標比較(n=60)

表3 2組病人血流動力學指標比較

2.2 與缺氧相關的不良事件情況比較 與C組比較，T組病人亞臨床呼吸抑制、缺氧、開放氣道發生率及面罩通氣使用率降低(P<0.05)，2組均無嚴重缺氧事件發生，見表4。

表4 2組間與缺氧相關的不良事件及干預措施的比較(n，%，n=60)

2.3 與缺氧無關的不良事件情況 與C組相比，T組無意識體動、嗆咳發生率降低(P<0.05)，惡心嘔吐、鼻咽部不適等發生率差異無統計學意義(P>0.05)，2組均無反流誤吸、肌僵、喉痙攣、氣壓傷及氣道損傷的發生。見表5。

表5 2組間與缺氧無關的不良事件的比較(n，%，n=60)

2.4 麻醉藥用量及蘇醒時間比較 與C組比較，T組丙泊酚用量增加(P<0.05)，2組瑞芬太尼用量、檢查時間及蘇醒時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組病人麻醉藥用量及蘇醒時間比較

2.5 滿意度評分比較 與C組比較，T組麻醉醫生、內鏡操作醫生及病人滿意度評分顯著升高(P<0.05)，見表7。

表7 2組相關滿意度評分比較[M(P25, P75)，分，n=60]

3 討論

我國每年胃腸鏡檢查術約5000萬例，胃腸鏡檢查具有檢查量大、病變檢出率高的特點。研究表明，消化系統腫瘤病人中65歲以上者占70%，老年病人胃腸鏡檢查需求量較大[7]，但普通胃腸鏡檢查易導致病人惡心、嘔吐、疼痛、焦慮等，不易被病人接受，導致疾病無法及時發現，延誤了治療時機，增加誤診率和漏診率。隨著舒適化醫療的發展，無痛消化內鏡逐漸成為推薦方案。有研究表明，年齡是無痛胃腸鏡檢查并發癥的獨立危險因素，其中低氧血癥發生率較高[8]。因此，由于醫療資源限制，年齡過高常成為無痛消化內鏡的相對禁忌證。為消除老年病人的不適和疼痛，提高病人舒適度和接受度，同時減少并發癥，尋找安全有效的氧療方法是非常必要的。

THRIVE可提供加溫(31 ℃～37 ℃)、加濕后的高流量(0～70 L/min)、高濃度(21%～100%)氧氣，從而改善病人氧合[9]。研究發現，THRIVE預充氧效果較好，可延長老年病人全麻誘導窒息氧合時間[10]，可保證鎮靜麻醉下行內鏡下逆行胰膽管造影術病人的氧合，為鎮靜麻醉下內鏡檢查病人通氣策略提供了指導[11]。

本研究結果顯示，在老年病人無痛胃腸鏡檢查中，常出現不同程度呼吸抑制，鼻導管吸氧組呼吸抑制發生率為31.7%。與鼻導管吸氧組相比，THRIVE組病人缺氧相關的不良事件及干預措施發生率明顯降低，僅有4例出現亞臨床呼吸抑制，發生率僅為6.7%。通過抬下頜輔助開放氣道后，病人氧合提升，無缺氧發生，提示THRIVE可改善老年病人無痛胃腸鏡檢查中的氧合。分析原因為，THRIVE可保持較高且相對恒定的吸入氧氣濃度和流量，高流量、高濃度氧氣的沖刷可減少鼻咽部解剖死腔，減少高濃度CO2和低濃度O2氣體的重復吸入，從而改善老年病人氧合。同時，已有研究表明，鼻咽部氣體流量每增加10 L/min,鼻咽部壓力增加1 cmH2O，本研究中使用的THRIVE產生的動態氣道正壓為2.7～7.4 cmH2O[12]，可提高呼氣末肺容積，維持肺泡開放，有利于血氣交換，從而改善病人氧合。

本研究結果發現，與傳統鼻導管吸氧組相比，與THRIVE組缺氧無關的不良事件如嗆咳、無意識體動發生率明顯降低，丙泊酚用量增加，麻醉醫生、內鏡操作者及病人滿意度高。原因可能是：(1)鼻導管吸氧組，缺氧相關事件及處理措施發生率較高，麻醉醫生常通過減少藥物用量以達到較低的藥物累積劑量，來減少低氧血癥的發生，從而導致病人嗆咳、體動發生率增加。(2)THRIVE組病人氧合較好，嗆咳體動發生率低，麻醉醫生較少需要調節藥物用量，麻醉管理更加輕松，從而滿意度較高。(3)THRIVE組嗆咳、體動發生率低，內鏡操作者檢查中干擾較小，滿意度較高。(4)THRIVE可對氣體加溫加濕，病人舒適度較高，病人滿意度更高。由于內鏡檢查時間較短，丙泊酚為短效藥物，2組病人蘇醒時間無差異。本研究中未出現鼻出血、氣道損傷和氣壓傷，說明THRIVE在老年病人胃腸鏡檢查中的應用具有較高的安全性。

由于醫療條件限制，本文未對80歲以上的老年病人進行研究。本研究是小樣本、單中心研究，有待大樣本、多中心研究進一步證實。

綜上所述，THRIVE可改善老年病人胃腸鏡檢查中的氧合，方便麻醉醫生術中管理，值得臨床推廣。