老年慢性阻塞性肺疾病急性加重病人病原體分布特點的單中心回顧性研究

張靜 譚焰 雷靖 高琳 葛以躍 金佳佳 王麗 王小平

COPD是呼吸科常見疾病，是全球三大死因之一，給社會帶來較重的經濟負擔[1-3]。COPD急性加重(AECOPD)多由呼吸道感染或環境因素誘發[4-5]。但是部分老年AECOPD病人痰液咳出困難，甚至咽下痰液，從而影響臨床治療。由于更多的病人無法完善病原學檢查，因此合理使用抗生素的經驗性治療仍存在挑戰。本單中心回顧性研究探討了老年AECOPD病人的病原學分布，旨在為臨床干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月至2020年1月期間南京市第一醫院呼吸科以及普外科轉入呼吸科的老年AECOPD病人。納入標準：(1)所有病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中AECOPD的診斷標準[2]；(2)中度到重度AECOPD病人；(3)病人行合格痰標本熒光定量PCR檢查。排除標準：合并氣胸、咯血、肺炎、急性肺栓塞、肺結核等呼吸系統疾病者。本研究經本院醫學倫理委員會批準(KY20220516-05)。

1.2 研究方法 調取病人住院病歷，包括年齡、性別、身高、體質量、吸煙史、既往病史；同時收集入院血常規(中性粒細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞絕對計數)、血沉(ESR)以及合格痰病原學熒光定量PCR等資料。按病原學結果分為陽性組和陰性組，比較2組間上述指標的差異，同時了解AECOPD病人病原學分布情況。

1.2.1 血常規檢測：所有AECOPD病人在入院當天用EDTA-K2抗凝管抽取靜脈血2 mL，采用血細胞分析儀(儀器型號：XS-500i日本sysmex株式會社)進行血細胞檢測。

1.2.2 熒光定量PCR檢測:病人入院當天以及第2天晨漱口后留取合格痰(革蘭染色可以見到上皮細胞和多形核白細胞，上皮細胞<10個/視野，多形核白細胞>25個/視野)送檢熒光定量PCR。根據核酸提取試劑盒使用說明書提取總核酸。通過Real-time PCR(RT-PCR)篩查33種常見呼吸道病原體。

1.2.3 材料：RT-PCR試劑盒(賽默飛)，反轉錄試劑盒(賽默飛)，反轉錄酶和LA Taq酶(大連寶生物和寶日醫生物)，高純度PCR產物純化試劑盒(美國羅氏)，dsDNA熒光定量檢測試劑盒(賽默飛)，DNA文庫制備試劑盒及Illumina高通量測序系統(因美納)，高靈敏DNA檢測試劑盒(安捷倫)。

1.3 統計學方法 使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，因計量資料不符合正態分布，采用中位數和四分位數[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。計數資料的相關性采用Pearson列聯相關系數描述。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共納入AECOPD病人111例，其中病原學陰性組25例，陽性組86例。2組間比較，ESR、心血管疾病患病人數差異有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 病原學陽性與陰性組基線資料比較[M(P25，P75)]

2.2 AECOPD病人病原學分布特點 86例病原學陽性病人合格痰病原菌篩查，結果顯示，檢出排名前10的病原體為EB病毒(21.6%)、流感嗜血桿菌(19.8%)、肺炎鏈球菌(17.1%)、單純皰疹病毒(14.4%)、甲型流感病毒(14.4%)、大腸埃希氏菌(9.0%)、鼻病毒(6.3%)、金黃色葡萄球菌(6.3%)、卡他莫拉菌(5.4%)、鮑曼不動桿菌(5.4%)。其中，單純病毒感染27例(24.3%)，細菌+病毒感染28例(25.2%)，支原體+病毒感染1例(0.9%)，單純細菌感染24例(21.6%)，單純真菌感染1例(0.9%)，病毒+細菌+真菌感染3例(2.7%)，病毒+真菌感染2例(1.8%)。

2.3 AECOPD病原學相關性分析 Person卡方檢驗結果顯示：呼吸道合胞病毒的檢出率與念珠菌(r=0.395)、卡他莫拉菌(r=0.272)、肺炎鏈球菌(r=0.283)和流感嗜血桿菌(r=0.286)相關(P<0.05)；大腸埃希氏菌的檢出率與鼻病毒(r=0.200)、腺病毒(r=0.310)、肺炎克雷伯菌(r=0.233)和鮑曼不動桿菌(r=0.196)相關(P<0.05)；念珠菌檢出率與卡他莫拉菌(r=0.204)及銅綠假單胞菌(r=0.266)相關(P<0.05)；人冠狀病毒檢出率與流感嗜血桿菌(r=0.194)、單純皰疹病毒(r=0.272)和肺炎鏈球菌(r=0.213)相關(P<0.05)；甲型流感病毒檢出率與乙型流感病毒(r=0.308)和曲霉菌(r=0.267)相關(P<0.05)。

3 討論

AECOPD相關病原體研究較多，但由于國家、民族、流行地區以及基礎疾病不同，病原體分布不同[4-8]。AECOPD常見致病菌包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌；相對少見的病原體包括肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。本研究的排序與文獻報道略有不同， 本地區常見的前十位病原體為EB病毒(21.6%)、流感嗜血桿菌(19.8%)、肺炎鏈球菌(17.1%)、單純皰疹病毒(14.4%)、甲型流感病毒(14.4%)、大腸埃希菌(9.0%)、鼻病毒(6.3%)、金黃色葡萄球菌(6.3%)、卡他莫拉菌(5.4%)、鮑曼不動桿菌(5.4%)。 其中病毒感染占比56.7%，為主要感染病原體，和流調結果類似。然而實際臨床工作中，基于普通的抗原抗體檢查，陽性率并不高，尤其是亞洲地區，單純病毒的檢出率在22.1% ～28.1%，這種差別與地域、流感疫苗接種率、所做研究的季節、PCR方法等有關[9-11]。而PCR方法的檢測，可以大大提高病毒的檢出率，有助于臨床診療工作的開展。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌為常見AECOPD致病菌，但本地區金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌檢出率較高，可能原因：本區域AECOPD發病人群多為高齡人群，且多合并較多基礎疾病，如心功能不全、糖尿病等，易反復住院，甚至多次入住養老院、ICU，容易造成耐藥革蘭陽性菌感染。因此在抗生素的選擇上，除了需覆蓋AECOPD病人中常見的銅綠假單胞菌外，還需要重點考慮金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等耐藥革蘭陽性菌。最后，老年AECOPD病人中混合感染概率較高。有研究認為，混合感染導致AECOPD病人的預后不佳，3年的病死率增加[9,12-14]。本研究細菌+病毒檢出率為24.3%，有必要進一步了解此類病人的病原學特點以及臨床實驗室特征，從而早期發現、早期干預，以期改善該類病人的預后。

同時本研究未檢出病原體比例為22.5%(25/111)，意味著近1/4的AECOPD病人未檢出致病菌，提示不是所有有痰的AECOPD病人均需要行抗生素治療。早期行痰熒光定量PCR檢查，有助于抗生素合理使用。

本研究也有局限性。第一，本研究為單中心回顧性研究，樣本量不夠大，雖能集中解釋本市病原體的分布情況，其他區域的病原學特點有待多中心研究。第二，本研究主要選取了探針進行合格痰標本檢查，雖然經濟、方便、易于臨床開展，但仍有可能由于標本質量及檢測范圍的局限性而產生假陰性或假陽性，下一步可以考慮使用肺泡灌洗液進行檢測對比。第三，本研究能較好了解常見病原體的分布情況，但并不能解釋病原體耐藥情況，這仍需要后續進一步開展痰培養、宏基因組測序等手段進行協同檢查。

綜上所述，AECOPD多由復雜病原體感染尤其是混合細菌和病毒感染所誘發。通過熒光定量PCR方法檢出AECOPD病人病原體有助于指導抗生素合理使用。