針刺與中醫藥物結合辨證治療特發性主觀性耳鳴的療效

邢慶昌，王衛衛，胡文慧

耳鳴是耳鼻喉科常見的疑難頑癥之一，是一種患者自覺耳內鳴響的聽覺紊亂現象，對生活、學習和日常交流會產生不良影響[1，2]。其中，特發性主觀性耳鳴最常見，它沒有物理性的、可測量的聲音，并且不能找到明確病因。特發性主觀性耳鳴尚缺乏有效治療手段[3]，是中醫辨證施治的主要內容。中醫治療耳鳴方法多樣，如中藥、針灸、耳針、穴位貼敷等[4，5]，并且中醫的優勢在于辨證論治及針藥結合的綜合治療。筆者前期一項臨床觀察初步發現針藥結合治療特發性主觀性耳鳴療效確切[6]，本研究進一步探討針藥結合辨證治療特發性主觀性耳鳴的臨床療效。

1對象與方法

1.1 對象 選擇2018-01至2021-09于解放軍總醫院第八醫學中心中醫科就診的特發性主觀性耳鳴患者106例，依據患者治療意愿選擇針藥結合治療和單純針刺治療方案，分為針藥結合組和單純針刺組兩組。其中單純針刺組46例，剔除1例資料不全者，2例失訪或脫落，最終納入可分析病例43例；針藥結合組60例，2例因資料不全被剔除，3例失訪或脫落，最終納入可分析病例55例。兩組在性別、年齡、病程3個方面差異具均有統計學意義(均P<0.05)，因此，兩組不具有可比性，需要進行傾向性評分匹配法才能進行后續分析。最終，兩組各有38例患者達到了所設置的匹配容差，保證了兩組基線的可比性(表1)。

表1 特發性主觀性耳鳴患者傾向性評分匹配前后一般資料比較

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參考《耳鼻咽喉頭頸外科學》[7]及文獻[2，8]中特發性主觀性耳鳴的相關標準。中醫辨證標準：參考《中醫耳鼻咽喉科學》[9]中耳鳴的診斷及辨證分型。其中實證分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀4個證型，虛證分為腎精不足、脾胃虛弱2個證型。

1.3 納排標準 納入標準:(1)年齡18～75歲；(2)符合西醫特發性主觀性耳鳴診斷標準且耳鳴嚴重程度評估為Ⅱ級以上；(3)自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準:(1)經耳鼻喉科?？茩z查，由外耳道閉塞、中耳疾病、鼻咽癌、聽神經瘤、腦外傷、血管搏動、肌肉痙攣以及咽鼓管異常開放等引起的繼發性耳鳴；(2)對針藥過敏或暈針；(3)合并有嚴重心血管、肝腎和造血系統等疾病，合并精神病患者；(4)病例資料記錄嚴重不全者。

1.4 治療方法 (1)單純針刺組：以聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關為主穴，配以辨證選穴，即風熱侵襲者加風池、合谷、中渚；肝火上擾者加太沖、俠溪、丘墟，用瀉法；痰火郁結者加中脘、豐隆、支正，用瀉法；氣滯血瘀者加內關、血海、三陰交；腎精不足者加太溪、復溜、三陰交，用補法；脾胃虛弱者加中脘、足三里、陰陵泉，用補法。針灸每周3次，每次針刺得氣后留針30 min。(2)針藥結合組：在上述針刺治療基礎上增加辨證中藥處方。根據患者的辨證分型為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀、腎精不足、脾胃虛弱6個證型，依據主要證型相應采用銀翹散、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、六味地黃丸、四君子湯等方劑加減。1劑/d，水煎服，2次/d。

1.5 觀察指標 耳鳴嚴重程度評估量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ)[10]：分別于治療前、治療4周后及治療結束后3個月填寫耳鳴相關評估量表，根據評分對耳鳴的嚴重程度進行評價。根據總評分將耳鳴的嚴重程度分為五級:Ⅰ級，1～6分；Ⅱ級，7～10分；Ⅲ級，11～14分；Ⅳ級，15～18分；Ⅴ級，19～21分。

1.6 療效判定標準 TEQ療效判定標準見表2。有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數，復發率=復發例數/(痊愈+顯效+有效)例數。

表2 特發性主觀性患者耳鳴TEQ療效判定標準

2結 果

2.1 耳鳴嚴重程度評分比較 治療前，單純針刺組TEQ評分11.76±2.47，針藥結合組13.53±3.21，兩組差異無統計學意義；治療4周后，單純針刺組TEQ評分7.69±3.14，針藥結合組6.56±2.96，兩組均較治療前評分降低(均P<0.05)，針藥結合組TEQ評分較單純針刺組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 臨床療效比較 治療4周針藥結合組總有效率89.47%，優于單純針刺組71.05%，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 特發性主觀性耳鳴患者治療4周兩組臨床療效比較

2.3 兩組復發率比較 治療結束后3個月隨訪，針藥結合組總有效34例中，有2例出現復發，復發率為5.88%；單純針刺組總有效27例中，有5例復發，復發率為18.52%。兩組復發率有統計學差異(P<0.05)。

3討 論

耳鳴是很常見且令患者苦惱的耳科問題之一，導致各種影響生活質量的軀體和心理疾病[11]。其中，特發性主觀性耳鳴是臨床發病率最高、最困惑的一類耳鳴[2]。特發性主觀性耳鳴不能找到明確病因，目前臨床也缺乏明確有效的治療方法[12-15]。因此，需要開展相關研究挖掘更多有效的治療方法。

中醫診治耳鳴積累了較為豐富的經驗，其優勢在于辨證論治，尤其是針藥結合的治療方法，明顯提高了臨床療效[16，17]。辨證論治方面，中醫將耳鳴分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀、腎精不足、脾胃虛弱6個證型，據此選方遣藥、選穴治療。耳與經絡有密切的聯系，通過毫針刺激經絡和穴位，能起到治療耳鳴的效果。針灸處方采用主穴加配穴的方案，主穴選取確有療效的聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關，配穴則根據辨證論治選穴。

本研究采用非隨機對照試驗設計，依據患者治療意愿進行分組，有利于開展中醫類研究，提高患者的依從性。同時，針對非隨機對照試驗設計兩組基線的差異，可以采用傾向性評分匹配法使兩組基線可比。本研究結果顯示，治療4周針藥結合組TEQ評分降低較單純針刺組有差異(P<0.05)，針藥結合組總有效率89.47%優于于單純針刺組71.05%(P<0.05)；而治療結束3個月后隨訪，針藥結合組復發率低于單純針刺組(P<0.05)。上述結果提示針藥結合辨證治療特發性主觀性耳鳴近期療效優于單純針灸治療，并且遠期復發率低于單純針灸治療。與既往開展的幾項針藥結合治療耳鳴的臨床研究結果相似，但既往的研究對照組多數設計為單純中藥組[18-20]，而本研究對照組設計為單純針刺組。

綜上所述，針刺和辨證方藥結合治療特發性主觀性耳鳴有效，且在TEQ評分的改善、總有效率和復發率方面均優于單純針刺治療，為針藥結合辨證治療特發性主觀性耳鳴提供了臨床證據。本研究不足在于采用傾向性評分匹配法后，雖然兩組基線可比，但是相應造成樣本量減少。另外，耳鳴易反復，本研究中也有部分患者復發，是否與治療周期較短相關，有待今后開展治療周期延長的相關研究來證實。