高原內科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險因素分析及Caprini風險評分的預測價值

尼珠 賀航詠,2 張云桃*

（1.拉薩市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100020）

深靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指靜脈內形成血凝塊，包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolish，PTE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。近年來VTE 患病人數逐年增加，其發生率僅次于急性心肌梗死和腦卒中［1］。住院患者中VTE 患病率為4.96%～14.9%，其中有5%會導致致死性PTE［2］。國際登記研究顯示PTE 的30天全因病死率為4.9%～6.6%［3］。

高海拔是一個低氧、低溫、干燥的特殊自然環境，世居高海拔的藏族人群由于其特有的生存環境特點及群體遺傳、飲食文化差異，使得該群體發生VTE 的風險可能具有其獨特規律，而目前對于西藏高原地區VTE 患病危險因素的研究數據及住院患者VTE 防治策略的研究較少，因此科學的篩查VTE 風險及進行早期預防尤為重要。目前臨床常用的血栓風險評分較多，其中Caprini 血栓風險評分可適用于住院患者［4］，但其對西藏地區高原藏族住院患者VTE 預測效能尚缺乏評價，本研究通過對本院呼吸與危重癥醫學科2021年9月至2022年5月的534例住院藏族患者以及其中發生VTE 的75 例患者的臨床資料進行回顧性分析，對其危險因素進行篩查，并評估Caprini 評分對其發生VTE 的預測價值，以期聯合上述風險模型為高原藏族住院患者優效防治VTE 并降低病死率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

西藏拉薩市人民醫院呼吸與危重癥醫學科2021年9月至2022年5月所有住院藏族患者534例，男257例，女277 例，年齡14～91 歲。納入標準：所有我科住院藏族患者；入組患者遵循知情同意原則。排除標準：對抗凝藥物過敏患者。

1.2 方法

本研究為單中心前瞻性隊列研究。患者住院當天使用Caprini 血栓風險評估模型及內科住院患者出血風險評估表，其中Caprini 預測評分0～1 分低危、2分中危、3～4 分高危、5 分極高危，其中2 分需按照推薦的措施進行VTE 預防。結合患者D-二聚體是否陽性進一步完善雙下肢靜脈彩超評估是否存在DVT，若無DVT 則給予給予觀察，其中若患者D-二聚體大于3 倍但雙下肢靜脈彩超為陰性及下肢查見深靜脈血栓的DVT 患者需進一步完善Wells 評分，確定有無肺動脈表現為充盈缺損的PTE 可能。若考慮PTE 可能，進一步完善CT 肺動脈造影（CTPA）明確PTE 診斷。在此基礎上對于所有住院患者均采集患者的性別、居住海拔、血液粘稠度（血紅蛋白）、合并癥（COPD）、血脂、心臟彩超（有無肺動脈高壓即三尖瓣返流差＞30mmHg），分析住院藏族VTE 相關風險因素。

1.3 統計學分析

計數資料以率表示，計量資料以均數±標準差表示。利用SPSS 22 的t 檢驗和卡方檢驗分析是否患VTE 在血栓評分和危險度分級的差異，及皮爾遜相關性分析DVT、PTE、PTE+DVT 的相關性，R 語言及t 檢驗進一步進行數據分析，使用受試者曲線（ROC）評價相關指標的診斷效能。P＜0.05 示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VTE的發生率與不同亞型分布

在534 例高原藏族患者中，發生VTE 有75 人，占比14.04%(圖1a)，其中單純DVT32 例，占比最高，為43%，單純PTE 26 例（35%）、PTE 合并DVT 17 例(22%)(圖1b)。

2.2 Caprini血栓風險評分及D-二聚體對VTE的預測和檢出效能評價

2.2.1 Caprini 血栓風險評分對VTE 的預測效能。Caprini 血栓評分極高危（5 分）患者占比19.29%、高危（3～4分）患者占比最高，達38.20%，中危23.97%、低危18.54%（圖2a）。其中，極高危者發生VTE 占比最高為56.00%、高危患者VTE 發生率36.00%、中危患者6.67%，低危患者1.33%（圖2b）。如表2 所示，發生VTE 組的血栓評分顯著高于非VTE 組5.29±1.62 vs.2.79±2.36（t=-8.843，P＜0.001）。且不同危險度分級的兩組患者之間也存在統計學差異（χ2=85.911，P＜0.001）。2.2.2 D-二聚體對VTE 的預測效能。發生VTE 的患者中，D-二聚體檢測值顯著高于未發生VTE 人群的D-二聚體檢測值（5.19±5.77mg/Lv.s.1.59±3.39mg/L，p＜0.001）（圖3a），繪制概率密度函數可以發現，發生VTE 組的D-二聚體檢測值的峰值向右偏移(圖3b)。用D-二聚體水平預測是否發生VTE的ROC 曲線發現，AUC 為0.827，最佳臨界值為1.55 mg/L（圖3c）。

表1 是否患VTE的血栓評分及危險度分級比較

2.3 高原地區VTE 危險因素分析

2.3.1 VTE 與海拔、血紅蛋白及血脂的相關因素分析。VTE 和患者長期居住的海拔高度、血紅蛋白含量無顯著相關性（p=0.16；p=0.36），且發生VTE患者與高脂血癥之間無顯著相關性（圖4）。

2.3.2 VTE 與基礎心肺疾病的相關危險因素分析。在459 例未發生VTE 和75 例發生VTE 的患者中各有82 例和22 例患有COPD（29.33% v.s.17.86%，χ2=4.70，p=0.030），COPD與VTE顯著相關（圖5a）。

VTE 和PTE 患者中心臟超聲提示有肺動脈高壓的患者占比顯著高于未發生VTE 和PTE 的患者（非VTE 和VTE 患者：62.67% v.s.26.72%，χ2=31.08，p＜0.001；非PTE 和PTE 患者：69.05% v.s.30.00%，χ2=22.76，p＜0.001）（圖5b，圖5c），提示肺動脈高壓與VTE和PTE的發生顯著相關。

3 討論

本研究以拉薩市人民醫院呼吸與危重癥醫學科住院患者為研究對象，探討高原藏族內科住院患者發生VTE 的風險因素，提示D-二聚體升高及合并COPD、肺動脈高壓是高原藏族內科住院患者VTE 的高危因素，且使用Caprini血栓風險評分可有效預測高原藏族住院患者VTE的發生和指導早期防治。

目前無數據統計分析高原患者VTE 發病率情況，本研究高原藏族內科住院患者VTE 的發生率為14.04%，顯著高于既往文獻報道的平原地區住院患者人群中VTE 發病率1/1,000～3/1,000［5］，但類似于既往報道的不采取血栓防御措施內科住院患者的VTE 發病率（4.96%～14.9%）［6］。這可能與收治患者類型相關，需進一步擴大樣本量及納入全院相關臨床科室住院患者后進一步統計分析，以明確高原VTE 發生率是否較平原地區更高。

本研究根據534 例住院患者入院時的Caprini 評分劃分危險等級，結果發現在發生VTE 的患者中極高危者占比最高占（56.00%），評分為高危、中危和低危的患者VTE 發生率依次減低，且與既往研究結果相似［7,8］，提示Caprini 風險評估模型適用于評估高原藏族住院患者，能較好的預測其VTE發病風險。

結果發現，住院后檢出VTE 的患者中，D-二聚體檢測值顯著高于未發生VTE 人群的D-二聚體檢測值，因此，若患者入院后D-二聚體陽性且大于1.55 mg/L時，應該積極篩查VTE。

PTE 是COPD 患者嚴重并發癥之一，其發生率在3.3%～61%不等［9］，因此，COPD 患者是VTE 的高危人群。結果提示COPD 為高原藏族VTE 的獨立危險因素。COPD 合并PTE 時易與COPD 急性加重呈類似臨床表現，均可出現咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等癥狀，因此漏診率及誤診均較高，故有必要注重在COPD患者中篩查VTE。

肺動脈高壓的形成原因可能是肺部血管內出現了血栓栓塞而導致，也可因左心疾病或缺氧所致［10］。本研究發現VTE、PTE 中肺動脈高壓患者顯著高于未發生VTE 和PTE 的患者，兩者之間的因果關系尚不明確，但提示高原地區有必要在心臟超聲檢出肺動脈高壓的患者中積極篩查VTE。

綜上所述，本研究提示西藏地區高原藏族住院患者VTE發生率可能高于平原地區；Caprini血栓風險評分對于高原住院患者VTE 發病風險具有較好的預測性；D-二聚體升高及合并COPD、肺動脈高壓是高原藏族內科住院患者VTE的高危因素，聯合Caprini血栓評分可有效指導此類患者住院期間VTE的篩查和預防。