經鼻高流量氧療與傳統氧療和無創正壓通氣治療急性高原肺水腫療效的臨床分析

次卓嘎 楊麗 張艷艷 史丹丹 史興亞 尼珠 小巴桑 張云桃 賀航詠,2*

（1.拉薩市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100020）

急性高原病(Acute mountain sickness,AMS)是人群從平原快速進入海拔3000m 以上地區所出現的一系列非特異性臨床綜合征，輕者出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、疲乏、失眠等各種不適癥狀，嚴重者會發生危及生命的高原肺水腫(High altitude pulmonary edema,HAPE)乃至高原腦水腫(High altitude cerebral edema,HACE)。隨著進藏人員的逐年增加，急性HAPE 發病率逐年上升［1］。

HAPE 是高原病中較常見的急危重癥，病情發展迅速，易進展為呼吸衰竭，甚而合并急性腦水腫和循環衰竭，是高海拔導致死亡最常見的原因之一，嚴重威脅進入高原人員的生命安全。因此尋找能迅速改善和維持HAPE 患者氧合的最佳呼吸支持方式成為高原醫學臨床焦點問題之一［2,3］。

此前的研究表明，與常規鼻導管或面罩吸氧的傳統氧療方式相比，無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）可有效改善患者臨床癥狀和呼吸功能。此外，近年來作為一種呼吸衰竭的新型呼吸支持方式，經鼻高流量氧療（highflow nasal cannula，HFNC）已被證明其療效優于NIPPV。目前僅有青海地區的一項成人觀察性研究［4］和西藏地區的一項兒童患者對照研究［5］初步評價了HFNC 在HAPE 中的應用情況。本研究擬通過一項隨機對照研究的預試驗研究，評價HFNC、NIPPV 和傳統氧療對HAPE 的療效，為HAPE 合并呼吸衰竭的重癥患者救治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入西藏自治區拉薩市人民醫院呼吸與危重癥醫學科2021 年10 月至2022 年6 月住院的27例HAPE 合并急性呼吸衰竭患者。納入標準：①年齡18～70 歲，性別不限；②符合中華醫學會第三次全國高原醫學學術討論會制定的《我國高原病命名、分型及診斷標準》的急性HAPE 患者。排除標準：①呼吸心跳停止的患者；②有嘔吐癥狀者；③自主呼吸微弱、昏迷、意識障礙者；④有面部創傷、畸形等類似情況；⑤有呼吸道分泌物粘稠較多的情況；⑥有低血壓狀態者；⑦其他研究者認為不適合參加試驗的情況。

1.2 方法

入選患者隨機分入常規氧療組、NIPPV 治療組與HFNC 治療組。HFNC 治療組給予經鼻高流量氧療，調節患者耐受的適當氣流量和吸氧濃度。NIPPV 治療組應用NIPPV 進行呼吸支持，首選CPAP模式，根據患者耐受程度給予適當的正壓和吸氧濃度。常規氧療組則給予面罩吸氧，各組均維持經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）于92～96%并動態調整支持參數。其他觀察指標包括患者的基線資料、白細胞（WBC）、淋巴細胞絕對值（LYMPH#）、淋巴細胞百分比（LYMPH%）、心率（HR）、血壓(BP)等。

1.3 觀察指標

觀察指標包括治療前的基線值：年齡、性別、基礎疾病、進藏方式等；以及治療前后的WBC、LYMPH#、LYMPH%、HR、BP、SpO2、PaO2、氧合指數、校正氧合指數（氧合指數/0.65）、SPO2/FiO2等。主要觀察終點為各組患者治療前后的氧合改善情況，主要終點指標包括氧合指數、校正氧合指數、PaO2、SpO2、SpO2/FiO2。

1.4 統計學方法

采用SPSS 28.0 軟件對數據進行統計學分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗連續性變量的正態性。對于連續型資料，首先進行正態性檢驗，如果各組均滿足正態性且兩組間方差齊，使用均數±標準差(χ-±s)表示，并采用單因素方差分析比較組間差異，事后多重比較采用LSD 法。對于分類資料，使用頻數(百分比)［n(%)］表示，采用χ2檢驗比較組間差異。P＜0.05 認為有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

共納入27 例患者，平均年齡39.81±15.00 歲，其中男性21 例（77.8%），進藏方式分別為乘飛機20 例(74.1%)，乘火車6 例(22.2%)，自駕1 例(3.7%)，有基礎疾病患者6 例(22.2%)，21 例無基礎疾病（77.8%）。三組患者納入時均存在呼吸衰竭。

如表1所示，基線狀態時三組患者的收縮壓、SpO2（未吸氧）、心率，治療前白細胞（WBC）、淋巴細胞絕對值（LYMPH#）、淋巴細胞百分比（LYMPH%）、心率和收縮壓、氧合指數(P/F)、校正氧合指數均不存在差異（P＞0.05）。

三種治療方式對氧合的改善效果：治療48小時后，氧療組、NIPPV組、HFNC組之間的氧合指數、校正氧合指數、SpO2/FiO2值存在顯著差異（表2）。其中根據大氣壓校正的氧合指數為主要指標，HFNC 組為510.71±68.30mmHg，顯著高于NIPPV組的431.50±41.66mmHg和氧療組的356.70±24.77mmHg，且氧療組顯著低于NIPPV組（P＜0.01）。比較不同呼吸支持方式治療前后的校正氧合指數變化值也可見，HFNC組改善最大，可達227.86 ± 80.24mmHg，顯著高于氧療組 的57.30 ±27.18mmHg和NIPPV組的182.00±63.40mmHg（P＜0.01）。

3 討論

本研究是第一項以前瞻性隨機對照研究方式評價西藏高原地區HAPE 合并呼吸衰竭的不同呼吸支持方式療效的預試驗研究。本研究初步證實，與傳統氧療相比，NIPPV 和HFNC 在改善患者氧合方面均具有顯著優勢。本研究也首次提示，HFNC 在治療HAPE 合并呼衰方面可能更優于NIPPV。

既往的多項研究均提示NIPPV 較傳統氧療可更好地改善HAPE 患者的氧合和呼吸功能，有助于患者的早期恢復［6,7］。因此NIPPV 已被作為HAPE的一種推薦的呼吸支持方式被寫進國內外高原病診治指南［2］。我們通過隨機對照研究的數據也表明NIPPV 在改善氧合功能方面顯著優于傳統氧療，再次證實了上述研究結論。因此傳統氧療不應作為HAPE 合并呼吸衰竭時的首選呼吸支持方式。但另一方面，HAPE 的主要特征為肺動脈高壓，NIPPV 時跨肺壓及肺的膨脹壓增加，可對肺泡毛細血管產生擠壓，導致肺血管阻力明顯升高，進而增加右心后負荷，甚至可出現急性肺動脈高壓及右室功能障礙，嚴重時會出現急性肺心病。不恰當的機械通氣方式會更進一步加重肺動脈高壓，海拔越高，此種現象越明顯［8］。因此，NIPPV 救治HAPE 也可能導致呼吸循環功能的負向效應，不利于患者預后。

低氧所致肺動脈高壓導致肺血管內壓力分布失衡，繼而引起過高壓力區域相關肺毛細血管膜滲透性增加、肺水清除能力下降，是HAPE 的主要發病機制。近年研究提示HFNC 技術與傳統氧療和NIPPV比較，對于低氧所致呼吸衰竭具有更好的臨床療效，可降低此類患者的氣管插管率［9］。HFNC 可提供充足的氧濃度，迅速改善HAPE 患者的缺氧，并且可提供低于NIPPV 正壓水平PEEP，協助改善肺泡內壓力減輕肺水腫，又避免了NIPPV 過高壓力相關的肺血管阻力增加，因此在機制上具有更好地治療HAPE 的潛力［5，10］。HFNC 較NIPPV 具有更好的舒適度和耐受性。但其在HAPE 中的治療效果和價值國內外尚無RCT 研究數據。本研究的數據初次提示，HFNC 可較NIPPV 更好地改善氧合，也印證了上述假設的合理性。因此根據目前的初步預試驗結果，可開展進一步擴大樣本量的RCT 研究，針對性的比較HFNC 和NIPPV 對HAPE 合并呼吸衰竭的療效和安全性（ChiCTR2200061947）。

綜上所述，與傳統氧療相比，NIPPV 和HFNC 在改善患者氧合方面均具有顯著優勢。HFNC 在治療HAPE 合并呼衰方面可能更優于NIPPV，可進一步擴大樣本量驗證該治療方式的療效和安全性。