顱內壓監測在西藏地區神經外科患者中的應用分析*

單永炳 付永鵬 馬強 扎西園登 于洮

（1.拉薩市人民醫院神經外科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100070）

顱內壓（ICP）增高是指由于顱腦損傷、腦腫瘤的占位效應、腦血管疾病例如腦出血、大面積腦梗塞等疾病導致腦組織受到擠壓，或繼發缺血、缺氧性改變，進而導致的病理狀況。顱內壓異常是臨床常見疾病，其嚴重程度和進程與臨床預后密切相關[1]。對于嚴重的顱內壓增高或有嚴重顱內壓增高的風險的患者，目前認為顱內壓監測是了解ICP 增高程度、判斷患者預后甚至調整治療策略的有效方法。

顱內壓監測的方式主要有以下幾種：（1）有創顱內壓監測：是指探頭的放置位置在腦室內、腦實質內或硬膜外。目前，腦室內及腦實質內放置探頭最為常用。腦室探頭可同期引流腦脊液從而降低顱內壓；腦實質微探頭監測應置入腦實質中或骨板下至少2cm[2]。（2）無創顱內壓監測，這種方法的準確性及可靠性仍有待循證醫學的研究以及設備和技術改進。拉薩地區海拔約3600 米，患者以藏族為主，大氣壓力只有平原地區的2/3，顱內壓監測是否會收到大氣壓較低的影響，使其應用價值得到限制仍缺少相關研究。另外，顱內壓監測成本較高，在高原地區基層醫院使用可能會受限，因此需要對其有效性進行充分的評價，以確定ICP 監測對長期高原生活患者的意義。

對此，為研究在西藏地區使用ICP 監測對神經外科患者預后的價值，筆者統計了拉薩市人民醫院35例應用ICP 監測的患者，回顧性分析了患者的一般資料及預后，并進行分析如下。

1 一般資料

1.1 研究對象

本研究回顧性分析了2020 年11 月至2022 年4 月拉薩市人民醫院神經外科收治的55例開顱手術患者，其中35人進行了術后的ICP監測，定義為ICP監測組，20 人未進行ICP 監測，定義為非ICP 監測組。本研究通過拉薩市人民醫院倫理委員會的批準，所有入組患者都簽署了知情同意書。

1.2 納入標準

（1）患者為自發性腦出血、高血壓腦出血、外傷性腦出血、蛛網膜下腔出血；（2）均行開顱血腫清除術或動脈瘤夾閉術；（3）向患者家屬告知顱內壓監測的風險，如穿刺導致的顱內血腫、腦疝、顱內感染，以及相關增加的費用，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標準

（1）凝血功能異常；（2）不適合進行全身麻醉手術。

1.4 治療和監測方法

所有患者進行了神經外科開顱手術治療，包括血腫清除術、動脈瘤夾閉術或去骨瓣減壓術，血腫清除術后使用顱內壓探頭（Spiegelberg GmbH &Co.KG 公司，產品型號HDM29.1），對符合要求病人進行顱內壓監測。該探頭為有創性探頭，具體操作方法如下：腦實質及高血壓腦出血患者常規給予腦室探頭，術后將探頭放置于術腔或血腫腔，另從皮下做隧道引出，可外接監測裝備或者引流裝備；余全部使用硬膜外探頭，手術完畢發現有顱壓較高的風險，則減張縫合硬膜，此后將探頭放置在硬膜外，后常規關顱。術后監測并記錄ICP 數值變化。積極預防引流管引起感染，排除顱內感染引起誤差。對于ICP 監測探頭置入的患者，如果病情好轉，顱壓持續正常，則拔除ICP監測探頭。

1.5 觀察指標

顱內壓正常參數及顱內壓異常分級：將顱內壓正常定義為5.3～15.0 mmHg，顱內壓正常時不常規使用甘露醇；如顱內壓監測持續超過15 mmHg則定義為顱內壓增高。根據文獻報道，將顱內壓增高的嚴重程度定義為以下幾個程度：輕度ICP 增高：15～20 mmHg；中度ICP 增高：21～40 mmHg；重度ICP 增高＞40 mmHg。對于術后顱內壓增高患者，治療措施主要包括：嚴密觀察患者的生命體征；抬高患者的床頭，使顱內靜脈回流加大；防止缺氧，改善通氣和顱內血氧狀況；適當控制患者的出入量；使用脫水藥物甘露醇。持續顱內壓＜5.3 mmHg定義為低顱壓[3]。

對于未進行顱內壓監測的患者，根據生命體征及ICP增高的風險進行經驗性降低顱內壓治療。如患者清醒，未訴頭疼、惡心、嘔吐，影像學檢查基本正常，則停止降顱壓治療。

1.6 療效評定

術后及術后6 個月按KPS 評分，將患者生存狀態分為：良好、輕殘、中殘、重殘、植物生存、死亡[4]。具體評分方法不再贅述。比較ICP監測和未監測兩組患者術后和長期預后情況。

1.7 統計分析

本研究數據均使用SPSS22.0 軟件統計，計量資料例如患者年齡等，采用均數±標準差描述，統計比較采用t 檢驗；計數資料例如患者預后的康復程度，采用（%）表示，用χ2檢驗，所有統計學結果均以P＜0.05 表示為具有統計學意義。

2 結果

其中男31 例，女24 例，年齡16～70 歲，平均50.2±3.2 歲。在55 例患者中，包括外傷后顱內出血者18 例，開顱動脈瘤夾閉術10 例，高血壓腦出血27例。對于ICP 監測組35 人，術前與家屬溝通行ICP 監測，其中硬膜外ICP 監測19 例，腦室前角穿刺5 例，術中清除血腫置入血腫腔11例，對上述實驗組病人術前與家屬溝通，術后予以ICP 監測，記錄ICP 監測置入后的數值，以最高值為統計目標，不同顱內壓增高程度見表1。其中記錄到嚴重顱內壓增高6 例，中度顱內壓增高15 例，輕度顱內壓增高7 例，顱內壓正常7 例，未見顱內壓降低者。

表1 各類顱內血腫最高ICP數值范圍

對于外傷后去骨瓣4 例患者，術中發生惡性腦膨出2 例，ICP 數值基本維持在35～45mmHg，應用甘露醇等脫水藥，ICP數值無明顯改善，兩例患者均自動出院，隨訪時患者已死亡，余病例ICP 數值未超過30mmHg。高血壓腦出血15 例中，年齡超過65 歲者5例，患者術后ICP 均低于30mmHg，但患者術后預后相對較差，與術后并發癥有極大關系，出現肺部感染及深靜脈血栓等并發癥等，患者家屬自動放棄治療較明顯，余病例患者術后ICP 均未超過30mmHg，應用甘露醇后患者ICP 有所下降，術后患者經康復后出院時GCS 評分大于13 分；顱內動脈瘤破裂出血者10 例，其中術后2例術后ICP數值超過30mmHg，予以甘露醇治療，患者ICP未下降，及時復查CT例均提示腦梗塞，后再次手術行顱骨去骨瓣減壓術，手術后患者ICP 降低至15～20mmHg。有2 例外傷患者去骨瓣減壓術后，患者ICP 術后持續維持在33～45mmHg，患者術后無自主呼吸，均提示患者預后較差，家屬放棄治療，余患者術后康復予以對癥處理。

患者治療結果按6個月隨訪結果統計并進行了分組。其中按KPS評分判定療效，評分為80分以上者良好，60～80分為輕度殘疾，40～60分為中度殘疾，20～40 分者為重度殘疾，20 分以下為植物狀態，0 分為死亡。統計所有術后患者預后狀態，隨訪病人6 個月患者狀態，ICP 監測組患者預后與術后ICP 最高值的具體數值見表2。在ICP 監測組的35 例患者中，恢復良好10例，輕殘3例，中殘5例，重殘8例，植物生存1例，死亡8例；在未使用ICP監測的20例患者中，恢復良好7 例，輕殘3 例，中殘3 例，重殘1 例，植物生存1 例，死亡5 例（術后均自動出院）。ICP 監測組術后半年KPS評分平均為56.85±18.71，未行ICP 監測組術后KPS評分平均為51.63±21.10，兩組相比，沒有統計學差異（P=0.337）。

表2 ICP與預后關系

通過分析術后患者預后狀態與ICP 直接關系，歸納總結ICP 峰值對患者預后及康復指導意義。本組中，ICP 數值大于閾值28mmHg 時，患者整體預后較差，得出卡方檢驗中P＜0.05，見（表3）。在ICP 監測最高數值高于28mmHg的13例患者中，即使應用了所有降低顱內壓的措施，甚至包括去骨瓣減壓術，13 例患者中仍然有10 例預后極差，僅有3 例預后相對較好，這說明顱內壓監測在預測患者預后方面，在高原地區仍然準確，同樣具備較高的價值。

表3 分析ICP閾值對預后影響

本組進行ICP監測的患者均未出現穿刺導致的顱內血腫，發生顱內感染3 例，未確定是否與ICP 監測置入有關，但該組患者感染率與一般顱腦手術患者術后感染率相仿，且抗感染治療后均好轉，無嚴重并發癥遺留。

3 討論

在顱內壓增高，尤其是惡性顱內壓增高的診治中，目前ICP 監測具有無可爭議的作用。尤其是ICP監測對術后患者甘露醇的使用和預測患者的治療效果具有肯定意義。目前在內地顱內壓監測已經得到廣泛推廣，然而由于眾多原因，顱內壓監測技術在西藏范圍內的使用率仍較低，約10%左右。這種現狀一方面可能與顱內壓監護儀費用較高，更重要的一方面區內醫師還未充分體驗到顱內壓監測對臨床診治疾病的指導意義。因此，評價ICP 監測在高原地區的準確性和價值，以及是否有價值高原地區推廣是非常必要的。

神經外科行開顱血腫清除術后經?？赡馨l生惡性顱內壓增高，嚴重時可導致腦疝以及生命危險。另外，術后也可出現遲發性腦出血及腦梗塞。有研究認為，只要條件允許，開顱手術后的患者均應該進行顱內壓監測，以在顱內壓突然增高時及時進行干預。例如有研究發現ICP＜20mmHg 的患者只要抬高頭位即可使顱內壓下降而不必使用脫水藥物，但ICP 超過20mmHg則應給予脫水藥物降顱壓治療。本研究按此方法，發現應用脫水藥物均可有效降低顱內壓，并且未發生甘露醇應用后的腎衰。因此，實時顱內壓監測可為臨床提供更加直觀的顱內壓變化，通過每秒鐘ICP 數值來反應顱內壓變化，達到精確應用甘露醇等脫水藥物。此次對照組患者術后均常規使用甘露醇藥物降顱壓，并未發現甘露醇用量明顯降低患者致殘率及死亡率，因此ICP監測能避免經驗性估計的誤差，造成甘露醇過大及過量用量遭成腎損害［6］。準確的顱內壓監測能客觀判斷病情的嚴重程度，對術后治療及預后起到了重要的參考作用。

ICP 監測對預后有較強的預測作用。研究認為ICP 持續超過40mmHg 表示顱內壓極高，隨時可能有腦疝發生，表示病情及其危重。如果術后患者持續惡性顱內壓增高，則需要考慮去骨瓣減壓，否則隨時可能發生生命危險。王飆等研究發現，ICP 可控制在20mmHg 以下的患者預后較好，＞25mmHg 時病殘率機會較高，＞40mmHg 時會明顯有死亡率增高［7］。本研究發現，外傷患者中術前GCS 評分較低者，術后患者ICP數值變化范圍波動較大。外傷和動脈瘤術后患者中，均有多例患者因術后顱內壓監測持續超過30mmHg，發生瞳孔變化和腦疝前兆而進行去骨瓣減壓術，及時緩解了病情。通過數據顯示，患者術前GCS評分及瞳孔與術后患者ICP數值變化及預后狀態大致相符。ICP 持續超過28mmHg 者，絕大多數預后不良，多數患者死亡。該數據與其他報道相比大致相符。需要注意的是，ICP 最高值超過30mmHg 或28mmHg 并非一定會發生腦疝，我們觀察到某些患者及時ICP數值較高，但給予脫水藥物治療后反應較好，顱內壓可明顯下降，而且意識水平維持相對較好，這種患者高顱壓往往可以緩解。因此，對ICP 數據進一步挖掘，發現更準確的規律非常有必要。目前ICP 對于預測患者預后較為有效，但仍然缺乏證據表明ICP可以改善患者預后，因此在ICP 監測的價值方面需要更多研究進行挖掘。

高原地區應用ICP 監測有某些問題仍需探索。首先，高原地區例如拉薩地區大氣壓力只有平原地區2/3左右，平原地區大氣壓力為760mmHg，而拉薩只有500mmHg左右，較平原地區減少了260mmHg左右，而正常人顱內壓只有15mmHg 左右。去骨瓣的患者顱內外是溝通的，顱壓會收到大氣壓影響。不同種類的顱內壓監測原理不同，因此不同品牌ICP 監測儀器顯示的數據是否會受到較低的大氣壓的影響目前仍然未知，而且沒有相關報道。根據本研究的數據，我們認為ICP 監測顯示數據相對比較準確，至少可以靈敏的反映出患者ICP 變化情況，具體準確程度需要專業儀器進行測量或修正。另外，ICP 監測費用對于基層醫院和患者來說顯得比較昂貴，如何在最需要的患者中應用ICP 監測，降低社會和患者的醫療負擔仍然有待探索。

此次研究仍有諸多不足。我科目前多采用腦室及硬膜外ICP 監測，對于部分出血性卒中患者腦室受壓患者，上述兩種測壓方式均有偏差，但仍行硬膜外ICP監測，部分患者對于臨床指導具有很小價值，且患者費用較大。對于ICP數據分析本研究只記錄了最高值，而沒有記錄波動、持續時間等數據，在數據分析方面仍有不足，可能難以全面反映患者ICP 變化情況。另外本次實驗實驗樣本數較少，會影響實驗研究效果，需要更多病例增加結果的可信度。

綜上所述，本研究表明在高原地區應用ICP 監測有助于判斷顱內血腫清除術后患者的顱壓情況，對于病情變化更好的掌握，并可及時做出治療調整的措施，也有助于臨床醫師與患者家屬進行更好溝通，判斷預后，因此值得在西藏地區推廣應用。