江蘇省居家養老老年人健康管理系統指標體系構建

薛 原，王毓婷，高俊杰

(南京中醫藥大學翰林學院，江蘇 泰州 225300)

0 引言

隨著全球老齡化程度的不斷加深，養老問題引起人們廣泛關注的同時也使越來越多的人有著更高要求的養老需求。目前，我國的養老產業持續發展，進而逐步構成“9073”式的供應體例，即在我國的養老服務總供給中，90%是居家養老服務，7%和3%分別是社區、機構養老服務。

居家養老是指老年人遵從國民的生活習慣選擇繼續在家中居住，而不是搬去養老機構的一種養老模式。在我國，居家養老更加符合老年人的生活習慣、心理意愿、經濟狀況，也是更讓老年人及家人放心的一種選擇，對于社會來講，也可以節省成本、更易于推廣。

目前，我國已出臺了許多居家養老相關政策(見表1)，起步較晚但發展迅速。迄今為止，多數地區相繼展開居家養老服務，但鑒于我國領土廣闊，地區之間的經濟發展水平、生活方式及居民文化程度存在較大差異，致使國內不同地區的養老方式呈多樣化發展。老年人對于健康和疾病預防知識的缺乏，導致我國居家養老群體的健康狀況不佳，因此找到一個可靠有效的居家養老健康管理系統尤為必要，以此來改善居家養老群體的健康狀況，提高老年人的生活質量和幸福指數。

1 構建居家養老老年人健康管理系統的必要性

健康管理是一種以人性化和個性化為主要特征，旨在提高生活質量而對個體健康實施的全面監測、分析和評估方式[1]。內容包括健康信息采集、健康檢測、健康評估、個性化健康管理方案和健康干預等手段持續加以改善的過程和方法[2]。

1.1 老齡化進程日益加快

全球逐漸步入老齡化社會的現象是世界各國都在面臨的嚴峻問題，全球老年人口所占比例及絕對數量正在穩步增長。據國家統計局的調查，截至2020年年底的全國第七次人口普查結果顯示，我國≥60歲人口為2.6億人，約占人口總數的18.70%，較2010年相比上升5.44個百分點[3]。據估計，到2050年，中國≥60歲的人口將超過4億，老齡人口占比將達到35%，屆時我國老齡化及其速度均將躍居世界首位。

表1 近年我國居家養老相關政策梳理

嚴峻的老齡化形勢，必須要制定相應對策來應對這種形勢。

據《中國死因監測數據集(2019)》報告，我國慢性非傳染性疾病的死亡人數占總死亡人數的88.46%[4]。慢性病是我國人民身體健康和生活質量的重要影響因素。老年人因疾病所帶來的沉重經濟負擔，不僅會給我國經濟社會帶來深遠的影響，也會給我國醫療機構、社會保障部門、養老機構和老年人家庭帶來巨大挑戰。因此，構建一套有效管控老年人慢性病的健康管理系統是必要且迫切需要的。

1.2 科技支持水平不斷提高

憑借我國日益發展的互聯網科技技術，依托互聯網診療服務平臺及信息管理平臺，結合健康管理模塊，使家家戶戶都能實行遠程診療服務，最終得以構建智能的老年人健康管理系統。

目前，我國市場上已有多種用于檢測生理數據的智能產品，例如心電儀、血脂測量儀、血壓測量儀等，許多健康管理系統平臺正是利用這一條件，推出了一整套與系統掛鉤的生理數據監測儀器。在“互聯網+”時代里，人們可以通過各種渠道輕而易舉地了解眾多健康知識。比如老年人通過系統的知識普及，在某病癥初期即可發現身體的異常變化，做到早發現早治療，加強了居家養老的安全性。另有企業專門為行動不便的老年人量身打造智能機器人，滿足全過程無人操作的需求，達成僅需語音控制即可實現下床、移動等效果。這對于居家養老的老年群體來講更是一個質的突破，配合健康管理系統，實現建設家庭虛擬養老院的效果，提高了居家養老的便捷性和有效性。

1.3 社會客觀養老需求使然

從子女對父母養老模式的選擇角度展開研究，絕大部分老年人當前的選擇是居家養老，這也是絕大多數子女所認可和尊重的養老方式，尤其是婚姻狀況、受教育狀況和代際關系較好的子女更愿意為父母選擇傳統居家養老[5]。有調查顯示，72.82%的子女不愿意把老年人送到社會養老機構養老，與其相比，社區居家養老模式更能得到子女的認可和贊同，91.67%的子女愿意在父母家中安裝智慧養老設施，幫助照顧老年人日常生活起居[6]。

從老年人自身需求出發，經調查的69 337名60歲及以上居家老年人口中，希望居家養老的有62 856人，占90.7%，而且隨著年齡的增加，希望居家養老的比例升高，在60—69歲、70—79歲、80歲及以上的老年人口中占比分別為89.8%，91.3%，93.9%[7]；江蘇省老年人的養老意愿數據顯示，選擇居家養老的依舊占據主體，達83.3%[8]；在濟南市4 300名老年人中，選擇居家養老、機構養老和社區養老的人數及占比分別為2 428人(56.5%)、338人(7.9%)、1 534人(35.7%)[9]。由數據可得，目前多數老年人和他們的子女更愿意選擇居家養老。因此，如何對老年人實施積極有效的居家養老措施成為一個急需解決的問題。

有國外研究表明，對居家老年人進行2年有效的健康管理后，老年人的健康行為和對預防保健建議的采納度均有所提高；經過8年的健康管理以后，健康管理組居家老年人的死亡率為3.16/100人年，而對照組的死亡率為3.97/100人年[10]。顯而易見，健康管理對于提高居家養老老年人的健康意識和健康知識，改變他們的不良生活習慣，降低老年群體死亡率，提高老年群體養老幸福感等方面有著重要作用。

然而，實際生活中很多老年人對于去醫院仍保持排斥態度，而且子女也很難抽出時間定期陪同老人去醫院檢查。因此，一套足不出戶即可實現身體及生理檢查的健康管理系統變得十分必要。此外，網絡技術給老人帶來更多學習和提高能力的機會，使得他們自主地、積極地參與居家養老健康管理系統，雙管齊下，最終得以綜合推進居家養老模式和健康管理的發展。

2 國內外典型案例借鑒

2.1 國外經典案例

2.1.1 美國

美國家庭智慧健康系統是為了方便一些無法及時送到當地醫療機構的患者，通過在家庭環境下使用可穿戴設備，借助智能手機、電腦等智能終端，利用云服務器將生理數據實時傳送至健康管理數據庫，以實現慢性病、老幼病患、殘疾、傳染病等特殊人群的健康監測和遠程照護。其功能主要包括智能居家養老系統、動態健康檔案、健康干預系統、健康體檢系統、預約系統、遠程會診系統、慢性疾病管理系統。

美國的聯合健康集團分為聯合健康保險(United Healthcare)和健康產業鏈板塊(Optum)兩個模塊，其中Optum作為United Healthcare的擴展，主要由健康管理公司(Optum Health)和其余兩家子公司組成。Optum Health是一家為團體客戶提供健康管理服務的公司，主要是為團體客戶提供個性化的服務并收取相應的管理費用[11]，服務內容涵蓋專家服務、日常保健、慢性病管理、情緒管理等諸多領域，在關于慢性病管理中，它鎖定了美國人口患病率最高的5類疾病進行管控：哮喘、慢阻肺、冠狀動脈疾病、糖尿病和心肌梗塞，以此實現有針對性的慢性病管理目標。

美國另一個比較成熟的家庭健康管理系統是由帕拉奧圖醫療基金會(Palo Alto Medical Foundation，PAMF)推出的PAMF在線健康管理系統，該系統能為注冊會員提供基于電子病歷記錄的個人健康檔案查詢、醫療處方更新、藥品自動預訂、就診預約以及健康咨詢等全方位的健康管理服務。

2.1.2 加拿大

加拿大同樣面臨著嚴重的人口老齡化危機。加拿大統計局公布的2016年人口普查的第二批調查數據顯示，老年人口總數首次超過兒童總數。到2031年，加拿大將有超過1/4的人口年齡在65歲以上，而到2061年，加拿大可能有1 200萬老年人，屆時兒童人口總數為800萬。

加拿大健康管理中心(Canada Wellness Institute，CWI)借助先進的醫學健身等設施，在專業的臨床醫學團隊研究下基于臨床循證醫學制定具有個性化的治療方案，已為超過600萬各色人群提供了豐富多樣的慢病防治健康體驗方式，卓越的治療管理效果享譽全球[12]。它有占地面積8 000多平方米、設施一流的場館，用戶在不同的功能區域接受專業醫學團隊的個性化健康干預。加拿大七橡樹綜合醫院院長、加拿大健康管理中心的首席執行官介紹其專業醫學團隊主要從運動、營養、壓力和睡眠等多方面對健康、亞健康以及慢性病患病人群進行全面的健康干預與管理。

2.1.3 日本

按照聯合國對于一個國家老齡化系數達到7%即為老齡化社會這一標準，日本具有較豐富的經驗，因為其早在1971年就進入老齡化社會。日本作為全球第三大經濟體，與中國同屬亞洲經濟文化圈，兩國在社會文化發展上又存在一定的共性，因此相比其他一般發達國家，日本在這些方面更具有借鑒意義[13]。

日本健康管理類App的主要服務模式是通過App或外置裝備實時收集用戶的血壓、血糖、心率等基本數據后，傳送到后臺數據庫，完成數據存儲及分析。比如日本電信公司與歐姆龍(Omron)大型醫療器械公司合作推出了WellnessLink健康管理平臺[14]，通過該平臺，體溫計、血壓計等醫療器械采集的數據就可通過其內置芯片傳入手機客戶端。手機的數據庫會記錄個人的所有醫療信息，包括用藥記錄、過敏記錄、手術記錄、感染記錄和疾病診斷結果等。由此，用戶可以通過網絡隨時隨地查看云端保存的醫療信息。

2.2 國內經典案例

2.2.1 藍熙

藍熙，通過終端設備收集用戶各個方面的健康信息，并利用其健康管理平臺，達到遠程健康監護、健康診斷的目的，同時還提供好醫生講堂、輔助醫療、健康評估、健康養生、運動健身等服務，更推出在線顧客服務的健康管理平臺云端[15]。目前，藍熙利用物聯網和互聯網技術，推出自己的云平臺，其通過App、微信、短信、電話等連接用戶及家人，至此，子女可以隨時隨地關心父母的身體健康。如今藍熙更加注重老年人的慢性病控制，通過平日的數據監測和特殊的算法計算，若數據有異常就會提醒健康管理師給用戶打電話，以此加強管理與聯系。這有助于增加用戶的依從性，更好地實現健康管理的目的。

2.2.2 養老云智慧平臺

伊旗平安社區通過引進上維天啟智慧養老服務有限公司，建立了養老云智慧平臺[16]。該平臺開通了專門的服務熱線為老年人提供服務，還為客戶建立電子檔案，發放智能腕表、手環、血壓儀、監測儀、血糖儀等設備，如果監測到老年人身體有異常，后臺會實時“報警”提醒，平臺的工作人員也會及時提供幫助。不僅如此，該公司還為社區老人提供各種便民服務，比如只需通過手機或者電話就可以足不出戶享受各種養老便捷服務，真正著手于提高老年人的生活質量和幸福感。

2.2.3 社村通智慧居家養老服務平臺

社村通智慧居家養老服務平臺包括健康管理、家庭醫生、居家安全和定位報警等功能[17]。健康管理主要由健康監測設備如智能床墊、血壓、血糖、血氧、心電、體溫、體質量、體脂監測儀等實施。系統支持多種智能設備接入，提供安全和健康監測功能，這樣老年人可以通過佩戴手環等方式來實現健康管理和安全管理的目的。另外，這個平臺還支持定制開發，可以為不同地區、不同運營方提供定制功能和子系統。

2.2.4 康優凱欣智慧養老平臺

江蘇康優凱欣智慧養老平臺通過健康管理系統、視頻監控系統、緊急報警系統、一卡通繳費系統等，形成一個以家庭為核心、社區養老服務網絡為支撐的居家養老服務體系。該平臺的特點在于降低養老成本，提升服務效率。可以通過護理人員記錄老人的吃、住、行等方面，減少護理人員與家庭其他成員的糾紛，保障老年人的權益，使居家養老更加規范化。

2.3 國內外案例總結

美國、加拿大、日本等發達國家對于健康管理的研究與發展領先我國許多年，他們對于健康管理的研究涉及范圍廣泛，已經形成了一系列相對成熟的配套服務措施，相應的健康管理法律條例構建也很完善。我國健康管理系統的發展相比其他發達國家雖然應用時間較短，但目前市面上的健康管理系統平臺產品很多，良莠不齊，商業化模式也不夠標準，仍處于摸索階段。

3 江蘇省居家養老老年人健康管理系統指標體系構建建議

3.1 基本健康檔案維度

基本健康檔案是人一生中的重要資料，因而健康管理的首要任務就是完善個人基本健康檔案。健康檔案是對體檢者健康狀況的長期記錄，其包含的信息需要非常完整，而且健康檔案對體檢者非常重要，所以健康檔案的管理要求在不斷提升，準確性、完整性等都是檔案管理的內在要求[18]。

最近幾年，我國信息技術迅速發展，在健康管理系統中，信息管理是健康檔案管理的主要方向，借助信息技術手段的幫助，可以更加高效地記錄體檢者的相關信息，并隨著每次體檢不斷地更新數據。很多老年人隨著年紀的增長，大腦的記憶與語言功能不斷下降，不能準確地描述既往病史和藥物過敏史等，給就醫看病帶來了極大的困難。而準確、完整的健康檔案不僅能讓老年人在就診時提供有效信息，使得醫生制定治療方案更加高效，也能讓用戶對自身的身體狀況有更清楚的了解，這對于更好地保障老年人健康養老有著積極作用。通過分析國內外經典案例，得出個人基本健康檔案基本包括10個維度，分別是個人基本信息、家庭基本信息、藥物過敏史、既往病史、家族病史、遺傳病史、近期健康狀況、健康事件、健康資料以及生活狀況，具體二級條目如表2所示。

表2 基本健康檔案維度擬納入指標

3.2 健康風險評估維度

健康風險評估是健康管理的關鍵環節，它通過體檢來篩查出風險因素，按照醫學統計模型或者臨床專科疾病評價標準，對群體和個體進行未來健康或疾病風險的判斷，并以此對服務對象進行分層，進而采取有效的干預措施[19]。健康風險評估通過向老年人展示不同疾病與其致病因素的密切聯系，使他們得以了解開展健康管理的重要性，進而促進老年人從生活方式、健康認知上改變致病因素，降低致病因素危害度。健康風險評估可以實現有針對性的預防和治療，對于健康管理起到非常重要的輔助作用。

健康風險評估的數據采集工作一般通過體檢和問卷調查相結合的方式進行，將采集到的數據套用模型計算進行統計分析，進而得到評估報告。在數據采集過程中可以提煉與疾病相關的危險因素，通過對數據的統計分析，得到每個因素相對于疾病的權重值，最終得出準確、有效的評估報告，如圖1所示。

通過對經典案例的分析以及資料收集，補充匯總了健康風險評估構建結果，如表3所示。

表3 健康風險評估維度擬納入指標

3.3 慢性病管理維度

江蘇省人口老齡化的形勢非常嚴峻。江蘇省2021年最新的人口調查數據顯示，江蘇省65歲及以上的老年人口占比為16.20%[20]，比2017年江蘇省的老年人口占比多3.68%。因年長者的身體機能多數有著下降和紊亂的情況而增加了各種慢性病的發生，最終增長了老年人對于健康管理的需求。對慢性疾病的介入跟老人的幸福指數有密切的關系，健康管理的發展不僅能讓老年人準確理解慢性疾病的危害，還能提高健康素養的水平，對老年人生命質量的增加也有著正面影響。

雖然我國的藍熙已經開始對慢性病管控進行研究并開始投入使用，但關于如何細化慢性病管控、如何進行定制干預等都沒有系統的指標規劃，還處于初級階段。調查顯示，江蘇省老年人所患慢性病中前5位疾病依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、其他類型心臟病和急、慢性胃腸炎[21]。其原因可能是我國地域遼闊，根據這個實際情況，可以從慢性病管理這個方面著手為江蘇省居家養老的老年人提供一個更加健康的老年生活環境。

將江蘇省老年人的實際情況與文獻研究結果進行結合，按照慢性病的管理方法進行匯總補充，得到的構建結果如表4所示。

表4 慢性病管理維度擬納入指標

4 結語

本研究通過分析我國居家養老現狀，進而分析居家養老老年人進行健康管理的必要性，再通過分析與借鑒國內外典型案例，結合具體情況，從健康檔案、健康風險評估、慢性病管理這3個角度提出關于江蘇省居家養老老年人健康管理系統指標體系構建的建議，為居家養老老年人健康管理系統的建設提供理論基礎。

本研究致力于解決國家關于“養老難”的問題，減輕年輕子女的養老負擔和精神壓力，為老年人提供便利、系統、可靠的居家養老健康管理體系，促進老年人對自身身體健康情況的了解，改善老年人居家養老的生活質量，為老年人養好老奠定了堅實的基礎，提供了牢靠的保障。