兩種入路腹腔鏡下系膜切除術對右半結腸癌并腸梗阻患者炎癥、應激反應及凝血功能的影響對比

曹漢彬 秦占坤 冉文斌 王長慶

(西安寶石花長慶醫院普外科，陜西 西安 710201)

發病于回盲部、升結腸、橫結腸的右半結腸癌為消化系統常見惡性腫瘤，30%結直腸癌患者合并腸梗阻，不及時治療易發生淋巴結轉移。臨床主要采用完整結腸系膜切除術(CME)治療，利于徹底清除區域淋巴結，抑制腫瘤播散、血行轉移，腹腔鏡CME手術創傷小、并發癥少、局部復發率低[1]。最新有研究顯示，頭側中間入路風險高，易引起大出血；尾側入路較前者風險低，但術中會導致接觸腫瘤病灶；中間尾側聯合入路結合兩種入路優勢[2]。但是目前中間尾側聯合入路腹腔鏡下系膜切除術治療右半結腸癌并腸梗阻的仍然研究相對較少。本研究選取2017年2月至2021年2月至西安長慶寶石花醫院就診的102例行腹腔鏡下系膜切除術的右半結腸癌并腸梗阻患者，探究分析兩種入路腹腔鏡下系膜切除術對右半結腸癌并腸梗阻患者炎癥、應激反應及凝血功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機數字表分法將2017年2月至2021年2月至西安長慶寶石花醫院就診的102例行腹腔鏡下系膜切除術的右半結腸癌并腸梗阻患者分為對照組、觀察組兩組，每組51人。納入、排除標準見相關文獻[3]。74例右下腹隱痛伴腹脹、無排氣、排便，27例右下腹包塊伴腹脹、腹部隱痛。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、腫瘤部位、腫瘤直徑、T分期、TNM分期、手術方式等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究方案經我院倫理委員會同意批準。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較

1.2方法 觀察組和對照組均采用術前常規檢查，維持水電解質平衡，生長抑素避免腸管擴張，應用抗生素預防感染，嚴重腸梗阻患者術中先給予胃腸減壓。①對照組采用腹腔鏡下頭側中間入路完整結腸系膜切除術。②觀察組采用腹腔鏡下中間尾側聯合入路完整結腸系膜切除術，按照“中間入路-尾側入路-再次中間入路”順序，中間入路沿著腸系膜上靜脈(SMV)向上解剖分離，依此清掃腸系膜上靜脈前方、右側的淋巴和脂肪組織；尾側入路依照Fujita等采取的尾側入路術式，腹腔鏡下超聲刀沿腹側回盲部回結腸血管下的橫弧形皺褶切開，以十二指腸水平部為參考，找到Toldt線，向內、外及頭側拓展直至顯露十二指腸水平部上方的胰腺組織；后回轉入中間入路，由腸系膜上靜脈左側根部開始解剖，由內向外游離結腸血管、結腸中血管、右結腸血管，清掃SMV根部淋巴結，行Henle各分支處理。游離升結腸、肝曲韌帶，于末端回腸15 cm左右處離斷、移除，端側吻合回腸末端和橫結腸。觀察指標：對比觀察者和對照組患者手術相關指標、炎癥、應激反應、凝血功能。

2 結 果

2.1觀察者和對照組手術相關指標比較 觀察組手術時間、失血量、住院時間較對照組均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察者和對照組手術相關指標比較

2.2兩組患者手術前后應激反應指標比較 術后兩組患者ACTH、AD、NE、Cor水平均升高，對照組ACTH、AD、NE、Cor水平均高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前術后應激反應指標比較

2.3比較兩組患者手術前后炎癥反應指標 術后兩組患者CRP、PCT、TNF-α水平均升高，對照組CRP、PCT、TNF-α水平高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后炎癥反應指標對比

2.4兩組患者手術前后凝血功能指標比較 術后兩組患者aPTT、PT、TT水平均降低，Fbg升高，對照組患者aPTT、PT、TT水平均低于觀察組，Fbg高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后凝血功能指標對比

3 討 論

結腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，好發于乙狀結腸交界，發病率、死亡率高，10%～25%的結腸癌患者首發癥狀為腸梗阻，患者出現腹脹、腹痛、不能排便、局部壓痛、反跳痛等癥狀，持續2～4 d，嚴重影響患者生活質量。手術治療右半結腸癌并腸梗阻是常用方法之一，傳統開腹術可有效切除腫瘤病灶，但游離、結扎右半結腸周圍血管和腸管，手術操作復雜、淋巴結清掃困難，創傷大、術后恢復時間久、并發癥多[4]。腹腔鏡完整結腸系膜切除術手術入路選擇多樣，合適的手術入路可減輕臟器損傷、改善預后[5]。

對右半結腸癌行擴大腸系膜切除和中央血管結扎術，符合胚胎解剖學、腫瘤外科學的原則，結腸系膜組織、淋巴結清除徹底。腸梗阻術前行腸減壓，腸梗阻患者腸管擴張、小腸腸壁增厚，采用管型吻合器吻合端側，避免吻合口漏[6]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、失血量、住院時間均低于對照組，提示中間尾側聯合入路較頭側中間入路手術耗時少、創傷小、出血量少、住院時長少，安全性高。腹腔鏡下CME中間尾側聯合入路精細解剖、暴露病灶區域，觀察、預判腸管和周圍組織的解剖關系，防止腹壁大范圍切開、腹腔內臟器大范圍分離牽拉，有效減少創傷、術中失血量。NE、Cor為腎上腺皮質激素，在壓力狀態下維持正常生理機能；ACTH由腦垂體前葉分泌，作用于腎上腺皮質束狀帶，可刺激糖皮質類固醇分泌；ACTH、AD、NE、Cor均可反映患者術后應激狀態。手術創傷和麻醉等會引起炎癥、應激反應，下丘腦-垂體-腎上腺軸系統激活，分泌大量AD、NE、ACTH、Cor。炎癥介質釋放增加，病情加重、術后感染風險增加。CRP、PCT、TNF-α均參與炎癥反應。TNF-α引起炎癥反應，分泌大量急性時相蛋白CRP；肝臟、肺、胰腺等器官可產生PCT，為，正常情況下糖蛋白含量極低，產生炎癥反應時水平升高[7]。本研究結果顯示，術后兩組患者ACTH、AD、NE、Cor水平均升高，對照組ACTH、AD、NE、Cor水平均高于觀察組，術后兩組患者CRP、PCT、TNF-α水平均升高，對照組CRP、PCT、TNF-α水平高于觀察組，提示腹腔鏡下CME中間尾側聯合入路可減輕患者應激、炎癥反應。應激、炎癥反應釋放組織因子加劇，激活外源性凝血機制，引起術后凝血功能障礙，血小板聚集、血液高凝，可能形成深靜脈血栓，影響預后。aPTT、PT、TT均為凝血時間指標，血液高凝狀態下血液凝固力增加，以上指標水平降低。Fbg為纖維蛋白原，使血小板聚集，增加血液黏滯度[8]。本研究結果顯示，術后兩組患者aPTT、PT、TT水平均降低，Fbg升高，對照組患者aPTT、PT、TT水平均低于觀察組，Fbg高于觀察組，提示腹腔鏡下CME中間尾側聯合入路可抑制血液高凝，改善術后凝血功能異常。

綜上所述，中間尾側聯合入路較頭側中間入路更可降低行腹腔鏡下系膜切除術的右半結腸癌并腸梗阻患者的炎癥、應激反應，改善凝血功能，值得臨床推廣應用。