經尿道輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石的比較研究

孫濤 李良成 王圖超 陶明國 龍曦曦 黃銀

(黔東南苗族侗族自治州中醫醫院，貴州 凱里 550001)

腎結石，是常見的上尿路結石之一。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 因其損傷小、可重復性強，結石清除率高等優點已取代傳統開放手術成為上尿路結石診療指南推薦的手術治療方式，但PCNL術中術后出血及術中臨近臟器損傷等風險較高[1-5]。本研通過回顧性病例對照研究，進一步評估兩種手術在術中及術后療效上的差異，為臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧2020年1月至2021年12月本院治療的腎結石患者，共70例，其中使用經皮腎碎石術處理腎結石患者40例(PCNL組)，使用輸尿管軟鏡處理腎結石患者30例(RISR組)。納入標準：(1)經B超、腹平片、腹部或泌尿系CT檢查診斷為單發性腎結石，最大直徑不超過3.5 cm。(2)根據2019版泌尿外科診療指南建議，具備手術指征。(3)具備完整臨床資料。4、無絕對手術禁忌癥。排除標準：(1)有嚴重心肺功能疾病，不能耐受手術者。(2)妊娠及脯乳期婦女。(3)有腎輸尿管畸形者，如：馬蹄腎、重復腎、先天或后天原因導致輸尿管狹窄、腎結核等。(4)有凝血功能異常(藥物或先天性)、傳染病活動期、有盆腔手術、外傷史，接受盆腔放療或明確存在腹膜后纖維化的患者。(5)正在接受或2～4周內接受體外沖擊波治療的患者。收集納入研究的患者圍手術期臨床資料包括：年齡、結石CT值、結石位置、結石最大徑、麻醉風險評分(ASA評分表)。手術相關指標包括：手術時間，術中輸尿管損傷情況、術前術后血紅蛋白，術后相關臨床數據包括：術后出血、發熱、術后腹部平片或泌尿系CT結石殘余情況。其中：麻醉風險評分(ASA評分表)：由術前麻醉師麻醉前訪視評估。術中輸尿管損傷情況評估：PCNL組為碎石結束后腎鏡探查時肉眼可見的腎盂/上段輸尿管粘膜破損或撕裂，RIRS組為碎石結束后退鏡探查時，肉眼可見的輸尿管粘膜破損或撕裂。術前術后血紅蛋白差值：即術前術后血常規中血紅蛋白下降的值，大致估計失血。術后結石殘余標準：術后復查腹部平片或CT，殘余結石直徑>4 mm判斷結石殘留。

1.2手術方法 按照2019版中國泌尿外科及男科疾病診斷治療指南，使用抗生素控制感染，術后對于無發熱患者使用抗生素不超過48 h。兩組手術均由同一位高年資泌尿外科醫生完成。PCNL組：全麻后患者取截石位，膀胱鏡置入F5 輸尿管導管于患側輸尿管至腎盂,成功后，留置導尿，輸尿管導管尾部連接輸液器，以便穿刺時助手建立人工腎積水。改俯臥位,穿刺區域在腋后線和肩胛下線間，第11肋間下，18G穿刺針超聲引導穿刺，經穹窿初穿刺至目標腎盞內,置入斑馬導絲導絲后固定導絲，予筋膜擴張器逐級擴張至F18,置入剝皮鞘建立皮腎通道,放入腎鏡(wolf F12)尋見結石后予500 μm 光纖(2.0～2.5J,20Hz)粉碎結石,碎石經取石通道沖出，探尋視野內各腎盞、腎盂及上段輸尿管確認無結石殘留后,拔出輸尿管導管，斑馬導絲引導下留置5F雙J管及F16腎造瘺管。術后3～5 d造瘺管引流清亮后復查平片，確認結石無殘留雙J管位置適當拔除造瘺管。術后2～4周拔除雙J管。RIRS組：全麻后患者取截石位，使用輸尿管鏡(Wolf F8-9.8)先行對患側輸尿管進行鏡檢，探查位置至腎盂，留置斑馬導絲/親水導絲后退鏡，置入輸尿管鞘(F12-14 boston)，到合適深度后拔出內芯，放入輸尿管軟鏡(Olympus)，探查后調整輸尿管鞘位置，逐步探查結石。尋見結石后放入200 μm 光纖(0.8.0-1.2J,40-60Hz)，低壓沖洗保持視野清晰，調整適宜位置后逐漸將結石粉末化，較大結石予套石網籃取出。再次探查各腎盞無結石殘余后留置斑馬導絲/親水導絲緩慢退出輸尿管鞘，同時退鏡觀察輸尿管情況，留置F5雙J管。術后無發熱，于術后第一天復查腹部平片，雙J管位置可無較大結石殘余，即可出院。術后4～6周拔除雙J管。

2 結 果

2.1PCNL與RIRS患者圍手術期臨床資料比較 PCNL組患者與RIRS組患者術前一般情況年齡，ASA評分差異無統計學意義(P>0.05)，術前結石最大徑以、結石位置以及結石CT值差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 圍手術期一般臨床資料對比

2.2PCNL與RIRS患者術中及術后情況對比 在PCNL治療的腎結石患者中手術時間(57.3±6.57)比RIRS患者的手術時間(76.4±7.26)更短，差異有統計學意義(P<0.05)，術中輸尿管損傷的率相對更低(PCNL 2.5%，RIRS10%)，但術中估計的失血量RIRS(6.43±3.15)比PCNL相對更少(3.29±1.18)。見表2。

表2 術中情況對比

2.3術后情況對比中，二者術后出血及感染并無統計學意義(P>0.05)，但RIRS術后并發癥多為術后發熱(20%)，出血較少見。而PCNL術后出血及發熱都存在，但出血的發生率(10%)較發熱(5%)多見。兩種手術方式，術后的結石殘余情況也無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后情況對比

3 討 論

傳統PCNL手術，需要較為熟練的定位及穿刺技術降低出血、周圍臟器損傷等并發癥的發生[6]。學習曲線較長，往往讓年輕醫生望而卻步。但隨著定位技術的日漸成熟以及微通道、超微通道以及可視穿刺等技術的普及，現在仍是治療上尿路結石的主要手術方式[7]。RIRS由于其創傷小，恢復快，相對易于掌握，逐漸受到患者及醫師青睞[8]。但隨著技術的普及RIRS手術的風險也逐漸顯現，其中感染成為輸尿管軟鏡較為常見的術后并發癥之一，嚴重者往往出現感染性休克危及生命[9]。相比于PCNL術，RIRS使用200 μm 光纖，灌注量小，結石需粉末化等原因導致其手術時間相對PCNL更長。但隨著激光技術的進步，以及負壓吸引鞘等開發，輸尿管軟鏡的碎石效率已有所提升[10]。

本研究中接受PCNL患者手術多在60分鐘內完成，總體住院時間在7 d左右，術后出血患者共4例(10%)，均未使用栓塞治療，出血發生率約為10%。通過夾閉造瘺管，使用凝血藥物后好轉。對于PCNL術后出血患者進行分析發現，在輕度或無積水腎盞建立皮腎通道時未能精確定位目標盞導致，而在中度積水患者中往往能夠較好遵照穹窿穿刺原則建立通道，總體術中出估計血量較低，術中視野清晰。其次是在碎石后探查腎盞和輸尿管時鏡體擺動角度過大，導致腎盞盞頸撕裂和集合系統粘膜損傷引起術后出血。而本研究中PCNL中輸尿管損傷的患者1例(2.5%)。回顧術中情況發現是在下盞結石碎石后探查輸尿管時導致。因下盞皮腎通道建立后難以找到合適角度進入輸尿管探查，導致輸尿管粘膜被鏡體擠壓造成粘膜表面損傷。最后，我們還發現，在部分重度積水患者中由于腎臟皮質較薄，術后腎內壓力降低，腎盞塌陷，造瘺管不能很好的壓迫皮腎通道止血，而出現術后出血的情況。研究中所有PCNL患者均未輸血，也未出現感染性休克，其中術后感染者共2例(5%)，均為重度腎積水患者。考慮梗阻嚴重，腎內感染性積水瘀滯導致。術后發熱予抗感染2～3 d后出院，未出現感染性休克。最后，PCNL術后結石殘余患者為3例(7.5%)，其中2例為腎盂結石碎石后殘石沖入輸尿管導致，1例為下盞結石碎石后殘石落入平行盞，未能探查到而導致。因所有殘留結石≤5 mm，術后4周拔管復查，結石已排出。本研究中接受RIRS總體住院時間在5 d左右，術后出現發熱患者共6例(20%)，但均未出現感染性休克，經抗炎治療1～2 d后好轉。RIRS術雖然出血患者較為少見，但術后發熱患者較多，原因主要是輸尿管鞘建立的通道雖內徑為F12，但放入F8左右的輸尿管軟鏡后通常引流相對較差。碎石過程中，需要關注灌注量和碎石時間，多數感染往往是碎石時間過長，而且灌注壓力過大導致。本研究中輸尿管損傷共3例(10%)，其中下段1例，上段2例。都為粘膜表面損傷，上段損傷患者為上段輸尿管迂曲導致擴張時表面粘膜損傷，而下段輸尿管損傷為輸尿管口損傷，考慮為輸尿管口狹窄，擴張后導致。3例患者未出現輸尿管穿孔和撕脫，拔管后目前暫無輸尿管狹窄表現。對于輸尿管損傷的預防，一方面需要嚴格注意軟鏡鞘置入時的力度，另一方面術前預留雙J管1～2周，也可達到較好的松弛輸尿管目的，提高置鞘成功率，避免輸尿管損傷。隨著目前激光技術的進步，輸尿管軟鏡碎石后結石粉末化程度較高，本研就中患者雖術后復查都有不同程度結石殘留，其中殘留結石大于4 mm有4例(13%)，在4～6周后拔管時復查，結石均已排出。其次，激光技術的成熟，也讓RIRS術碎石效率提高，本研究中接受RIRS患者結石直徑多在2.5 cm左右，總體在80分鐘內都能粉末化結石完成手術。

綜上所述，RIRS術中出血少，損傷小，術后恢復快，但手術時間長，PCNL術碎石效率高，可但時間清除結石，但術中出血及損傷風險較RIRS術高。兩者治療直徑小于3.5 cm的單發腎結石，術后并發癥發生率及治療效果相當。可在臨床實際中作中根據患者病情結合兩種手術方式的優缺點做出選擇，獲得良好的療效。