改良注水法在老年患者清醒結腸鏡檢查中的應用研究

肖陽 張馳

結腸鏡是臨床上常用的一種纖維內窺鏡，經肛門逆行插入各個腸段，可清晰發現腸道病變，并對部分疾病進行治療。隨著醫療技術的進步，目前結腸鏡在臨床診療中的應用更加廣泛，具有較高的安全性和有效性[1]。老年人群因臟器功能減退，腸道炎癥、息肉、腫瘤的發生率較高，成為結腸鏡檢查的重點對象。Cadoni[2]的研究稱，部分老年患者存在心腦血管疾病，鏡檢時麻醉風險較大，或存在明確的麻醉禁忌，必須在清醒狀態下完成檢查過程。因此，如何減輕不良刺激和影響，提高進鏡速度和精確性，成為醫生關注的重要課題。有學者研究稱，相比于注氣法檢查方案，注水法檢查的效果更好，在不影響檢查準確性的前提下，能減少患者的痛苦，簡化整個操作過程[3]。研究選取濟寧市兗州區人民醫院2020年1月—2021年6月進行清醒結腸鏡檢查的老年患者110例為研究對象，對比常規注氣法和改良注水法的運用效果，為結腸鏡檢查操作提供依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020年1月—2021年6月在濟寧市兗州區人民醫院進行清醒結腸鏡檢查的老年患者中選取110例，采用隨機數表法將其1：1分為對照組和試驗組。本研究經醫院倫理委員會批準。參考《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》[4]和2019歐洲胃腸道內鏡學會《結腸鏡檢查的腸道準備指南》[5]。納入標準：年齡≥60歲，病歷資料真實完整；滿足結腸鏡檢查指征，知曉本研究且簽署同意書。排除標準：心肝腎器質性病變，盆腔或腹腔手術史，肛門或直腸炎癥，認知或溝通障礙，胃排空障礙的患者等。對照組內，男、女分別有31例、24例，構成比為56.36%、43.64%；年齡最小60歲，最大87歲，平均年齡（72.15±6.39）歲；癥狀表現：排便異常18例，下消化道出血14例，慢性腹瀉9例，腹痛7例，其他7例。試驗組內，男、女分別有29例、26例，構成比為52.73%、47.27%；年齡最小61歲，最大88歲，平均（71.69±7.25）歲；癥狀表現：排便異常20例，下消化道出血13例，慢性腹瀉8例，腹痛8例，其他6例。對兩組性別、年齡和癥狀表現數據進行統計學處理，結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），可對比研究。

1.2 方法

所有患者均在清醒狀態下進行結腸鏡檢查，準備工作如下：檢查前1天流質飲食，以清淡、易消化吸收的食物為主；晚餐后口服復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業有限公司，批號：H20020021，規格：3袋/盒），劑量為1 000 mL；檢查當天清晨空腹，再次飲用聚乙二醇電解質口服溶液1 000 mL，直至排出淡黃色或清水樣便。鏡檢使用電子結腸鏡（日本奧林巴斯公司生產，型號CF-HQ290L），注水裝置由廠家配套提供，單人操作完成。（1）對照組：55例患者采用常規注氣法檢查。指導患者取側臥位，全程空氣充盈腸腔，從肛門輕柔緩慢進鏡至回盲部，不能暴力推進。看不清腸腔或推進受阻時，可稍等片刻或向后退鏡，然后再行推進；如果進鏡困難，可采用合適的輔助操作方法[6]。進入回盲部后，留取進鏡過程的圖像，尤其是病灶部位，檢查完畢緩慢退鏡。（2）試驗組：55例患者采用改良注水法檢查。指導患者取側臥位，從肛門輕柔緩慢進鏡，插入直腸后開始注水，到達直腸和乙狀結腸的交界處（Rs）前要注水100 mL；經過Rs處吸氣、再次注水50~100 mL，能辨認腸腔走向和乙狀結腸上段為宜。腸鏡經過Rs處，如果前方腸腔皺襞紊亂，影響走向判斷，可注入少量氣體，輔助判斷腸腔走向的同時，以患者不會產生腹脹不適為準。經過皺襞紊亂的腸腔段，及時抽吸氣體，然后繼續進鏡至回盲部。留取進鏡過程的圖像，尤其是病灶部位，檢查完畢緩慢退鏡。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較檢查結果和操作時間。達盲率是指結腸鏡進入回盲部，達盲時間是結腸鏡從進入肛門開始、到進入回盲部為止[7]，退鏡時間和達盲時間相反。（2）在檢查中、檢查后，使用疼痛數字評分量表（numerical rating scale，NRS）評估疼痛程度[8]，分值0~10分，正向評價。使用簡化舒適狀況評分（general comfort questionnaire，GCQ）評估舒適程度[9]，包括生理、心理精神、環境、社會4個維度，28個條目，采用4級評分法，分值28~112分，正向評價。（3）檢查過程中，統計輔助操作的使用情況，常見如腹部按壓、硬度調節、改變體位等。（4）患者在檢查完成后，觀察不良反應，例如腹痛、腹脹、出血等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件對各類數據進行統計學處理。其中達盲率、檢出率、輔助操作和不良反應均表示為n（%），進行χ2檢驗；時間和評分結果表示為（），進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果和操作時間比較

從統計數據看，兩組患者鏡檢達盲率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但試驗組病灶檢出率更高、達盲和退鏡時間更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的檢查結果和操作時間比較

2.2 疼痛度和舒適度評分比較

相較于對照組，試驗組患者在檢查中和檢查后的NRS評分更低、GCQ評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疼痛度和舒適度評分比較 （分， ）

表2 兩組患者的疼痛度和舒適度評分比較 （分， ）

組別 例數 NRS評分 GCQ評分檢查中 檢查后試驗組 55 5.62±1.34 3.75±0.78 94.36±13.15對照組 55 6.30±1.55 4.28±1.06 85.81±14.69 t值 - 2.461 2.986 3.216 P值 - 0.015 0.003 0.001

2.3 輔助操作使用率比較

試驗組患者在檢查中，腹部按壓2例（3.64%）、硬度調節1例（1.82%），輔助操作使用率為5.45%。對照組檢查中，腹部按壓5例（9.09%）、硬度調節3例（5.45%）、改變體位2例（3.64%），輔助操作使用率為18.18%。可見試驗組輔助操作使用率更低，差異有統計學意義（χ2=4.274，P=0.038）。

2.4 不良反應情況比較

試驗組患者檢查后，出現腹痛1例（1.82%）、腹脹2例（3.64%），不良反應率為5.45%。對照組檢查后，出現腹痛2例（3.64%）、腹脹2例（3.64%）、出血1例（1.82%），不良反應率為9.09%。兩組檢查后的不良反應率相近，差異無統計學意義（χ2=0.539，P=0.462）。

3 討論

結腸炎、結直腸息肉、大腸癌等疾病，在胃腸外科比較常見。近年來，由于人們的生活和飲食習慣改變，這些疾病的發生率有所提高，嚴重危害身心健康[10]。以結腸炎為例，主要癥狀表現為腹痛、腹瀉、便秘等，可急性發作，也可能長期慢性進展。流行病學顯示，我國結腸炎發病率較高，其中潰瘍性結腸炎約為11.6/10萬人，克羅恩病約為1.4/10萬人[11-12]。此類疾病確診后，應及時規范治療，恢復腸道的結構和功能，避免造成更嚴重的損傷，如腸梗阻、腸穿孔、感染性休克、癌變等。結腸鏡是診斷腸道病變的有效手段，于20世紀70年代傳入我國，80年代美國一家公司率先研制出電子內鏡，目前在臨床診療中廣泛應用。通過結腸鏡檢查，可以明確有無腸道病變，確定病灶類型和部位，為后續的治療工作提供依據[13]。同時，部分疾病還可通過結腸鏡治療，例如大腸息肉摘除術、腸道出血止血、清除大腸內的異物等。常規檢查全程注入空氣，用來充盈腸腔，顯示出腸管走向，以便于進鏡和探查。但是，大量注氣會導致腸管過度擴張，出現痙攣、成角結袢等情況，患者主訴腹痛和腹脹，甚至檢查失敗[14]。老年患者腹肌松弛，具有結腸冗長的特點，腹肌無法支撐起腸管，再加上腸管粘連、腸系膜牽拉的影響，導致進鏡困難，不僅操作時間長，而且達盲率低，患者痛苦不堪。而無痛內鏡檢查在國內醫院尚未普及，考慮到老年患者合并基礎疾病，麻醉風險高，因此如何在清醒狀態下進行結腸鏡檢查，成為一個研究重點。

注水法鏡檢因疼痛程度減輕，受到內鏡醫生的關注。在重力作用下，注入的水能促使腸管轉角處拉直，不需要腸管充分擴張，根據水流方向即可辨別腸腔走向，避免過度牽拉腸系膜，降低腸管成角結袢率，從而緩解腹痛、腹脹等不適。國外學者研究稱，注水溫度控制在37℃左右，相比于20~24℃，可緩解腸道痙攣，減輕腹痛程度[15]。然而注水法需要反復注水、吸水，會延長結腸鏡到達回盲部的時間；而且需要配備水泵設備，影響了技術推廣[16]。國內研究中，曹洋輝[17]探討了注水法與注氣法結腸鏡檢查對老年缺血性腸病患者應激反應指標及腸系膜上動脈血流動力學的影響，結果顯示注水法可降低老年患者的應激反應水平，加快應激反應指標恢復正常，相比于注氣法，能減輕腸系膜上動脈血流動力學異常情況。張曉慶[18]以60例結腸鏡檢查的老年患者為對象，分別采用注水法和注氣法，從檢查時間、進鏡深度、疼痛程度、輔助操作使用情況、血清炎性因子、應激反應指標等方面進行比較，結果顯示注水法不僅檢查時間縮短，而且血清腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白、白介素-8、血管緊張素Ⅱ、腎上腺素、去甲腎上腺素等指標升高幅度低，說明注水法較注氣法更能有效減輕患者的疼痛程度及應激水平。

本研究在現有研究的基礎上，對注水法進行改良，一是調整注水量和注水方式，結腸鏡插入直腸后開始注水，到達Rs前要注水100 mL；經過Rs處吸氣、再次注水50~100 mL。如此調整的理論基礎是：Rs處和乙狀結腸的直線化通過，是完成檢查的一個關鍵；乙狀結腸上方的腸段，腸腔方向辨別容易，不需要大量注水[19]。二是腸鏡經過Rs處，如果前方腸腔皺襞紊亂，影響走向判斷，可注入少量氣體。這是因為相關研究稱，適量注氣不會為患者帶來明顯不適感[20]。腸鏡經過Rs處前禁止注氣，能避免氣體過量注入，降低結腸鏡在Rs處的通過難度。從統計數據來看：兩組患者鏡檢達盲率、不良反應率相近（P＞0.05），說明常規注氣法和改良注水法均能實現診斷目標，而且安全性較高。試驗組病灶檢出率更高、達盲和退鏡時間更短，輔助操作使用率更低（P＜0.05），說明改良注水法能簡化進鏡操作，提高進鏡和退鏡效率，和韓遵文[21]的研究結果一致。此外，試驗組患者的NRS評分和GCQ評分優于對照組，說明改良注水法能減輕患者的疼痛程度，有助于患者更好地配合檢查過程，實現預期診療目標。

有學者認為，注水法在檢查中需要反復多次吸水、注水，會延長到達盲腸的時間[22]。然而本次研究結果不支持這一觀點，因為注氣法雖然能迅速促使腸腔充盈，但注水法可降低腸管結袢的發生率，整個進鏡過程更加順利，因此到達盲腸的時間不會延長，反而會有所縮短。針對結腸息肉患者，注水法還能提高檢出率，分析原因在于：注水法水流沖洗腸道起到清潔效果，能保證腸鏡視野清晰；而注氣法在腸腔過度充氣后，易導致息肉拉伸、展平，不易區分周邊黏膜組織，存在一定漏診率[23]。老年清醒結腸鏡檢查患者，因為年齡大、體質差，機體器官功能減退，且部分患者合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管病變、肺部病變等，成為內鏡檢查的高風險人群。采用注水法結腸鏡檢查時，如果注水量過多，容易引起水電解質紊亂，增加了心腦血管的負擔。因此，本次研究對傳統注水法進行改良，插入直腸后開始注水，到達Rs前要注水100 mL，經過Rs處吸氣、再次注水50~100 mL。如此操作，不僅減少了注水量，還能縮短內鏡檢查時間，進一步提高老年患者的安全性，避免出現意外事件。遵循以患者為核心的原則，構建良好的醫患關系，減少矛盾糾紛發生，符合新形勢下的醫療服務需求。

綜上所述，老年患者清醒結腸鏡檢查中，采用改良注水法的效果優于常規注氣法，能優化進鏡操作，提高病灶檢出率和患者舒適度，可在臨床大力推廣。另外，本研究為結腸鏡檢查腸道準備指南的制定提供了借鑒。