探討急性重癥膽囊炎行微創治療手術時機的研究

陳旭光, 溫軍業, 單昆昆, 于瀚翔, 江建軍

(1.河北醫科大學第三醫院麻醉一科， 河北 石家莊 0500512.河北省人民醫院肝膽外科， 河北 石家莊 050000)

急性重癥膽囊炎是常見的急腹癥，臨床表現以右上腹絞痛多見，可觸及膽囊增大，伴或不伴有發熱、黃疸等癥狀。手術是治療該病的主要方式，目前主要包括：傳統開腹膽囊切除術(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(LC)、經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(PTGD)聯合LC。但關于PTGD及拔除引流管后行LC的手術時機目前仍尚無定論。本研究旨在探討急性重癥膽囊炎行微創治療的手術時機。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年12月在我院就診的急性重癥膽囊炎患者55例為研究對象，根據患者行LC手術時機的不同分為LC組和PTGD聯合LC組。LC組納入25例病人，經完善術前檢查后于1周內行LC；PTGD聯合LC組納入30例病人，入院后均先行PTGD，5至8周后再行LC。兩組病人年齡、性別、BMI、ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。PTGD聯合LC組術前經腹部彩超檢測膽囊壁厚度小于LC組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標準:納入標準：①臨床診斷為急性重癥膽囊炎，上腹觸痛性包塊，符合LC手術適應證，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，病人知情同意研究方法，簽署知情同意書；②無其它器官嚴重器質性病變。排除標準：①多臟器嚴重功能不全，合并急性胰腺炎及其它嚴重的基礎疾病；②伴有膽總管結石，肝內膽管多發結石病人；③術前Child-Pugh為C級；④冠狀動脈狹窄程度>80%的冠心病病人。

1.3方法:LC組:全麻后所有病人均取仰臥位，采用四孔法置入戳卡。先于臍下緣做弧形切口置入1cm戳卡，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在14mmHg，再于劍突下約2cm處置入1cm戳卡，作為主操作孔，最后建立輔助操作孔，于右鎖骨中線與肋緣交點下方5cm、臍與右腋前線交點分別置入1cm戳卡。觀察腹腔內粘連情況、尤其是膽囊區域的粘連情況，先解剖膽囊前、后三角，游離膽囊管。然后分離膽囊動脈并夾閉膽囊管及膽囊動脈，完整切除膽囊，對于膽囊頸管結石可行膽囊頸管切開，取凈結石后縫合3-0可吸收線縫合膽囊管，對于膽囊三角粘連較重患者，可行膽囊大部分切除術。術后均置入腹腔引流管1根。PTGD聯合LC組患者取仰臥位，選取右側腋前線與腋中線第7肋或者8肋間隙作為穿刺點，B超下定位體表穿刺點。消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者屏住呼吸,使用穿刺針經皮經肝進入膽囊，注射器可抽出膽汁，導絲進入穿刺針，固定導絲后，抽出穿刺針，穿刺導管擴皮后，沿著導絲置入穿刺引流管，確保穿刺引流管盤曲于膽囊內，拔除導絲，縫合固定穿刺引流管，留取部分膽汁送細菌培養及藥敏試驗，外接引流袋。5-8周后行腹腔鏡下膽囊切除術。對于膽囊三角粘連嚴重者,可行膽囊大部切除術，術后均置入腹腔引流管1根。

1.4觀察指標:比較兩組病人手術時間、術中出血、白細胞及體溫恢復正常時間、兩組患者行LC術后首次排氣時間、LC術中膽囊三角粘連例數、LC術后拔除腹腔引流管時間、兩組患者第一次住院接受治療前及均行LC后相關實驗室指標(前白蛋白、谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰基轉移酶、C反應蛋白、降鈣素原、超氧化物歧化酶)，以及兩組病人并發癥及中轉開腹的發生情況。

2 結 果

2.1兩組病人術后一般資料的比較:與LC組相比，PTGD聯合LC組手術時間較短，術中出血量及術中膽囊三角粘連例數較少，白細胞及體溫恢復正常時間、拔除腹腔引流管時間及術后首次排氣時間較早(P<0.05)，見表2。

2.2兩組病人肝功能指標的比較:各個指標(前白蛋白、谷丙轉氨酶、γ-谷氨?；D移酶)在不同組別間、不同時間均差異顯著(P<0.001)，且各指標均存在顯著的組別×時間交互作用(P<0.001)。兩組病人第一次住院接受治療前前白蛋白、谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰基轉移酶比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與LC組術后肝功能指標相比，PTGD聯合LC組行LC術后血清前白蛋白較高，谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰基轉移酶較低，差異有統計學意義(P<0.001)。與術前相比，兩組患者前白蛋白，術后1d、3d含量均較低，差異有統計學意義(P<0.001)；與術后1d相比較，兩組術后3d含量均較高(P<0.001)。與術前谷丙轉氨酶相比，兩組術后1d、3d含量均較低(P<0.001)；與術后1d相比，兩組術后3d含量均較低(<0.001)。與術前γ-谷氨?；D移酶相比，LC組術后1d、3d含量均較高(<0.001)；PTGD聯合LC組行LC術后1d較高，術后3d較低(P<0.001)；與術后1d相比，兩組患者術后3d含量均降低，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

2.3兩組病人炎性反應的比較:各個指標(前C反應蛋白、降鈣素原、超氧化物歧化酶)在不同組別間、不同時間均差異顯著(P<0.001)，且各指標均存在顯著的組別×時間交互作用(P<0.001)。兩組病人第一次住院接受治療前C反應蛋白、降鈣素原、超氧化物歧化酶比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PTGD聯合LC組行LC術后C反應蛋白、降鈣素原水平均低于LC組，超氧化物歧化酶水平高于LC組(P<0.001)。與術前C反應蛋白相比，兩組行LC術后1d含量較低，術后3d含量較高，差異有統計學意義(P<0.001)；與術后1d相比較，兩組行LC術后3d含量均較高(P<0.001)。與術前降鈣素原相比，兩組術后1d含量降低，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3d含量升高(P<0.001)；與術后1d相比，兩組術后3d含量有所升高，差異有統計學意義(<0.001)。與術前超氧化物歧化酶相比，兩組術后1d、3d含量均有所降低(<0.001)；與術后1d相比，兩組患者術后3d含量均升高，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

2.4兩組病人并發癥及中轉開腹的發生率的比較:PTGD聯合LC組病人并發癥發生率低于LC組，有統計學意義(P<0.05)；兩組病人中轉開腹發生率無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表2 患者兩組術后的一般資料

表3 兩組患者肝功能指標的變化

表4 兩組患者炎性指標的變化

表5 兩組患者并發癥及中轉開腹的變化n(%)

3 討 論

急性重癥膽囊炎是臨床常見的急腹癥，多見于膽囊結石嵌頓于膽囊頸管。由于急性重癥膽囊炎病人，多伴有膽囊三角及膽囊周圍組織粘連、纖維瘢痕形成，故易引起黏膜損傷，甚至大量膽汁的瘀滯和缺血。與此同時，膽汁酸鹽由于具有細胞毒性使細胞受損，進而促進黏膜水腫的發生。另外，由膽道逆行，或經血循環，或淋巴途徑進入膽囊的致病菌，引起的繼發細菌感染，也極大程度地增加了膽囊壞疽穿孔發生率。此類病人病情進展快，病情重，且手術過程易引發相關并發癥，因此，一旦確診該病，需及時處理，以期遏制該病進展，改善患者預后。有研究表明，若急性重癥膽囊炎患者未得到及時有效的診治，會造成嚴重并發癥的發生，甚至威脅生命，而常常合并基礎疾病的患者具有更高的死亡率[1]，因此考慮手術的徹底性、安全性，最大程度地降低治療后并發癥的發生至關重要。手術是治療急性重癥膽囊炎的主要手段，目前常用術式主要包括：OC、LC、PTGD+LC。其中LC仍是臨床治療急性重癥膽囊炎的常用手術，如何選擇合適的術式對于此類病人尤為重要[2]，但關于LC時機的選擇仍存在一定的爭議。

現階段，臨床醫生對急性重癥膽囊炎行LC的時機選擇仍有爭議，尚無共識。孫明明等[3]認為，在病人發病48h內行急診LC手術最佳；Peng WK等[4]認為，對于重癥膽囊炎患者而言，直接急診手術治療會顯著提高并發癥及死亡率，死亡率高達6%～20%，因其病情變化快，術中出血多，可能引起膽管損傷、膽漏等多種風險[5]；高瑞崗等[6]認為早期膽囊壁仍有水腫，且程度不一，早期行LC對病人有利，可縮短住院時間；Liu JG等[7]認為行PTGD后再行LC并不會影響患者的治療效果；因此，探索既能保證手術效果，又可確保安全地實施手術的最佳手術時機具有重要的臨床意義。

2021年《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[8]指出，發病時間超過72h、WBC>18×109L-1、膽囊壁厚度>8mm、中重度急性膽囊炎病人在保守治療效果不佳時，待控制病情后再擇期行LC。而PTGD后再行LC的優勢在于，PTGD能在超聲引導下實施精準穿刺，且在局麻下便可完成，方法簡單易行，其能快速有效地排出膽囊腔內的膿性膽汁，達到快速降低膽囊腔內壓，快速緩解疼痛，迅速改善臨床癥狀的目的，待患者膽囊壁水腫炎癥消退后2至4個月行膽囊切除手術，對提高病人的預后十分重要，可明顯降低LC手術風險及并發癥[9，10]。

先行PTGD后擇期行LC，可提高手術的安全性。本組研究結果證實，與LC組相比，急性重癥膽囊炎穿刺引流后手術時間較短，術中出血量及術中膽囊三角粘連例數較少，白細胞及體溫恢復正常時間、拔除腹腔引流管時間及術后首次排氣時間較早(P<0.05)，說明病人全身的炎癥反應得到了明顯改善，膽囊三角粘連例數下降，及早拔除腹腔引流管，減輕不適感，病情得到有效控制。

本研究結果表明，兩組患者在肝功能與炎性指標方面，與LC組相比，PTGD聯合LC組術后谷丙轉氨酶、γ-谷氨?；D移酶、C反應蛋白、降鈣素原較低，前白蛋白、超氧化物歧化酶較高(P<0.001)。究其原因，可能是急性重癥膽囊炎病人經超聲引導下行PTGD減壓5至8周后，膽汁引流通暢并逐步變為正常，此時患者膽囊壁水腫程度由之前的中、重度轉變為輕、中度，膽囊壁厚度亦較前減輕，纖維素的滲出明顯減少，減輕了膽囊及周圍組織炎癥反應，從而炎癥因子聚集受到抑制、減輕肝臟實質細胞損害，進而減輕肝臟負荷，促進肝功能恢復。LC組患者圍手術期總并發癥發生率高于PTGD聯合LC組，考慮膽囊周圍炎癥較重，膽囊內張力較高，解剖困難，術中膽囊頸部粘連緊密，縫扎困難，膽漏概率增大，增加了損傷膽管概率，同時化膿性膽汁影響切口的愈合，以及操作時間較長，腹壁氣腫的增加。LC組和PTGD聯合LC組病人中轉開腹發生率分別為0.00%和3.33%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

雖然PTGD聯合LC組行LC后病人的相關炎性指標得到一定程度地控制，但筆者發現仍有少數的患者行LC時術中可見較為嚴重的膽囊水腫，導致膽囊前、后三角區粘連致密、解剖不清，進而增加手術操作的難度。所以術中在游離膽囊管應避免過度游離，膽囊管的保留長度可視情況適當延長，不必拘泥于距離膽總管0.5～1.0cm的長度一致而切斷膽囊管，甚至可根據情況行腹腔鏡下膽囊大部切除術，以盡可能地減少不必要的出血和膽管損傷。需要值得一提的是，若PTGD操作者不熟練，無法行精準膽囊穿刺，反復穿刺損傷肝臟，可引起出血、膽漏，甚至繼發急性膽汁性腹膜炎，還有可能隨著可能呼吸上下移動，穿刺引流管脫出，因此需要前端盡量盤曲膽囊多一些，且雙線固定號引流管，同時PTGD病人帶管出院，時間較長，面臨著脫管、堵塞，甚至反復感染，可能引起肝膿腫及二次手術[11]。因此，PTGD操作需要有經驗的醫師操作，術后需要有效的護理引流管，避免增加患者的不適及帶來的并發癥。

綜上所述，對于急性重癥膽囊炎病人，PTGD后5至8周再行LC，能有效改善其臨床癥狀，減輕術中粘連程度，促進術后早期快速恢復，減輕機體炎性反應，改善肝功能狀態，也能夠降低術后并發癥發生率，是一種安全、可行的治療措施。