腹腔鏡輔助小切口空腸造口術在晚期惡性腫瘤患者腸內營養治療中的應用

張霞 陳軍強 陳筱筱 鄭紅娟 金霞云 湯婉芬 傅健飛 王慶華

隨著人均壽命的大幅提升及環境的改變，近年來惡性腫瘤的發病率及病死率均呈現增長態勢。頭頸部癌、食管癌、胃癌及部分縱隔型肺癌患者疾病進展后極易導致上消化道梗阻，一旦進食困難，這些處于高代謝狀態的惡性腫瘤患者，其營養狀況難以維持，病情將惡化，并導致化療或靶向治療中斷[1]。因此，維持此類患者的營養、建立有效的腸內營養途徑，是臨床醫生需要首先解決的問題。由于上消化道梗阻，經皮內鏡下胃造瘺術無法發揮作用，而患者全身情況差，大多不能實施創傷性大的其他手術。近年來浙江大學附屬金華醫院對6例因晚期惡性腫瘤進展導致的完全性上消化道梗阻患者行腹腔鏡輔助小切口細針穿刺導管空腸造口術（fine-needle catheter jejunostomys,FKJ）并予腸內營養治療，效果良好，安全性高，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年4月至2022年2月本院因晚期惡性腫瘤進展導致的完全性上消化道梗阻患者6例，患者納入標準：年齡20～80歲；病理檢查確診為惡性腫瘤；術前腫瘤進展導致無法進食任何食物或消化道造影、胃鏡等檢查已明確為完全梗阻；體力狀態評分≤2分，麻醉科評估可以耐受手術。排除標準：患者及家屬不愿意手術或依從性差；預期壽命≤2個月；有腸內營養治療禁忌證；有空腸造口術禁忌證（凝血功能障礙、全身或局部感染、腹膜炎、免疫力低下、腹腔種植瘤、大量腹水、腸梗阻等）；合并肝腎功能不全、心腦血管疾病等；妊娠及哺乳期婦女。6例患者中男4例，女2例，年齡52～74歲。其中食管癌2例，喉癌2例，胃癌1例，小細胞肺癌伴縱隔隆突下淋巴結轉移1例，術前均進行1～3線的全身系統化療和（或）靶向治療，中位治療線為2線。術前均簽署知情同意書，本研究經浙江大學附屬金華醫院倫理委員會批準。

1.2 術前準備 術前糾正水電解質紊亂及低蛋白血癥，必要時給予靜脈營養支持治療3～5 d，請相關科室會診，評估手術風險。術前維持Hb≥100 g/L，PLT≥80×109/L，血漿白蛋白≥30 g/L，凝血功能正常。術前備用1套福瑞可空腸造口裝置（購于Fresenius Kabi AG，批號：YZB/GER S186-2014，規格：CH/FR 9）

1.3 手術方法 腹腔鏡穿刺孔定位：行三孔法手術，患者取平臥位。臍下緣、右腹直肌外側緣（臍孔上下3 cm）各1枚穿刺器（TROCAR）。小切口位置：左側經腹直肌切口，長度2～3 cm，見圖1a。手術步驟：臍下緣切口建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，氣腹壓力控制為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呷☆^低腳高位，尋找屈氏韌帶，距屈氏韌帶約20 cm處腸鉗定位固定；直視下經腹直肌小切口進腹，進腹后再次確認屈氏韌帶位置及空腸走行。自小切口外側3 cm斜向內穿刺（套管針），腹膜穿刺出口距離腹膜切開處1.5 cm（便于后續關腹）。將空腸上段提至腹腔外，距屈氏韌帶15～20 cm處空腸上段由近端向遠端穿刺，在黏膜下層潛行4～6 cm后穿透黏膜進入腸腔。邊注水邊通過穿刺針進管，置管30～40 cm，確認造口管在腸腔內無盤旋或折疊，空腸穿刺口處漿肌層荷包縫合。其中4例患者接受潛行包埋：沿導管縫合漿肌層，將導管包埋2 cm。將腸管放回腹腔，包埋處腸壁與腹膜再次縫合，促進粘連。逐層關腹后腹腔鏡下確認無出血，退出腹腔鏡器械，縫合TROCAR孔，手術結束，見圖1b。

圖1 手術切口示意圖及腔鏡探查（a：術者站位及TROCAR位置；b：手術完成后腹腔鏡探查確?？p合牢靠）

1.4 術后營養支持 術后患者使用腸內營養制劑（瑞能：規格 200 ml，提供熱量 260 kcal/200 ml；瑞素：規格 500 ml，提供熱量 500 kcal/500 ml），能量給予 25～30 kcal/（kg·d），糖脂比為1∶1；熱氮比為130∶1。術后第2天（24 h）給予10%葡萄糖溶液250 ml以10 ml/h由營養管緩慢泵入。第3天開始使用恒溫恒速營養泵泵入腸內營養乳劑，起始速度為20 ml/h，每4 h用溫開水或0.9%氯化鈉溶液50 ml疏通管道，避免堵管。待胃腸道功能逐漸恢復后增加滴速至70～90 ml/h，亦可通過營養管輸入研磨完全的食物，一般控制液體量1 500～2 000 ml/d而患者無異常不適即可。食物溫度為38～40℃。

1.5 術后處理 術后患者臥床休息1 d，避免造口管脫出。24 h后根據基礎疾病的出血風險，酌情給予低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射，1次/d預防性抗凝治療。切口1～2 d換藥1次，觀察小切口及TROCAR孔出血情況，特別關注腹部有無疼痛、壓痛、反跳痛及腹肌緊張等情況。

2 結果

6例患者手術順利，術中出血5～10（7.8±1.6）ml，手術時間 45.0～65.0（55.5±5.6）min。無腹腔臟器損傷、胃腸道穿孔、切口感染、腸梗阻，無圍手術期相關死亡。術后第2天進行腸內營養液泵注，無腹痛、腹瀉等不良反應。術后通過營養支持治療，6例患者均接受了相應的化療，耐受性好，并順利出院居家營養支持治療（每天均勻泵注腸內營養制劑1 000～1 500 ml）。1例患者在術后2個月居家治療期間不慎脫管，瘺口經消毒、敷料包扎，3 d左右自行愈合，未出現腸液外滲、腹膜炎等情況。未行漿肌層潛行及包埋的2例患者，術后2個月時出現腸液外滲。另4例患者通過術中漿肌層潛行加包埋術，術后隨訪4.0～6.0個月，均未出現腸液外滲，見圖2。術后生存期2.5～5.3個月，中位生存期3.3個月。

圖2 術后2個月空腸造口周圍變化情況（a：術中未行漿肌層潛行和包埋患者；b：術中行漿肌層潛行和包埋患者）

3 討論

晚期消化道腫瘤如胃、食管癌或其他腫瘤引起的上消化道梗阻，導致患者進食障礙，最終死于營養不良所造成的惡液質[2-3]，因此有效解決患者的營養問題是腫瘤科醫生抗腫瘤治療的前提[4]。良好的營養狀態，是維護機體生命活動的重要保證。消化道腫瘤或各種原因導致的上消化道梗阻患者因進食長期受影響，普遍存在著不同程度的營養不良，生活質量和機體功能明顯下降，使腫瘤后續治療受到限制[5]。

營養支持指經口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養素，除為抗腫瘤治療提供基礎外，營養支持亦可通過改善患者營養狀況提高其免疫功能，減少抗腫瘤治療的不良反應，改善患者的預后及生活質量[6-7]。相比之下，腸內營養更加符合人體的生理功能需求，是營養支持的首選方式[2，6，8]。合適的腸內營養不僅節約醫療成本，更能增進內臟血液循環，維護胃腸道結構和功能。鼻腔置入十二指腸營養管及經皮內鏡下胃(腸)造口置管術等傳統的營養支持方法，由于創傷小、并發癥少、操作容易等優勢深受臨床醫生及患者的歡迎[9]，但無法在上消化道梗阻患者中實施[10]。FKJ相比于上述方法，有以下顯著優勢[11]：置管時間長，可達6個月；不影響患者活動，外表無顯露；不受上消化道梗阻影響；較少有營養液反流導致誤吸等事件。既往相關研究證實，留置空腸造口營養管相比留置鼻空腸營養管，不僅并發癥更少，有較高的安全性和有效性，而且患者胃腸功能及營養、免疫指標恢復更快，已被臨床廣泛應用[6]。穿刺導管空腸造口術目前已在根治性食管癌、胃癌等患者的術后營養支持治療中被證實可有效改善患者營養狀態，對提高患者術后輔助治療耐受性有重要意義[5-6,12]。

空腸造口術是普通外科的常規手術之一，手術難度不大，在絕大部分基層醫院也能常規開展。本研究涉及的晚期惡性腫瘤患者，經歷多線化療（中位治療線為2線），體力狀態差，無法耐受大手術，圍手術期并發癥也較多。雖然既往也有完全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助進行空腸造口術的報道[3]，但在晚期惡性腫瘤患者中開展的研究報道較少，其安全性及臨床獲益有待驗證。本研究觀察到，在晚期惡性腫瘤患者中施行腹腔鏡輔助空腸造口手術是安全的，并未出現手術相關的死亡，且術后可為患者提供可靠的營養支持，為進一步抗腫瘤治療提供基礎，延長患者生存期。

腹腔鏡FKJ最主要的缺點是對腹腔鏡下縫合打結要求高，手術時間較長[13]，若腹腔鏡下縫合不牢固，極易出現腸漏，造成手術相關死亡。腹腔鏡輔助小切口FKJ既融合了腹腔鏡直視下探查的優勢，減少了手術創傷，而且也極大降低了操作難度及對特殊器械的需求，更適合在技術力量相對薄弱的基礎醫院開展，安全性更高。本研究中6例患者順利完成手術，術中出血約 5～10 ml，手術時間 45～65 min，無圍術期相關死亡。本團隊得出以下體會：（1）腹腔鏡的放大效果使組織結構清晰顯露[14]，直視下找到近端空腸，在體外行穿刺導管空腸造口術，創傷小。（2）在穿刺造口過程中，即便只有1.5 cm左右的小切口也能順利完成手術操作。但由于切口小，僅允許空腸腸管通過，因此明確空腸上段的遠近端至關重要。腹腔鏡下在擬造口的空腸上段漿肌層縫合1針（不打結），用于牽引，便于開腹后快速識別空腸上段，并避免遠近端腸管的混淆。（3）通過小切口輔助，開腹后術中雖然不能直視下找到屈氏韌帶，但可通過手指探查再次確認屈氏韌帶位置，手術完成之后可再次建立氣腹，腹腔鏡下觀察造口腸管，避免腸管或系膜扭轉，確保手術安全。因此，腹腔鏡輔助小切口FKJ作為一種腸內營養支持途徑是安全、可靠的，且晚期腫瘤患者應用后耐受良好。

本研究中2例未行漿肌層潛行加包埋的患者在術后2個月出現腸液外滲。為了防止長期帶管所造成的腸液外滲，FKJ管道最重要的設計是腸壁隧道的建立。因此，本研究采用小切口輔助的方式建立隧道，雖然增加了切口，但由于此類患者腹壁脂肪含量少，切口僅需1～2 cm便可完成操作，既縮短了手術時間，又可減少腸漏的發生。同時，造口管的漿膜層包埋也非常必要，小切口能輕松實現腸管和腹壁固定，有效預防腸漏發生[7]。值得關注的是，空腸造口術也存在一些并發癥，有文獻報道約2.9%的患者需要再次手術，且存在罕見的并發癥——非血管閉塞性系膜缺血[15]，小切口輔助有利于精準操作，減少相關并發癥。此外，患者長時間帶管易發生脫管，本團隊在對導管配套裝置縫合固定后，但仍有1例患者在術后2個月居家治療期間出現脫管。因此，除充分告知患者及家屬導管護理注意事項外，發明一種新型的防脫管裝置也是非常必要的。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口細針穿刺FKJ安全易行，適用于晚期惡性腫瘤患者，是一種安全、有效的腸內營養支持途徑。