無管化PCNL治療腎結石的療效及對患者術后睡眠質量的影響

蔣季樺

佛山市南海區人民醫院 泌尿外科，廣東 佛山 528000

0 引言

標準經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結石的手術方式之一，該手術后需留置尿管、雙J管和腎造瘺管，但腎造瘺管術后存在明顯疼痛，患者拔管之前活動有所限制，影響患者睡眠質量和生活質量[1-3]。因此，不留置腎造瘺管的無管化PCNL應運而生，本文對本院接診的50例腎結石患者進行研究，比較無管化PCNL和PCNL的安全性、有效性及對患者睡眠質量、生活質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2021年1月本院接診的50例腎結石患者為研究對象，納入標準：①經臨床癥狀、泌尿系B超、血尿常規、腎CT、腹部正位平片（plain film of kidneys,ureter and bladder，KUB）等檢查確診為腎結石；②腎結石直徑＜3cm，結石≤3個；③擇期行PCNL；④術前均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他腎臟疾病；②復雜腎結石；③泌尿系統感染；④輸尿管狹窄、梗阻；⑤凝血功能異常；⑥孤立腎或腎解剖異常。按隨機數字表法，將50例腎結石患者分為無管化組（25例）和標準組（25例），無管化組年齡27～76歲，平均（46.73±7.85）歲；男16例，女9例；結石直徑1～2.99cm，平均（1.94±0.55）cm。標準組年齡28～75歲，平均（46.95±8.20）歲；男19例，女6例；結石直徑1～3cm，平均（1.88±0.52）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者的手術全程均由某位醫師主刀，均行PCNL，取仰臥位，硬膜外麻醉成功后，將體位換成截石位，對患者會陰部酒精消毒并鋪無菌巾。經尿道置入9.5F輸尿管鏡，找到患側輸尿管開口，經輸尿管鏡向患側輸尿管內推送導絲，在導絲引導下檢查輸尿管狀況，退出輸尿管鏡并留置F5輸尿管導管，拔出導絲并留置F14-F16導尿管，輸尿管導管固定在導尿管上方。將患者改為俯臥位，在B超引導下經腎乳頭穿刺目標腎盞進入集合系統，置入金屬導絲，沿著導絲通過F8-F18筋膜擴張器擴張通道，在腎鏡下激光碎石，并用0.9%氯化鈉溶液將碎石沖出，檢查是否有結石殘留。標準組術后留置14F腎造瘺管（造瘺口加壓5min）、尿管、5F雙J管，無管化組術后不留置腎造瘺管，留置尿管、雙J管，均直接縫合切口。術后疼痛難忍時可給予雙氯芬酸鈉栓劑納肛，嚴格臥床休息，常規行心電監護、吸氧和生命體征監測，并給予利尿、補液、抗感染治療，于無明顯并發癥后拔除導尿管、輸尿管導管，出院前復查KUB。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者手術時間、術中出血量、結石清除率[無明顯結石殘留（結石直徑≤4mm）可判定為結石清楚完全]、術后鎮痛藥物使用率。②抽取兩組患者術前和術后1d早晨7:00空腹靜脈血3mL和尿液5mL，離心后留取血清，使用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）和尿液中腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）。③睡眠質量：100分為滿分，評分越高表示睡眠質量越好[4]。④采用威斯康辛結石生活質量問卷（wisconsin stone quality of life questionnaire，WISQOL）評價兩組患者術前和術后2周的生活質量，該問卷包括睡眠、精力、癥狀、工作和家庭、對于出行和親密行為的關注、營養和藥物治療、總體情緒7各方面，共28項問題，每項問題按等級（1～5）進行評分，總分140分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以平均數±標準差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數數據以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無管化組患者術后鎮痛藥物使用率明顯低于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

2.2 兩組患者手術前后血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1比較

兩組患者術前血清NO、PGE2、PCT 和尿中KIM-1 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無管化組患者術后1d血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1水平均明顯低于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后血清NO、PGE2、PCT 和尿中KIM-1 比較（）

表2 兩組患者手術前后血清NO、PGE2、PCT 和尿中KIM-1 比較（）

2.3 兩組患者手術前后睡眠質量比較

兩組患者術前睡眠質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無管化組患者術后睡眠質量評分明顯高于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后睡眠質量比較（，分）

表3 兩組患者手術前后睡眠質量比較（，分）

2.4 兩組患者手術前后WISOOL各項和總分差值比較

無管化組患者WISOOL各項（睡眠、精力、癥狀、工作和家庭、對于出行和親密行為的關注、總體情緒）和總分差值均大于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后WISOOL 各項和總分差值比較（，分）

表4 兩組患者手術前后WISOOL 各項和總分差值比較（，分）

3 討論

腎結石是泌尿外科常見的多發性疾病，手術碎石是最直接有效的治療方式，PCNL因其手術損傷較小而廣受青睞[5-6]。微創化、無管化是PCNL的發展趨勢，無管化在1997年首次報道，這一概念的出現也開啟腎結石治療的新紀元，近些年隨著PCNL設備的不斷更新，其手術安全性也不斷提升[7-8]。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、結石清除率比較，差異無統計學意義；無管化組術后鎮痛藥物使用率明顯低于標準組；兩組患者術前血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無管化組患者術后1d血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1水平均明顯低于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示與PCNL相比，無管化PCNL治療腎結石手術損傷較小，炎癥反應較輕，可能造成的腎損傷更小。無管化組術后睡眠質量評分明顯高于標準組，與江斌等[9]研究結果相似。PCNL手術結束前需留置腎造瘺管、尿管、雙J管，這一系列操作可對穿刺通道壓迫止血，有助于腎臟尿液進行充分引流，減少感染，同時保留穿刺通道也是為2次手術提供便利[10-11]。但留置腎造瘺管會給患者帶來疼痛、通道感染、行動不便等諸多問題，嚴重者甚至引發大出血，延長患者住院時間，增加治療費用[12]。因此，經驗豐富的臨床醫生多會考慮行部分無管化PCNL，因為完全無管化PCNL的血塊、結石碎片可能會堵塞輸尿管，繼而尿液排出受阻，從腎造瘺口漏出，導致尿性囊腫[13]。選擇無管化PCNL，需注意手術適應證，如單一通道、結石直徑＜3cm、腎皮質厚度較好、無結石殘留等[14]。另外，本文研究還顯示，無管化組患者WISOOL各項（睡眠、精力、癥狀、工作和家庭、對于出行和親密行為的關注、總體情緒）和總分差值均大于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示兩種手術短期內都對患者生活質量造成一定的負面影響，患者夜尿、尿急、尿頻增多，主要原因為留置雙J導管對膀胱造成刺激；而無管化組生活質量更高，主要歸功于該組患者炎癥反應較輕，術后康復更快[15]。

綜上所述，無管化PCNL治療腎結石安全有效，且對患者睡眠質量、生活質量影響較小，值得臨床推廣應用。