Gartland Ⅱ/Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折保守治療失敗患者行閉合復位內固定的意義評價

劉應忠，楊彩玲，徐婭，馬清泉，曹偉，張炳楠

1.天水四○七醫院 骨二科，甘肅 天水 741000；2.天水四○七醫院 超聲科，甘肅 天水 741000

0 引言

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端外踝上方受到間接或直接暴力導致的骨連續性破壞，多見于小兒，如不對患兒采取及時有效的治療措施則可能引起缺血性肌攣縮或肘內翻畸形等并發癥，對患兒的生長發育造成影響[1]。對于兒童GartlandⅡ/Ⅲ型肱骨髁上骨折，實行切開復位手術對患者患處周圍正常組織的影響相對更大，在術后患者可能出現活動受限、關節僵硬等癥狀，這就增加了患者術后并發癥發生率[2]。目前對于GartlandⅡ/Ⅲ型肱骨髁上骨折采用閉合復位內固定術已成為共識，閉合復位內固定具有創傷小、操作簡便、固定安全穩定等優勢，且在治療后患兒并發癥發生率可明顯降低[3]。對此，本次研究針對本院收治的肱骨髁上骨折Ⅱ/Ⅲ型患兒采取閉合復位內固定治療，旨在分析其臨床價值，詳見下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院于2019年1月-2021年12月收治的肱骨髁上骨折GartlandⅡ/Ⅲ型患兒共60例作為本次觀察對象，按照隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組，其中觀察組患兒30例，男17例，女13例；年齡5～13歲，平均（7.89±0.25）歲；致傷原因：墜落傷11例，跌倒傷8例，交通事故傷6例，其他原因致傷5例。對照組患兒30例，男18例，女12例；年齡5～12歲，平均（7.92±0.23）歲；致傷原因：墜落傷12例，跌倒傷7例，交通事故傷7例，其他原因致傷4例。兩組患兒性別、年齡、致傷原因等一般資料對比并無明顯差異（P＞0.05），可以進行臨床對比研究。

納入標準：年齡5～13歲；Gartland Ⅱ/Ⅲ型肱骨髁上骨折；骨折后2d內入院；所有患兒家屬均知情本次研究內容并自愿加入。

排除標準：其他嚴重骨折疾病者；嚴重先天性疾病者；存在手術相關禁忌證者。

1.2 方法

對照組患兒采取切開復位交叉穿針內固定治療；觀察組患兒采取閉合復位交叉克氏針內固定治療，治療方式為：麻醉成功后患兒仰臥于手術臺，常規消毒鋪巾后患肢外展40°～60°置于C型臂X線機上，前臂置于中立位，在屈曲肘關節40°左右狀態下緩慢牽引，一手牽拉前臂，另一手置于肘部，首先是于肘后部用拇指及其余手指通過拿捏骨折遠端糾正側方移位，然后通過前臂旋前或旋后糾正旋轉畸形，最后于肘前部將手掌按壓于骨折近端，通過雙手對抗牽拉糾正前后移位。旋后型骨折：復位時旋前屈肘位穩定，可從肱骨外髁先進針固定；旋前型骨折：復位時旋后屈肘位穩定，可從肱骨內上髁先進針固定。內側穿針注意尺神經的保護：術者觸摸清楚內上髁最凸點后向遠側、前方各移3mm處（避開尺神經）作為穿針點，取直徑1.5mm的克氏針方向與肱骨干冠狀面一致，與肱骨干矢狀面約呈30°角進針至對側近端，并穿透對側皮質。針尾由空心螺絲刀改裝折彎器進行折彎，彎頭3～5mm長，埋于皮下。術后紗布包扎傷口，不用采取外固定。術后護理及康復訓練：術后麻醉過后即可進行手指屈伸活動，1周內腕、肩關節活動為主，1周后即可進行肘關節的主動訓練，并逐漸增加活動范圍，以患者無明顯疼痛為度。

1.3 觀察指標

術后2～3個月取出克氏針、6個月按照Flynn功能評定標準測定肘關節攜帶角丟失和屈伸功能丟失。

功能療效評定標準評定療效：提攜角丟失0°～5°，運動丟失0°～5°為優；提攜角丟失5°～10°，運動丟失5°～10°為良；提攜角丟失10°～15°，運動丟失10°～15°為一般；提攜角丟失＞15°，運動丟失＞15°為差。

肘關節ROM評分：使用美國加州大學ROM關節活動度評分量表，對伸直痙攣、屈曲痙攣、伸屈范圍三個維度進行量化評分。

分析兩組患兒分別治療后的肘關節屈伸活動、肘關節丟失攜帶角及丟失屈伸功能。

并發癥：包括肘關節僵硬、肘內翻畸形、缺血性肌攣縮發生率。

1.4 統計學分析

計數資料以χ2檢驗，計量數據以t檢驗，分別以（%）（）表示，使用SPSS 20.0軟件計算，如P＜0.05，則表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分析兩組患兒分別治療后的臨床療效

兩組之間的臨床療效對比分析發現，觀察組相對更高一些，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒分別治療后臨床療效對比分析[n（%）]

2.2 分析兩組患兒分別治療后的肘關節攜帶角丟失及屈伸功能丟失

觀察組患兒的肘關節攜帶角丟失及屈伸功能丟失明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒分別治療后的肘關節攜帶角丟失及屈伸功能丟失對比分析（）

表2 兩組患兒分別治療后的肘關節攜帶角丟失及屈伸功能丟失對比分析（）

2.3 分析兩組患兒分別治療前后的肘關節屈伸活動、肘關節ROM評分

治療前，兩組患兒的肘關節屈伸活動、肘關節ROM 評分相近，差異無統計學意義（P＞0.05），而在治療后再次對患兒的資料分析發現，兩組患者的評分均有所改善且觀察組患兒的評分改善更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒分別治療前后的肘關節屈伸活動、肘關節ROM 評分對比分析（）

表3 兩組患兒分別治療前后的肘關節屈伸活動、肘關節ROM 評分對比分析（）

2.4 分析兩組患兒分別治療后的并發癥發生率

兩組之間的并發癥發生率對比分析發現，觀察組相對更低一些，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒分別治療后的并發癥發生率對比分析[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，由于肱骨髁上部處于密質骨與松質骨的交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，二窩之間僅為一層極薄的骨片，該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應力弱點，易發生骨折[4]。肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型是兒童肘關節功能障礙的主要因素之一，骨折后患兒常可見組織內出血及骨折不穩定，嚴重患兒甚至可出現神經損傷以及骨折畸形愈合，對患兒的生長發育及生活質量均可造成嚴重程度不同的影響。因此對此肱骨髁上骨折患兒的標準化治療具有重要意義[5]。既往文獻報道，肱骨髁上骨折的切開復位和內固定可實現骨折的解剖復位[6]。但傳統的手術治療對患者患處周圍組織的創傷較大，在手術后患者多容易發生骨化肌炎、關節僵硬等多種并發癥[7]。肱骨髁上骨折Gartland I型在臨床治療的共識主要是采取保守治療措施，閉合復位和簡單的石膏外固定，而肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型多數患兒通常需要手術治療，包括閉合復位克氏針內固定等術式[8]。但目前我國對首選方案尚無共識，但近年來，微創技術逐漸完善廣泛應用于臨床，具有創傷小、術后康復快等優勢，因此可將微創手術應用在患兒的臨床治療中。近年來，對于此類骨折的治療仍存在爭議，特別是肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型骨折，主要是選擇開復位還是閉合復位[9-10]。有學者研究認為約30%的患兒需要切開復位和內固定治療，同時自1948年Swenson首次采用閉合復位經皮針固定技術以來，該方法因其創傷小、復位效果好、固定時間短等優點而得到了廣泛的應用，應用在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的治療中可見患兒并發癥發生率明顯更低，如并無術后骨折移位和肘內翻畸形發生，表明閉合復位經皮針固定是一種安全有效的方法治療髁上骨折[11]。閉合復位交叉克氏針內固定是臨床較常見的微創類術式，能夠明顯促進骨折愈合，同時該術式對患者骨折端的血運破壞較小，因此在患兒使用治療后并發癥發生率相對更低，對骨折端骨質生長有重要意義。既往臨床切開復位克氏針治療中雖然能夠恢復患兒正常骨折位置，但患兒在術后常可見出現嚴重程度不同的肘關節僵硬、肘內翻畸形等并發癥，對患兒術后的康復有一定影響。閉合復位交叉克氏針內固定能夠借助輔助設備在避開顯露骨端的情況下進行骨折復位治療，在骨折復位后內固定能夠提高骨折端的穩定效果，預防治療后骨折移位再次影響到患兒的骨折愈合。有學者研究發現，閉合復位交叉克氏針內固定能夠最大程度保證患兒的骨折復位效果，同時能夠明顯降低肘關節部位的軟組織及疤痕的形成，患兒治療后肘關節功能恢復效果明顯更高，骨折端愈合明顯更快。

本次研究針對本院收治的肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒采取閉合復位內固定治療，研究表明，在兩組患兒分別治療后分析患兒的臨床療效可見，觀察組患兒療效明顯更高，肘關節攜帶角丟失及屈伸功能丟失明顯更低，并發癥發生率明顯更低（P＜0.05），提示在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的臨床治療中對患兒采取閉合復位內固定治療可明顯提高患兒的臨床療效，同時由于該術式具有創傷小等優勢，因此對患兒肘關節攜帶角及屈伸功能的損傷明顯更小，在術后患兒更能快速康復，因此并發癥發生率明顯更低。此外，本次研究還發現，兩組患兒在分別治療前分析肘關節屈伸活動、肘關節ROM評分可見并無明顯差異（P＞0.05），但在患兒分別治療后分析可見，兩組患者的評分均有所改善且觀察組患兒的評分改善更明顯（P＜0.05），由該項研究數據表明，與切開復位交叉穿針內固定治療相比較，閉合復位交叉克氏針內固定治療能夠明顯改善患兒的肘關節功能，提高屈伸活動，療效更明顯。

在何文等[12]的研究中，將肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒采取閉合復位內固定治療及切開復位內固定治療，研究可見，采取閉合復位治療的患兒其Flynn肘關節功能優良率、肘關節屈伸活動度及手術時間等明顯更優于采取切開復位內固定治療的患兒，同時，在使用閉合復位治療后可見患兒術后的切口感染、尺神經損傷等并發癥發生率明顯更低。提示在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的臨床治療中閉合復位內固定治療能夠明顯提高患兒的臨床療效，并可明顯改善患兒的肘關節功能，相較于切開復位內固定手術治療更有利于降低患兒手術后的并發癥發生率，具有創傷小、操作簡便等優勢，同時治療的安全性也相對更高。

綜上所述，在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的臨床治療中對患兒采取閉合復位內固定治療可明顯提高患兒的治療療效，固定安全、穩定，患兒的關節功能恢復明顯更快，術后并發癥發生率明顯更低，值得臨床廣泛應用。