肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡治療圍手術期的管理方案及效果

蔡滿媛，王燕，沈菁

深圳市第三人民醫院 感染科，廣東 深圳 518000

0 引言

肝硬化失代償期最為嚴重的并發癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，相關統計資料顯示，肝硬化患者分別在1年、3年后出現食管靜脈曲張的概率是6%、30%，并且3年后發展成嚴重食管靜脈曲張的概率會提升到30%[1]。一旦出血其病死率高達10%，與食管靜脈曲張發生率相比，胃底靜脈曲張相對較低，但往往后者的出血更加迅猛，有高達45%的病死率[2]。因此，對食管胃底靜脈曲張出血加以有效預防是改善肝硬化患者生存率的關鍵措施。目前，內鏡下套扎術（EVL）是首選治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的有效方案，EVL操作簡便、止血成功率高、并發癥少且安全性高[3]。但圍手術期專業、精心的護理也不可或缺，是提升手術成功率及安全性的重要保障，本研究觀察肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡治療圍手術期采取綜合護理的效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2018年8月-2020年8月本院收治的80例肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡治療患者，隨機分為對照組和研究組，每組各40例。對照組患者男28例、女12例；年齡32～73歲，平均（52.17±9.86）歲；肝硬化病程2～9年，平均（5.64±1.61）年；食管靜脈曲張數（3.31±0.49）根；食管靜脈曲張程度：F2 19例，F3 21例。研究組患者男26例、女14例；年齡33～72歲，平均（51.85±9.32）歲；肝硬化病程2～9年，平均（5.12±1.34）年；食管靜脈曲張數（3.17±0.42）根；食管靜脈曲張程度：F2 19例，F3 21例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究患者簽署知情同意書且通過倫理委員會審核。

納入標準：經肝穿刺活檢或影像學檢查確診為肝硬化；與食管胃靜脈曲張相關診斷標準相符[4]；伴黑便、嘔血、鮮紅色血便史；血小板計數超過50×109/L；肝功能分級為B～C級。

排除標準：合并心功能不全、呼吸衰竭、尿毒癥等嚴重疾病；合并惡性腫瘤；非肝硬化門脈高壓；單一胃靜脈或食管靜脈曲張。

1.2 方法

對照組采用常規護理：向患者詳細講解手術治療的安全性、有效性、有可能發生的并發癥及手術配合要點，并予以恰當的心理疏導；術后囑其多食用高纖維素、高維生素的蔬果，強化健康教育，并要求患者定期進行復查。

研究組采用綜合護理：①術前：責任護士要耐心講解食管胃底靜脈曲張會產生的嚴重結果，手術治療過程及原理，接觸其擔憂及疑問，緩解其術前焦慮、緊張等不良情緒，增強治療信心；完善術前常規檢查，囑患者保證足夠睡眠，營造最佳手術室溫、濕度；手術室與病房交接由專人進行護送并予以全程陪伴。②術中：協助醫生完善靜脈通道的建立，指導患者進行體位擺放，將口腔分泌物及時清除，保持呼吸道通暢，避免出現誤吸；嚴密監控患者術中病情，包括生命體征、口唇顏色、疼痛、血氧飽和度等情況，保證輸液通暢，如果存在較大出血量要及時進行輸血；手術操作期間引導患者調整呼吸，避免因惡心嘔吐增加出血。③術后：對安返病房的患者積極做好解釋工作并安置好病床，告知其手術順利完成；引導患者保持科學飲食，告知其不科學飲食是引發肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的關鍵因素，囑其術后1d內禁食飲，術后1～3d可飲用少量溫開水，未出現不良情況后開始進食少量流質溫涼食物，術后4～7d逐漸將飲食改為稀飯、米粉等半流質食物，待病情逐漸趨于穩定后再過渡到軟食，并囑其禁止使用粗糙堅硬、辛辣刺激性食物。患者臥床時將床頭抬高30°，盡量保持低坡臥位，避免胃酸反流對食管產生刺激；術后嚴格遵醫囑予以患者心得安、奧美拉唑等保肝、止血、抑酸藥物，告知患者嚴禁擅自更改藥量及停藥；良好的家庭、社會支持有助于消除患者緊張情緒、緩解心理壓力，促進其身心健康發展。因此，引導家屬為患者盡量搭建和諧的家庭康復環境，予以其積極的精神支持和陪伴，從而促使其治療信心能夠進一步堅定；出院時做好出院指導工作，囑患者避免勞累，保持良好心理狀態，多進食易消化、營養豐富的軟質食物，戒煙戒酒，同時自主開展恰當的體育運動，保持大便通暢，避免出現便秘。指導患者識別食管胃底靜脈曲張早期出血征象以及急救、就診措施；患者出院3d后由專科護士對其開展電話隨訪，全面了解其術后用藥、飲食、運動及排便等情況，是否存在出血征象，對患者疑慮耐心進行解答并預約復查時間。以后每間隔1個月進行一次隨訪，共3次，必要時將隨訪次數增加或進行家訪。

1.3 觀察指標

（1）分別通過SAS、SDS量表評估兩組干預前后的焦慮、抑郁情況，分數越低表示負性情緒改善效果越好[5]。

（2）通過本院自擬調查表對護理滿意度進行評估，滿分為100分，其中分值80～100分為滿意，分值60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意[6]。

（3）統計兩組并發癥情況并比較，包括食管潰瘍、發熱、局部黏膜壞死、胸骨后不適。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較兩組負性情緒評分

研究組護理后的SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組負性情緒評分對比（，分）

表1 兩組負性情緒評分對比（，分）

2.2 比較兩組護理滿意度

研究組護理滿意度（97.50%）較對照組（85.00%）更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 比較兩組并發癥情況

研究組并發癥發生率（5.00%）較對照組（20.00%）更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥情況對比[n（%）]

3 討論

EVL治療食管胃底靜脈曲張的方案脫身于痔瘡套扎術，通過套扎患者曲張靜脈實現阻斷血流的目的，進而實現及時止血[7]。然后在套扎位置形成血栓，使局部組織纖維化和缺血壞死，既能夠實現止血效果，還能夠促使術后出血復發率有所降低。二氰基丙烯酸正丁酯是一種臨床中被普遍應用的黏合劑，在接觸血液之后會發生免疫應答，抗體與補體出現沉積以損傷血管并形成血栓，因此，該方法的作用機制是在患者靜脈內生成血栓來達到對靜脈出血的有效控制[8]。EVL作用于患者局部曲張靜脈，通過特制的橡皮圈把曲張靜脈黏膜與部分食管壁結扎，借助物理方法來阻斷血流，而后被套扎的局部組織會由于缺氧壞死并形成血栓，從而將曲張靜脈閉塞，達到預防出血的目的，但是該靜脈仍然會經過交通靜脈與側支靜脈保持一定的曲張形態，患者需要接受多種重復治療方可有效根除曲張靜脈[9-10]。

大多數學者認為，通過分離式套扎環治療肝硬化食管胃底靜脈曲張可收獲較為理想的短期效果，硬化劑療法是在患者靜脈內或曲張靜脈旁注射硬化劑，深層食管進入硬化劑后可將食管周邊及交通靜脈的曲張靜脈及時消除，但患者需要多次注射硬化劑才可達到理想的治療效果，易出現并發癥[11]。現階段，臨床內鏡技術雖然具有安全性高、操作簡便、止血成功率高、并發癥少等諸多優勢，但EVL仍然屬于一種侵入性手術操作，患者術中大都為局部麻醉，其相對清醒的狀態更是會使其恐懼、緊張等負性心理情緒有所加重，對手術安全性及患者術后康復均會造成消極影響[12-13]。因此，在圍術期予以患者針對性的護理干預十分重要，綜合護理干預強調“以患者安全利益為中心”開展護理管理工作，在對其開展常規護理的同時兼顧手術環境、患者心理、治療效果、飲食狀況及家庭社會支持等諸多方面。在圍手術期綜合護理期間，在術前有針對性地對患者實施心理干預和術前宣教，以提升其對治療方案的認知，打破其對手術的傳統認識，提升了治療信心和治療依從性，負面情緒也得到了有效緩解。術后給予患者詳細的飲食指導、并發癥預防指導，并通過出院隨訪完善術后干預措施。本研究中，研究組護理后的SAS評分、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）；研究組護理滿意度（97.50%）較對照組（85.00%）更高（P＜0.05）；研究組并發癥發生率（5.00%）較對照組（20.00%）更低（P＜0.05）。提示通過對患者實施圍術期綜合護理有助于緩解其負性情緒，避免出現不必要的并發癥。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡治療圍手術期實施綜合護理，可有效改善患者負性情緒，減少并發癥，患者對護理服務也會更加滿意，具有推廣價值。