失效模式與效應(yīng)分析對腦血管造影術(shù)后患者并發(fā)癥的影響觀察

李偉，賈娟，李海燕，胡鳳香

徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)科，江蘇 徐州 221000

0 引言

腦血管造影術(shù)是一種可以提供腦部血管影像的血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA），經(jīng)皮穿刺股動脈插管，在透視情況下至頸動脈或椎動脈內(nèi)注射造影藥物，可探知到諸如動靜脈畸形和動脈瘤等腦部血管異常[1-2]。DSA術(shù)后會出現(xiàn)尿潴留、穿刺處腫脹、出血腹脹、腦血管痙攣等并發(fā)癥[3-5]。多種失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）為醫(yī)療風(fēng)險管理措施[6]，通過對醫(yī)療護(hù)理工作中潛在風(fēng)險展開前瞻性及系統(tǒng)性分析，在對各項服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化處理或重新進(jìn)行設(shè)計的基礎(chǔ)上，防止風(fēng)險出現(xiàn)，或者將風(fēng)險危害降至最低水平[6]。我們對腦血管造影術(shù)后患者為觀察對象進(jìn)行FMEA干預(yù)，并與常規(guī)對照組進(jìn)行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2021年3月收治的117例腦血管造影術(shù)后患者作為研究對象。病例中男58例，女59例，年齡46～75歲，平均（55.36±6.52）歲。疾病類型：腦出血41例，腦梗死28例，椎基底動脈供血不足35例，顱內(nèi)動脈瘤11例，其他11例。采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為常規(guī)護(hù)理組（58例）與綜合干預(yù)組（59例）。兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 患者一般資料表

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DSA手術(shù)適應(yīng)證，意識清醒，無認(rèn)知功能障礙，造影劑敏感試驗陰性。排除嚴(yán)重肝腎疾病、顱內(nèi)腫瘤、出血傾向或出血性疾病、凝血功能障礙、妊娠的患者。所有患者知情同意本試驗。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

常規(guī)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，術(shù)前進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)、心理宣教，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的各項生命體征，常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

（1）FMEA風(fēng)險管理：以降低DSA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為目標(biāo)，列出圍手術(shù)期操作流程，對每個環(huán)節(jié)分析描述，對DSA術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析評估。

（2）FEMA團(tuán)隊：核心小組包括主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名，護(hù)師1名，專科護(hù)士4名，共7人。科室組織FEMA的系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

（3）分析潛在問題：①術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員宣教不到位，未全面了解患者病史及其他一些基本情況；物品準(zhǔn)備不齊；患者焦慮，情緒沒有正確引導(dǎo)；②術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測效果不佳或未監(jiān)測；操作不當(dāng)，例如加壓包扎前未評估穿刺部位情況，或加壓帶使用不正確或加壓帶去除時間不當(dāng)；巡視疏忽，巡視時未及時發(fā)現(xiàn)穿刺部位及下肢異常；對患者的心理疏導(dǎo)不到位，術(shù)后操作指導(dǎo)不到位，患者及其家屬未能正確掌握要領(lǐng)。

（4）失效模式評分：RPN 為危險度（severity，S）、事件發(fā)生頻度（frequency of occurrence，O）及檢出度（likelihood of detection，D）三者的乘積。RPN＝O×D×S。O表示事件失效模式發(fā)生的可能性，分值為1～10分，分值由小到大代表可能性越來越高；D表示一旦失效出現(xiàn)后被檢出的可能性，分值為1～10分，分值越小被檢出的可能性越低，分值越大，被檢出的可能性越高；S表示事件發(fā)生的嚴(yán)重程度，分值1～10分，分值越高，嚴(yán)重程度越高。評估RPN值的風(fēng)險，從而采取有效措施，對失效模式進(jìn)行糾正及預(yù)防，對實施情況進(jìn)行控制跟蹤，對失效分級表及時進(jìn)行更新，進(jìn)而以最少的資源消耗達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全性的目的。

（5）制定改善方案：針對護(hù)理人員對腦血管造影術(shù)護(hù)理專業(yè)知識掌握不夠的問題，進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，并細(xì)化內(nèi)容，由高年資護(hù)士一對一帶教。①術(shù)前對腦血管造影術(shù)相關(guān)知識向患者進(jìn)行講解，一旦患者出現(xiàn)焦慮情緒，應(yīng)適時進(jìn)行心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)不良情緒的發(fā)泄；術(shù)前做好準(zhǔn)備，并注意患者敏感情況；術(shù)前藥品、器械的準(zhǔn)備；穿刺部位備皮；時刻監(jiān)測生命體征、肢體活動、意識狀態(tài)等。②術(shù)中正確擺放手術(shù)體位，建立靜脈通路；指導(dǎo)患者深呼吸、進(jìn)行按摩放松其情緒；監(jiān)測生命體征，記錄肝素化時間。③術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)，關(guān)注患者不良情緒，及時解決；巡視時更加細(xì)致，監(jiān)測患者生命體征、排便情況、肢體活動、足背動脈波動；并增加巡視的次數(shù)，密切觀察患者術(shù)側(cè)肢體的脈搏、皮膚狀況和肢體功能；按摩患者雙下肢及腰部，指導(dǎo)患者做足背曲運(yùn)動；對穿刺點進(jìn)行重點觀察，及時發(fā)現(xiàn)可疑的血腫形成；針對皮膚出血、肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥進(jìn)行專門的預(yù)防護(hù)理。

1.3 觀察項目

1.3.1 RPN值

給每種失效模式評分，計算患者RPN值，取平均值為最終危險值，RPN 值越大說明護(hù)理流程中事件風(fēng)險程度越高。

1.3.2 并發(fā)癥

記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：肺部感染、腦出血、穿刺部位血腫及尿潴留。

1.3.3 焦慮自評量表（SAS）

采用SAS量表評估兩組患者護(hù)理前、后的焦慮情緒，按照發(fā)生頻率分為4個等級進(jìn)行評分，包括20個條目，最后得分乘以1.25，總分的分值決定患者焦慮情況的輕重。總分越高，焦慮情況越嚴(yán)重。

1.3.4 疼痛情況

采用數(shù)字評價量表（NRS）評價患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h的疼痛情況，0～10表示疼痛的程度，數(shù)字越大，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.5 舒適度

Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaite，GCQ）是描述患者術(shù)后舒適情況的量表，從生理、心里、精神、環(huán)境四個維度進(jìn)行打分。滿分112分，分值越高，患者舒適度越高。

1.3.6 護(hù)理滿意度

對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評分，條目包括：問卷內(nèi)容包括健康宣教、護(hù)理行為專業(yè)程度、要求滿足程度、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能共5個方面，共20個條目，每個方面滿分為20分，總共滿分100。分值越高，代表滿意度越高，質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對所研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RPN值

研究組失效模式各項RPN值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組行DSA 前后失效模式RPN 變化

2.2 并發(fā)癥及患者滿意度

對照組出現(xiàn)尿潴留并發(fā)癥患者為7例，研究組2例；對照組出現(xiàn)穿刺點出血或皮鞋雪中6例，試驗組1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)腹脹4例，研究組沒有病例出現(xiàn)此并發(fā)癥；對照組腦血管痙攣3例，試驗組1例；對照組深靜脈血栓2例，試驗組未出現(xiàn)。常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率37.93%，研究組6.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，對照組滿意度為89.25%，研究組滿意度為97.67%，顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者（88.37%），有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

2.3 焦慮自評量表（SAS）

SAS 分值小于50 分為正常，兩組患者護(hù)理前SAS分值較高，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明患者存在焦慮情緒；護(hù)理后，兩組患者的SAS值都有明顯降低，與護(hù)理前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組護(hù)理后SAS值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 兩組焦慮情緒比較

2.4 疼痛情況

兩組患者術(shù)后即刻N(yùn)RS值無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后24h經(jīng)過護(hù)理，NAS值下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者疼痛減輕。研究組的NRS值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組與對照組比較，GQC值高，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），說明患者更舒服。詳見表5。

表5 兩組疼痛情況與舒適度的比較

3 討論

腦血管造影術(shù)是一項有創(chuàng)檢查，全腦血管造影術(shù)是目前腦血管相關(guān)疾病診斷與治療的最重要手段。但因為是一項有創(chuàng)檢查以及圍術(shù)期需要患者長時間的臥位等要求，可能會出現(xiàn)穿刺點出血、血腫，尿潴留，腹脹等并發(fā)癥。但并發(fā)癥的有效預(yù)防需要持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具控制護(hù)理質(zhì)量，有效地降低護(hù)理流程中風(fēng)險事件的發(fā)生。失效模式與效應(yīng)分析（failure model and effect analysis,FMEA）已被確定為用于評估高風(fēng)險環(huán)節(jié)風(fēng)險程度的一種重要方法，在醫(yī)療風(fēng)險管理工作中發(fā)揮重要價值[5]。在醫(yī)療護(hù)理工作中，因系統(tǒng)缺乏完善性，過程引起行為偏差是護(hù)理人員出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理不良事件的重要因素。目前，關(guān)于失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險管理中的應(yīng)用已經(jīng)涉及：安全用藥、急診工作、手術(shù)室工作以及其他護(hù)理流程中，并能找出潛在的危險因素并改善。FMEA不僅能使醫(yī)療流程控制環(huán)節(jié)的薄弱部分充分暴露，還能發(fā)現(xiàn)各種潛在性的漏洞，并于系統(tǒng)層面進(jìn)行處理，使護(hù)理風(fēng)險得到有效控制，從而實現(xiàn)事前預(yù)防目標(biāo)。不僅如此，在對不利事件出現(xiàn)前的潛在性錯誤及時發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，對問題進(jìn)行準(zhǔn)確量化，再加強(qiáng)預(yù)防，從而防止問題出現(xiàn)，確保患者的安全性，屬于前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險管理方法[6-9]，即對流程中可能出現(xiàn)的問題予以預(yù)測及控制，而不是等到失效后才開始采取措施。

本研究的血管造影術(shù)的失效模式分析發(fā)現(xiàn)，失效原因可能有以下原因：①護(hù)理人員專業(yè)知識不足；②宣教不到位，患者焦慮；③未全面了解患者病史、檢查等情況；④物品準(zhǔn)備不齊全；⑤監(jiān)測效果不佳；⑥術(shù)后心理護(hù)理不到位；⑦加壓包扎前未評估；⑧巡視時疏忽；⑨指導(dǎo)不到位，患者及其家屬未能真正掌握要領(lǐng)。這些臨床特點增加了約束失效模式的發(fā)生，從而引發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，“巡視時疏忽”RPN值最高。所以我們在改善計劃中進(jìn)行糾正及改進(jìn)措施，增加巡視次數(shù)，密切觀察患者穿刺部位情況，及時發(fā)現(xiàn)可疑的血腫形成，重點觀察穿刺點有無出血、滲血，及時發(fā)現(xiàn)可疑的血腫形成，一旦出現(xiàn)在加強(qiáng)壓迫同時，及時告知醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，遵醫(yī)囑對患者的穿刺部位進(jìn)行重新包扎等處理[10-11]。“監(jiān)測效果不佳”RPN值較高，分析是由于護(hù)理人員對護(hù)理專業(yè)知識掌握不牢導(dǎo)致，所以核心小組加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，并重視細(xì)節(jié)護(hù)理，由高年資護(hù)士一對一帶教，提高護(hù)理人員能力，同時專業(yè)能力的培養(yǎng)和提升也是一項長期的工作目標(biāo)，在保證每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上開展知識競賽、實踐培訓(xùn)、業(yè)務(wù)考核等工作。

本研究中腦血管造影術(shù)患者采用FMEA護(hù)理，研究組失效模式各項RPN值均低于對照組，說明失效模式與效應(yīng)分析可以有效控制薄弱環(huán)節(jié)的風(fēng)險，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，減輕患者的焦慮狀況以及疼痛值，提高患者舒適度。

綜上所述，失效模式與效應(yīng)分析法應(yīng)用于護(hù)理流程時，可使各流程規(guī)范性落實，有效控制患者并發(fā)癥的發(fā)生提升患者滿意度，具有臨床推廣應(yīng)用價值。