蛭龍活血通瘀膠囊防治腦部疾病研究進(jìn)展

張 娟， 湯 潤(rùn)， 任 維， 楊思進(jìn)*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦部疾病具有種類多和發(fā)病率高的特點(diǎn)。中藥復(fù)方基于中醫(yī)藥傳統(tǒng)寶庫(kù)，具有多成分、多靶點(diǎn)、綜合調(diào)理等優(yōu)勢(shì)，在心腦血管疾病防治中前景廣闊，得到快速發(fā)展，受到業(yè)界和學(xué)界廣泛的關(guān)注[1-2]。

楊思進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)外率先對(duì)金代劉完素“玄府說”進(jìn)行挖掘，創(chuàng)立“玄府理論”新體系，提出“腦之玄府-血腦屏障”“從風(fēng)論治”“玄府以通為用”等新理論，并且結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)相關(guān)知識(shí)將心腦之玄府與突觸結(jié)構(gòu)、線粒體、細(xì)胞骨架等微觀結(jié)構(gòu)病變相匹配，提出中西醫(yī)結(jié)合論治心腦疾病的新角度，目前發(fā)表相關(guān)論文一百四十余篇。蛭龍活血通瘀膠囊(國(guó)家發(fā)明專利號(hào)200810147774.1)是楊思進(jìn)教授依據(jù)“玄府理論”，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)提煉而研發(fā)制成的純中藥復(fù)方制劑，已運(yùn)用十五余年，目前，該組方在川滇黔一百五十余家醫(yī)療單位推廣、應(yīng)用。全方由黃芪、桂枝、大血藤、地龍、水蛭組成，具有益氣祛風(fēng)、活血化瘀、祛痰通絡(luò)之效[3]。本文對(duì)近些年蛭龍活血通瘀膠囊防治腦部疾病的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為其臨床使用提供參考。

1 腦缺血

腦缺血是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因之一，每年影響數(shù)百萬人的生命，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦缺血是由大腦動(dòng)脈血流暫時(shí)或永久性地降低而引起的，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，特別是紋狀體尾狀殼核神經(jīng)和感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)，從而誘導(dǎo)各種感覺和運(yùn)動(dòng)缺陷[4]。

1.1 改善血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)微血管新生 腦部微血管的新生所形成的側(cè)支循環(huán)能改善缺血區(qū)周圍組織的血流灌注，改善腦缺血所引起的神經(jīng)功能缺損[5]，促進(jìn)新生血管的形成，是缺血缺氧性腦損傷治療的重要途徑[6]。血清同型半胱氨酸(Hcy)可通過氧自由基介導(dǎo)引起血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加血小板的粘附性，增加缺血性腦病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

吳英等[8-9]先后發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊可促進(jìn)大腦中動(dòng)脈阻塞(MCAO)大鼠血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的生成，促進(jìn)大鼠腦組織缺血區(qū)促血管生成素-1(Ang-1)、上皮生長(zhǎng)因子樣域酪氨酸激酶-2(Tie-2)表達(dá)，表明蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)腦缺血的治療作用機(jī)制可能是通過促進(jìn)VEGF生成，腦缺血區(qū)Ang-1、Tie-2蛋白表達(dá)，從而促進(jìn)缺血區(qū)形成成熟血管網(wǎng)，修復(fù)神經(jīng)損傷，改善腦缺血，發(fā)揮腦保護(hù)作用，其促血管生成潛在機(jī)制見圖1。在臨床研究方面，張德綢等[10]發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊可改善患者的神經(jīng)功能、提高日常生活能力、調(diào)節(jié)患者血清VEGF水平。簡(jiǎn)曉莉等[11]對(duì)196例急性腦梗死患者進(jìn)行研究，證明蛭龍活血通瘀膠囊可降低血清Hcy、CRP水平進(jìn)而改善血管內(nèi)皮損傷，亦可減少患者NIHSS評(píng)分，其有效率為96.94%，較常規(guī)治療組有效率增加14.29%。

圖1 蛭龍活血通瘀膠囊促血管生成的機(jī)制

1.2 降低血脂、改善血液流變學(xué)指標(biāo) 血脂及血液流變的異常是腦缺血性疾病發(fā)生的重要因素，故降脂、改善血液流變?cè)谀X血管疾病的防治中尤為重要[12]。研究發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊能有效降低血脂，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而改善患者大腦主要?jiǎng)用}供血情況。在對(duì)60例急性腦梗死患者加用蛭龍活血通瘀膠囊治療的研究中，蛭龍活血通瘀膠囊組患者的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平降低，全血黏度(高切、低切值)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉、血小板聚集率和纖維蛋白原水平降低，血管內(nèi)皮素(ET)、血栓烷B2(TXB2)、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)水平降低，且ET/NO比值降低，t-PA/PAI比值升高。在中醫(yī)證候療效方面，蛭龍活血通瘀膠囊組有效率為93.33%，較對(duì)照組有效率增加了16.66%[13]。白雪等[14]在前期的研究基礎(chǔ)上，針對(duì)急性腦梗死患者加用蛭龍活血通瘀膠囊后大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈平均峰體積流量以及血管搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)加用該藥后，這些血液流變學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組均有不同程度的改善。

1.3 對(duì)血小板參數(shù)的影響 在腦血管病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血液流變學(xué)改變，進(jìn)而形成腦動(dòng)脈血栓，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧發(fā)生過程中，血小板激活并粘附聚集在動(dòng)脈壁上，是動(dòng)脈血栓形成的核心環(huán)節(jié)[15]。李雙陽(yáng)等[16]對(duì)70例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊可降低血小板平均體積、血小板體積分布寬度和大血小板比例，且總有效率(94.29%)高于對(duì)照組(77.14%)，表明蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)緩解急性腦梗死患者血小板異常導(dǎo)致的病情有良好的作用，其機(jī)制可能與促進(jìn)血小板成熟、調(diào)節(jié)血小板功能、抑制血栓形成有關(guān)。

2 腦缺血再灌注損傷

腦缺血再灌注損傷在腦血管病中占主要地位，其可以導(dǎo)致神經(jīng)元變性、壞死或凋亡，并且產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。腦缺血再灌注可破壞腦組織結(jié)構(gòu)，損害腦組織功能，進(jìn)而加重腦組織損傷，是多種腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制[17]。

2.1 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡 腦缺血再灌注后可激活凋亡發(fā)生的相關(guān)基因，例如促凋亡基因Bax、缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)、T淋巴細(xì)胞、趨化因子等[18]。目前研究較多的有Bcl-2家族和caspase家族，其與細(xì)胞凋亡的過程緊密相關(guān)[19]。神經(jīng)膠質(zhì)源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可抑制神經(jīng)元凋亡及增加存活神經(jīng)元數(shù)目，在腦缺血再灌注損傷中發(fā)揮腦保護(hù)作用[20]。

在蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)大鼠急性缺血再灌注后神經(jīng)細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，該藥可以減輕造模大鼠的神經(jīng)癥狀，其機(jī)制可能是通過升高Bcl-2表達(dá)，降低caspase-3表達(dá)，促進(jìn)GDNF蛋白表達(dá)，進(jìn)而穩(wěn)定損傷神經(jīng)元代謝、減少皮層神經(jīng)元的變性壞死，并緩解興奮毒性所致的神經(jīng)元損傷，起到抑制神經(jīng)凋亡作用[21-22]。

2.2 炎性損傷保護(hù)作用 腦缺血再灌注過程中可觸發(fā)一系列炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)局部炎性細(xì)胞因子過度分泌，白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)是促炎癥反應(yīng)遞質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)[23]。TNF是一種有效的腫瘤殺傷因子，能介導(dǎo)IL-6、前列腺素-2等多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，而白細(xì)胞介素-10(IL-10)可通過抑制IL-1、TNF等合成及分泌，產(chǎn)生抗炎癥作用[24]。

研究發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊可以改善大鼠腦缺血再灌注損傷后的行為狀態(tài)，降低IL-1水平，升高IL-10和一氧化氮合酶(NOS)水平，進(jìn)而起到炎性損傷保護(hù)作用[25]。白雪等[26]研究蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)該藥可減輕腦缺血再灌注后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，降低血中血清IL-6、TNF-α、ET水平，升高NO水平，表明該藥對(duì)局灶性腦缺血再灌注具有保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。

3 腦出血

腦出血是臨床較為常見的腦血管疾病，病情發(fā)展迅速，致死率較高，其患病群體主要為中老年人群。近年來，隨著老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，腦出血的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[27]。血腦屏障通透性和腦水腫的程度，是腦出血病情進(jìn)展中的關(guān)鍵。

3.1 改善血腦屏障 腦出血后的氧化應(yīng)激和炎性浸潤(rùn)產(chǎn)生活性氧和其他類型的自由基，它們破壞緊密連接蛋白，導(dǎo)致血腦屏障被破壞，繼發(fā)血管源性水腫，而血管源性水腫是腦出血后腦水腫的主要類型，提示腦出血后預(yù)后不良[28]。王蔚等[29]觀察蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)大鼠腦出血后血腦屏障通透性及血腦屏障超微結(jié)構(gòu)的影響，發(fā)現(xiàn)服用該藥物后大鼠血腦屏障通透性較模型組均具有不同程度的改善，腦組織中伊文思藍(lán)水平較之也有所下降，電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，血管周圍水腫程度較為輕微，血腦屏障的結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，表明蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)腦出血大鼠血腦屏障功能具有改善作用。目前關(guān)于蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)腦出血后血腦屏障保護(hù)作用相關(guān)研究較少，仍需后期大量研究探尋其機(jī)制。

3.2 保護(hù)腦神經(jīng) 腦組織損傷以后，蛋白酶激活受體-1(PAR-1)表達(dá)升高，介導(dǎo)凝血酶神經(jīng)毒性損傷過程[30]。腦出血后，血腫周圍組織血流量減少，乳酸堆積，血腫活性物質(zhì)釋放等引起血腫周圍腦組織缺血缺氧，神經(jīng)元凋亡，而缺氧誘導(dǎo)生成的HIF-1α在腦出血腦組織中增加，起到保護(hù)腦組織損害的作用[31]。在對(duì)腦出血大鼠灌胃蛭龍活血通瘀膠囊后抗神經(jīng)凋亡相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，該藥可通過抑制PAR-1活化，促進(jìn)HIF-1α、Bcl-2蛋白表達(dá)及抑制Bax表達(dá)共同發(fā)揮抵抗細(xì)胞凋亡、保護(hù)腦神經(jīng)的作用[32-33]。

3.3 減輕腦水腫 研究表明，水通道蛋白-4(AQP-4)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)與腦水腫密切相關(guān)，參與了多種疾病所引起的腦水腫病理過程。研究發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊能減輕腦出血大鼠的腦水腫情況，并改善其神經(jīng)功能缺損癥狀[34]。王蔚[35]、白雪等[36]研究表明，蛭龍活血通瘀膠囊可以改善腦出血大鼠腦水腫程度而起到腦保護(hù)作用，其機(jī)制可能是通過降低腦內(nèi)AQP-4、MMP-9 mRNA表達(dá)以及升高TIMP-1 mRNA表達(dá)，降低腦出血大鼠腦組織AQP-4、MMP-9蛋白表達(dá)，升高TIMP-1蛋白表達(dá)，從而達(dá)到減輕腦水腫作用。蛭龍活血通瘀膠囊也可以改善急性腦出血患者卒中相關(guān)量表評(píng)分，減少顱內(nèi)血腫體積，其有效率為93.3%，高于對(duì)照組(86.6%)[37]。

4 其他

蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)血管性癡呆、阿爾茲海默病、后循環(huán)缺血、癲癇等腦部疾病也具有一定防治作用。李衛(wèi)萍等[38]研究表明，蛭龍活血通瘀膠囊可延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)展，通過升高SOD、GSH-Px活性及降低MDA水平來提高大鼠的抗氧化能力，表明其對(duì)血管性癡呆大鼠海馬神經(jīng)元氧化應(yīng)激損傷具有較好的保護(hù)作用。羅鋼等[39]通過觀察老年癡呆大鼠模型外觀形狀、能量指標(biāo)、血液流變指標(biāo)、Morris水迷宮實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)、學(xué)習(xí)記憶訓(xùn)練等發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊可以改善大鼠的認(rèn)知學(xué)習(xí)行為學(xué)能力。吳英等[40]通過對(duì)氯化鋰-匹羅卡品(毛果蕓香堿)致癇大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，蛭龍活血通瘀膠囊可以改善癲癇大鼠行為學(xué)癥狀，其機(jī)制可能與減少海馬組織中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1b(IL-1b)水平有關(guān)。在后循環(huán)缺血性眩暈方面，蛭龍活血通瘀膠囊可以提高臨床療效，改善血液流變學(xué)指標(biāo)、后循環(huán)供血情況，其中醫(yī)臨床癥狀的改善情況優(yōu)于對(duì)照組[41]。王蔚等[42]對(duì)蛭龍活血通瘀膠囊治療帕金森病進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊聯(lián)合西藥可改善帕金森氏病綜合評(píng)分量表評(píng)分、日常生活能力測(cè)評(píng)及運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)，表明蛭龍活血通瘀膠囊能提高帕金森病患者的臨床療效，有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，有效率為85.0%，較單純西藥組提高15.0%。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

蛭龍活血通瘀膠囊因其療效顯著、應(yīng)用廣泛，在臨床上使用多年，尤其是在腦部疾病方面，其在不同腦部疾病的臨床治療上平均有效率見表1。

表1 蛭龍活血通瘀膠囊在臨床上治療腦部疾病有效率

綜上所述，蛭龍活血通瘀膠囊防治腦部疾病的分子水平作用機(jī)制為①促進(jìn)VEGF生成，升高腦缺血區(qū)Ang-1、Tie-2蛋白表達(dá)，降低血清Hcy、CRP水平，進(jìn)而改善血管內(nèi)皮損傷及促進(jìn)新生血管形成；②降低腦出血大鼠腦組織中AQP-4、MMP-9蛋白表達(dá)，并升高TIMP-1蛋白表達(dá)，起到減輕腦水腫作用；③抑制PAR-1活化，促進(jìn)HIF-1α、Bcl-2蛋白表達(dá)，抑制Bax、caspase-3表達(dá)，提高GDNF蛋白表達(dá)保護(hù)腦神經(jīng)、抑制凋亡；④降低血清中IL-6、TNF-α、ET水平，升高IL-1、IL-10、NO水平達(dá)到炎性損傷保護(hù)的作用。同時(shí)，蛭龍活血通瘀膠囊可改善患者血液流變學(xué)、降低血脂、調(diào)節(jié)血小板參數(shù)、減少血腦屏障受損進(jìn)而防治腦部疾病，部分作用機(jī)理見圖2。

圖2 蛭龍活血通瘀膠囊治療腦部疾病的作用機(jī)理

現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，蛭龍活血通瘀膠囊中的君藥黃芪有效成分具有抗神經(jīng)炎癥活性、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、抗氧化活性等作用，并可以改善腦循環(huán)，抑制血栓形成[46]。水蛭有效成分可降血脂、減少炎性因子釋放、抗血栓形成等[47]；地龍活性成分可抗凝、抗氧化、改善血脂及保護(hù)內(nèi)皮[48]；桂枝中的有效成分桂皮醛可抗血小板聚集、抗凝，其揮發(fā)油可抗炎、抗氧化[49]；大血藤亦具有抗炎、抗氧化、抗凝等作用[50]。以上5味藥物合用共奏保護(hù)腦血管、防治腦部疾病之效。而中藥復(fù)方制劑具有多成分、多靶點(diǎn)等因素，其藥理作用機(jī)制相應(yīng)的比單味中藥或單體更加復(fù)雜。蛭龍活血通瘀膠囊在臨床上使用時(shí)間長(zhǎng)、療效佳、受益群眾廣，但其關(guān)鍵藥效物質(zhì)基礎(chǔ)尚不明確。隨著質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，在作用機(jī)理研究中，一方面，可利用代謝組學(xué)表征疾病代謝輪廓及發(fā)現(xiàn)生物標(biāo)記物，并以代謝輪廓和生物標(biāo)記物為參數(shù)精準(zhǔn)評(píng)價(jià)蛭龍活血通瘀膠囊整體效應(yīng)；另一方面，采用一體化研究，利用血清藥物化學(xué)方法闡明有效狀態(tài)下方劑體內(nèi)顯效成分，將內(nèi)源性證候的生物標(biāo)記物與體內(nèi)的外源性方劑成分相關(guān)聯(lián)，闡明蛭龍活血通瘀膠囊藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，探尋其有效性機(jī)制，有助于該藥更好推廣使用及應(yīng)用于臨床。