全面質量管理在提高住院病歷質量中的應用及效果分析

張玲玲

（內蒙古自治區腫瘤醫院（內蒙古醫科大學附屬人民醫院），內蒙古 呼和浩特 010020）

病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人自進入醫院后的詳細經過，在這個過程中，醫護人員需對患者進行詳細的診斷、治療、檢查，直到病人出院或死亡，才能完成全部病歷內容[1]。由此可見，病歷既是病人病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的重要體現。在醫院內部，病歷可以資料的形式傳遞醫學情報，在醫學科研及診斷決策中發揮著“參謀”的作用[2]。重視醫院內部對病歷的管理，可以提升病歷的真實性、完整性和規范性[3]。從患者方思考病歷質量管理的積極意義，它可以保障并提高患者的知情權，減少病人方對醫院存在的疑慮和擔憂。在醫院方面，提升病歷管理的質量有利于促進診斷的準確性，為護理提供重要參考[4]。結合病歷對患者情況做更深入的了解，可以起到促進治療的效果[5]。結合現實情況進行分析，人民不斷在強調自身的知情權，醫院不斷在進行著各項質量方面的升級與更新[6]。在這樣的情況下，重視住院病歷質量管理，對既往病歷管理中存在的問題進行優化，其重要意義不言而喻。探討以全面質量管理來提升病歷的管理效果，本院特進行了應用前后的相關研究對比，希望通過研究能進一步佐證該模式的可行性和產生的積極價值，為住院病歷質量管理提供一種新的管理思路。

一、資料與方法

1.一般資料

以2020年1月至2021年12月為時間階段，將院內所有臨床科室產生的病歷作為研究的原始樣本。2020年本院未使用全面質量管理，所得1000份病歷采取常規管理方式進行管理，可作為對照組；2021年本院使用全面質量管理模式對1000份病歷進行管理，作為觀察組。對照組男患568例，女患432例，年齡20～84歲，平均年齡（48.67±5.41）歲；觀察組男患581例，女患419例，年齡19～82歲，平均年齡（48.50±5.34）歲。病歷基礎資料經spss24.0軟件對比后，差異無統計學意義（P＞0.05），研究存在價值。

2.方法

2.1 對照組

組內所有病歷未實施全面質量管理，采取常規病歷管理措施進行管理，管理符合國家規定的質量管理要求。具體管理主要涉及內容如下。第一，進行質量控制。結合醫院實際情況定期對住院病歷進行抽查，抽查需涉及院內大部分科室，針對抽查中發現的問題進行探討并制定解決措施。第二，質量控制核查。對抽查的病歷進行隨機復查，核查存在的問題是否得到解決，對解決過程進行監督。

2.2 觀察組

采取全面質量管理。具體管理措施主要涉及以下5項 內容。第一，提升病歷質量管理意識。從意識層面提升醫護人員對住院病歷質量管理的重視程度，可定期開展相關培訓以促進人員的意識提升。在培訓過程中需為醫護人員樹立起責任意識，提升醫護人員的專業技能和業務水平，讓相關人員嚴格按照病歷管理規范及要求執行相關工作，確保優化的措施與方法能夠在第一時間內得到落實與相應，調動人員解決問題的積極性，從意識層面提升大家對病歷管理的重視程度。第二，成立小組。為病歷管理成立專門的管理小組，小組長由院內病歷管理者擔任。在小組長的帶領下，組內人員需就病歷管理制度進行研究，查漏補缺優化當下制度中存在的不足。在完備的制度支持下進一步明確監督制度、獎懲制度等附屬制度，讓相關人員嚴格按照制度來執行對病歷的管理工作。第三，教育宣講。對各科室人員進行崗前培訓，使得相關護理人員對新的病歷管理制度有充分的了解。崗前培訓的形式可以是多樣的，可采取討論、開展講座、制度了解情況抽查等形式鞏固人員對病歷管理的了解程度。在正式實施全面質量管理具體措施之前，還需強調住院病歷書寫的規范化、完整性等問題，做好相應的準備工作。第四，實施全面質量管理。在患者住院當天，醫護人員就需要為其書寫病歷。在這一過程中需要強調書寫的真實性和準確性，加強自我檢查與糾正，及時發現病歷錯誤或缺失的部分并展開相應的補救措施。小組長應充分了解病歷質量的評價標準，對各科室病歷的書寫情況進行考核，及時將考核中發現的問題進行反饋。在整個全面質量管理實施的過程中，小組長需要把關鍵點和關鍵環節與全過程進行有效融合，利用統一的管理方式，確保管理的質量。其管理應該由點到面，由起始到終末。期間，若小組長或其他成員發現任何問題應及時進行通報，組內管理人員可就通報內容進行討論，加強對薄弱環節的管理。第五，檢查與處理。全面質量管理小組需定期抽查各科室的病歷進行管理質量考核。抽查需覆蓋到院內的所有科室，各科室抽查病歷需超過總病例數的5%，以確保病歷的基數，及時發現相應問題。采用環節質量病歷考核標準對住院≥30d的病歷進行情況核查，總結相應問題并將考核結果反饋給科室下的醫師或護理人員，在相關人員受到反饋后需在24h內對病歷進行完善與改正，若逾期未處理需進行相應的處罰。全面質量管理小組需在每個季度抽查歸檔病歷是否存在異常，考核終末質量。在考察結束后總結全院各科室終末病歷質量管理情況，總結出書面結果并向各科室發放。引導各科室結合書面結果進行問題核查，對不合格病歷管理進行懲罰，而科室內抽查病歷管理情況良好的應給予相應獎勵。

3.觀察指標

3.1 對比兩組缺陷構成情況

設置標準病歷樣本并抽取各科室一定量的病歷與標準樣本進行比較，記錄抽取病歷中缺陷的構成情況并評定出缺陷構成比。

3.2 對比病歷評價參數

相關參數主要涉及病歷缺陷率和甲級病案率。病歷缺陷率為病歷缺陷例數與總例數之比。甲級病案率的由來需采用單項否決法篩選，若病歷出現任何一項缺陷情況均不符合甲級標準，反之，病歷均符合標準則被評定為甲級病歷。甲級病案率為甲級病歷例數與總例數之比。

3.3 對比病歷質量

使用本院自擬病歷評分量表對病歷所有病歷進行打分，量表內設計打分類目有病歷書寫情況、病歷全面性、病歷規范性等。總分100分的情況下，獲得95分以上為優，85分至94分為良，小于85分為差。病歷優良率=（優+良）/總例數×100%。

3.4 對比缺陷整改率

產生缺陷后在24h內完成整改且整改符合要求即視為完成相應整改。缺陷整改率=完成整改例數/缺陷例數×100%。

4.統計學方法

以統計學軟件spss24.0對資料進行分析，計數資料（%）應用x2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.缺陷構成情況對比

觀察組各項缺陷構成比均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 缺陷構成情況對比[n（%）]

2.病歷評價參數對比

觀察組甲級病案率高于對照組，病歷缺陷率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 病歷評價參數對比[n（%）]

3.病歷質量對比

觀察組病歷優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 病歷質量對比[n（%）]

4.缺陷整改率對比

觀察組病歷整改率為93.20%，對照組為78.00%，觀察組高于對照組（x2=93.717，p=0.00，p＜0.05）。

三、討論

病歷是患者前往醫院診治的主要憑證[7]。病歷主要由臨床的醫師以及護理、醫務人員等實現[8]。相關工作者會根據對患者的問診情況、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷、相應治療舉措、護理等醫療活動所獲得的資料進行歸納整理[9]。在完成歸納、分析、整理后，形成專屬于病人的病歷。對醫院內所產生的病歷進行合理有效的管理，能確保患者在進行下次診療時醫生可快速了解患者情況；同時病人也可通過病歷深入了解自身身體狀態。在日常管理過程中，病歷容易出現諸如病歷入院記錄錯誤、檢查記錄錯誤等相應錯誤或疏漏[10]。對病歷進行有效的管理，具備重大的意義[11]。從常規的管理模式中分析其效果，管理發生疏漏的情況屢見不鮮且無法得到明顯的質量提升。在此情況下積極思考具備全面性和精細度的管理方式，全面質量管理可以體現出其價值。

全面質量管理是在常規管理的基礎上進行相應優化的新的管理方案。全面質量管理強調管理的全面性和細節布控，力求通過更為詳盡、更加科學的管理方式提升病歷管理的質量[12]。這一管理模式首先會對相關人員的意識進行強調；而后再組建專業的管理小組進行制度、條例上的優化。最后，將優化之后的管理在各科室中全面踐行，通過合理且有效的監管確保質量，讓最終成果能符合預期目標，進一步減少病歷管理方面的不足。

對全面質量管理進行進一步比較，它與常規管理所取得的結果差異明顯。觀察組各項缺陷構例數較對照組低；說明觀察組所用的全面質量管理模式能夠降低各種病歷管理缺陷產生的概率，讓各種疏漏得到有效的控制，確保病歷在管理的過程中能做到準確性更高。在兩組病歷參數對比上，觀察組甲級病案率更高；這表示經由全面質量管理介入后，病歷的質量得到了有效的提升。甲級病案占比越高說明病案出現疏漏、錯誤的情況越少，側面展現出管理模式的優越性。在病歷缺陷率上觀察組缺陷率較對照組低；說明相關病歷產生的缺陷經過全面質量管理管控后，其發生情況更少，缺陷率得到有效控制并降低，說明了全面質量管理對病歷管理產生的積極作用。在病歷質量評分上，對病歷各項情況進行綜合性打分，觀察組優良率高于對照組；體現出全面質量管理能夠有效促進病歷的評分，評分越高說明管理的質量越好。優良率占比既是對管理質量的一種有效佐證，而觀察組其優良率與對照組之間對比差異顯著，說明觀察組所用的管理模式同比常規模式確能提升管理質量且提升幅度顯著，對管理起著較為重要的作用。在缺陷整改率對比上，觀察組更改率高于對照組；說明全面質量管理能及時對缺陷病歷進行積極整改，確保管理的質量。

綜上，使用全面質量管理提升住院病歷的質量具備明顯優勢，應用價值突出。