中藥臨床合理使用監控評價體系建立

周竹琇， 譚喜瑩

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

中藥是指在中醫理論指導下，用于預防、治療、診斷疾病并具有康復與保健作用的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥，在我國醫療衛生事業中占據重要地位，隨著《中華人民共和國中醫藥法》的頒布，其使用和發展受到更多的關注。然而，中藥在人體中作用機制復雜，所導致的安全事件正引起社會廣泛關注[1]，故如何發揮本身特色優勢，切實保障患者安全用藥，是推動其臨床發展的關鍵。

江蘇省中醫院于2017年起被批準為“中華中醫藥學會中藥臨床藥師培訓基地”，幾年來的臨床實踐發現，通過完善中藥評價信息，并利用信息系統實時監控跟蹤和針對不合理情況進行干預，可有效加強藥師與臨床的信息溝通，減少不合理使用中藥情況的發生。

1 中藥臨床常見不合理現象

1.1 “毒”與“量”界限難以把握 由于個性化治療的需要，超藥典劑量使用中藥飲片的情況在古籍經方和臨床中廣泛存在[2]。一些中藥在古籍、2020年版《中國藥典》[3]、2002年版《江蘇省炮制規范》[4]中均記載為無毒，但在劑量不適宜的情況下仍會損傷人體，如長期服用甘草可引起假性醛固酮增多癥[5]，過量服用肉桂可致血尿[6]，大量服用人參可致中毒[7]等。

1.2 炮制品種選用沒有明確規定 以百部為例，臨床常出現外用殺蟲開具蜜炙品，肺陰虛咳嗽開具生品的情況；有研究比較同劑量蔓生百部生、炙品水煎液時發現，前者毒性強于后者[8]，并且止咳效果也較遜，但藥典和炮規并沒有對百部生炙品適應癥進行明確規定。

1.3 中成藥說明書不明確 中成藥由中藥飲片提取制成，大多為成方，其說明書禁忌癥、不良反應不明確，難以保證自主用藥安全[9]。例如，紅花具有抗早孕作用，藥典明確孕婦需慎用，在丹紅注射液、腦心通膠囊說明書中也標注了這一點[10]，但在同樣有紅花的腦安顆粒、利腦心膠囊說明書中用藥禁忌為尚不明確。

1.4 配伍禁忌 在臨床上，中藥飲片配伍禁忌已加以避免或緩解藥物毒性。有學者表明，多種中成藥聯合使用時應注意藥品之間的配伍禁忌[11]，但飲片與中成藥、中成藥與西藥之間的相關研究較少。

1.5 重復用藥 當毒性飲片劑量達到藥典等政策文件規定的最高劑量時，再開具含有相同或類似成分的中成藥會造成劑量的疊加，可能導致不良反應發生風險升高[12]。

2 利用信息系統建立中藥臨床合理用藥評價體系

為了提高臨床用藥合理性，保障患者用藥安全，江蘇省中醫院藥學部協調信息科、醫務處、護理部等部門，從2017年開始設計合理用藥監測系統，采用系統監控管理臨床醫師用藥情況。基于上述問題，2020年醫院建立了中藥飲片(包括中藥顆粒劑)、中成藥(包括院內制劑)藥品信息數據庫，較全面地針對中藥飲片超劑量使用、中成藥說明書不嚴謹、聯合用藥不合理等問題進行提醒和干預，為臨床用藥提供更加安全、完整的中成藥信息，科學發展藥學服務。

2.1 制定中藥飲片重點監控品種目錄并規范用法用量 對于“毒”與“量”問題，本研究認為臨證用藥不應一味規避毒性或峻烈藥物，也不應因藥物“安全”就盲目的大劑量使用，而應利用正確的配伍、選擇合適的劑量使其發揮療效，并做好用藥時及用藥后的監控工作，確保患者用藥安全。

本研究開展了中藥飲片品種調查分析，通過整理藥典、炮規及國家發布的相關法定文件，明確各藥味的劑量上限，將毒性藥品，如制附子、雷公藤(表1～2)，以及未記載有毒但臨床數據提示可能造成機體損傷的中成藥，如何首烏、馬兜鈴等(表3)制定為中藥飲片重點監控品種，對其用法用量進行監控。一般藥品如超大劑量使用，醫師應在處方中藥品右上方再次簽名；重點監控品種如需超劑量使用，醫師需出示相關循證依據，由藥事管理委員會及醫務處等部門聯合審批后取得該藥品的超劑量處方開具權。發放毒性藥物時，藥師必須詳細向患者交代煎煮方法；對于易造成機體損傷的無毒藥品，則采用標示患者信息跟蹤回訪的方法，提醒其用藥時定期進行相關生化檢測。

另外，關于飲片炮制品種適應癥的規范化，由于缺乏法定文件約束及基礎研究等循證依據，結合臨床用藥習慣，目前醫院僅針對生百部、生厚樸實行不建議內服的提示。

表1 2020年版《中國藥典》收錄中藥飲片重點監控品種

表2 2002年版《江蘇省炮制規范》收錄中藥飲片重點監控品種

表3 其他中藥飲片重點監控品種

2.2 完善中成藥特殊人群用藥規范 中成藥品種數量龐大，說明書完善不能一蹴而就，故本研究從組成出發，根據藥典、炮規等法定文件，整理出孕婦禁忌中藥130味、肝腎功能不全及其他禁忌中藥72味，對醫院在用的442種中成藥(包括院內制劑)中孕婦、肝腎功能不全等特殊人群禁用、慎用、忌用的中藥組分進行標識，梳理藥品說明書中的【禁用】和【注意事項】，建立個性化的中成藥特殊人群用藥規范。以孕婦禁忌為例，共發現144種藥品含有禁忌中藥，但說明書未標示，具體見表4。

表4 孕婦慎用中成藥

2.3 明確聯合用藥的配伍禁忌及重復用藥 本研究從組成出發，梳理醫院在用中成藥(包括院內制劑)的組方藥材，建立品種數據庫，通過合理用藥系統對中藥飲片、西藥、中成藥組成藥物的配伍禁忌、重復用藥進行關聯標示和監控。結果，在中藥配伍禁忌方面，共梳理出含烏頭類(附子、川烏、草烏)的中成藥19種，含反烏頭類(半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白芨)的中成藥63種；含甘草的中成藥93種，含反甘草(海藻/京大戟/紅大戟/甘遂/芫花)的中成藥5種；含藜蘆的中成藥1種，含反藜蘆(含人參/紅參/西洋參/南沙參/北沙參/丹參/苦參/玄參/黨參/細辛/白芍/赤芍)的中成藥186種；含人參/紅參的中成藥35種，含五靈脂的中成藥5種；含丁香的中成藥6種，含郁金的中成藥16種；含三棱/硫磺的中成藥10種，含芒硝/玄明粉的中成藥2種；含水牛角的中成藥6種，含川烏/草烏的中成藥10種，具體見表5。另外，目前中西藥配伍禁忌參照藥品說明書中【藥物相互作用】一欄進行標示，后期將針對臨床反饋再進行完善補充。

表5 有中藥配伍禁忌的中成藥(包括院內制劑)

2.4 中藥臨床合理用藥系統建立 中藥臨床合理用藥系統與醫院醫囑系統并行，對包括中藥劑量、適應癥、用藥人群，飲片與飲片、飲片與中成藥、飲片與西藥、中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的聯合處方實現事前、事中、事后3個維度管理，見圖1。其中，事前系統根據數據庫的內容開具處方時對醫囑進行用藥預警提示；事中系統攔截后，由藥師在后臺針對不合理醫囑進行審核，及時與醫師取得聯系后進行干預；事后對所有不合理醫囑進行處方點評。

事前、事中規則由藥學管理部門制定，將監管項目分為提示、警示、管制3個等級，管制攔截、警示由藥師審核、提示，再由醫師判斷是否選擇接受，并且所有提示、警示、管制的數據作為不合理用藥情況進行系統數據留存，于固定時間周期進行統計分析評價。另外，監控等級可進行調整，臨床如對等級持有不同意見，或對某些藥物的使用有獨特的理解，可提供古籍考證、現代研究、臨床驗證等相關循證材料，向醫務處或藥事管理委員會等相關部門申訴，由管理部門決定是否對管控等級給予調整。

目前，西藥合理用藥系統逐漸應用于各醫療機構，而中藥在這方面比較匱乏。上述管理系統的建立不僅為中藥合理使用提供了監控手段，并且其監控的數據可作為臨床問題研究的理論依據，同時通過系統的數據傳遞也有助于加強醫師、藥師之間的溝通與合作。

3 結語

通過臨床實踐考察，本研究認為制定中藥飲片重點監控品種、完善中成藥說明書有利于促進臨床合理使用中藥；聯合用藥不僅應重視中西藥聯用，也應重視中成藥相關；利用信息系統作為手段，提高了合理用藥干預的便捷性，后期數據的統計分析使干預形成閉環，提高管理完整性。

另外，評價監控模式的建立應杜絕教條化，需結合臨床用藥經驗與循證醫學依據，融入中醫藥思維，不斷完善數據庫，提高系統可操作性和臨床配適性，形成醫療機構個體化監控評價體系，從而真正做到精準藥事服務，鞏固中藥及其制劑使用的合理性。同時，搭建起醫師與藥師知識共享、信息傳遞的橋梁，促進藥師更深層次地滲透臨床、服務臨床，進一步提高中藥使用的安全性與有效性。