宮腔粘連多學科聯合診療管理平臺的構建與臨床應用
——全國名中醫尤昭玲學術思想與臨床經驗研究（三）

唐 詩，邢藝璇*，莫 蕙，劉未艾，尤昭玲*，游 卉

（1.澳門科技大學，澳門 999078；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）常繼發于宮腔操作后，由于機械性損傷、感染等造成子宮內膜基底層損傷，導致組織表面異常附著形成粘連，是目前臨床常見而棘手的生殖系統疾病[1]，也是導致不孕癥的重要原因。近年來，由于無痛人工流產以及宮腔鏡的推廣普及，宮腔操作頻率增加，IUA 的發病率逐年遞增[2]，其衍生的生育力問題亟待解決。

尤昭玲教授是第二屆全國名中醫，現任湖南中醫藥大學第一附屬醫院終身教授，享受國務院政府特殊津貼，為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擔任世界中醫藥學會聯合會婦科分會會長、生殖醫學會名譽會長，中華中醫藥學會婦科分會名譽主任委員等職務。尤昭玲教授本科學習西醫，后研修中醫婦科，學貫中西，臨證婦科、生殖科近50 年，在中西醫結合診治生殖系統疾病方面擁有豐富的臨床經驗，并提出多學科聯合診療管理（comprehensive treatment management, CTM）平臺理念，臨床屢獲效驗。

1 CTM 平臺構建的背景與意義

1.1 IUA 的生育難點與CTM 平臺的背景

IUA 目前主要的治療手段是宮腔鏡下粘連分離術（transcervical resection of adhesion, TCRA），手術只能盡可能去除纖維化、瘢痕組織，恢復宮腔形態，但無法修復內膜功能， 且對術者技術、 儀器要求甚高。而且，術后復粘率高，研究發現，重度粘連患者術后復發率高達48.0%～62.5%[3]，反復多次的宮腔手術直接影響其預后與生育能力[4-5]。 IUA 患者妊娠率普遍較低，且妊娠后流產、早產及胎盤植入等并發癥風險高[6]。 在國家實施三孩生育政策以及我國生育率持續走低的大背景下，尋求高效、精準地解決IUA患者生育問題的臨床管理路徑已迫在眉睫。

尤昭玲教授接診數千例IUA 求子患者，將其就診經歷及各項檢查資料完整記錄，反復回顧思考，總結IUA 求子失敗原因，發現IUA 的癥結與本質在于子宮內膜容受性低下與其他生殖相關疾病的矛盾，并發現IUA 求子患者所接受的診療中，缺乏學科間的共識以及貫通的診療方案。例如，術前評估妊娠方式、手術難度，尤其是需要輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）介入時，手術時機的選擇與方案的銜接至關重要，缺乏精準路徑直接導致無法對IUA 進行有效管理。 立足上述思考，尤昭玲教授繼往開來，提出CTM 平臺理念，可行且獲效。

1.2 CTM 平臺的意義

提高IUA 預后及生育率的關鍵環節在于做好術前各項生殖評估，確保術后無障礙進入備孕階段，并在妊娠后、圍產期、產后進行有效精準管理，此過程需要多學科、多領域專家的共同參與，系統管理。

受啟發于現代醫學多學科協助診療模式（multiple disciplinary team, MDT）[7]，一種對特殊病種多學科同時“一站式”會診處理辦法，創新性提出CTM平臺的構建。 CTM 平臺是為確保在各診療環節中，患者能按需在各學科的頂尖團隊處獲得連貫、精準、便捷的隨時流轉診療，其中包括術前期、圍手術期、備孕期、妊娠期、圍產期及產后六大環節。 這需要學科間及學科內擁有對疾病的統一認知與診療共識，以達到對IUA 求子患者精準、規范、全程的“一站式”評估-診斷-治療管理。 使患者通過便捷、經濟的治療過程，得到較高的治療效率及理想的妊娠結局。

2 CTM 平臺的構建與框架

2.1 CTM 平臺的組成

IUA 求子CTM 平臺由九大科室團隊組成，其中，中醫生殖科、婦科、產科、男科、輔助生殖科、遺傳科成立各自診療中心，檢驗科、超聲科、影像科聯合組成輔助檢查中心。七大中心在CTM 平臺上達成對IUA 求子患者診療架構及目標的共識，在各自專業的領域展現學科風采，共同完成對IUA 患者的精準管理。

2.2 CTM 平臺的學科分工

各學科分工明確，對IUA 求子患者有統一診療目標：以最少的成本，達到最佳的治療效果，并盡快完成妊娠目標，維護患者生育能力。 各學科分工如下。

2.2.1 輔助檢查中心 由超聲科、影像科、檢驗科組成，尋求簡便、無創、精確、經濟的輔助檢查/檢驗技術，提供各項生殖指標作為各大臨床科室最核心的診斷及評估依據。 檢查主要內容包括：（1）取代IUA“金標準”的宮腔鏡檢查手段，經陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS)對輕中度IUA 具有較高敏感性，且對重度IUA 有特異性[8-9]，據超聲下子宮、附件的各項參數，輔助對IUA 的臨床診斷、術前評估、術后管理及妊娠難度評估，對于IUA 求子患者診療管理更具重要臨床意義；（2）子宮-輸卵管碘油造影或經陰道四維子宮輸卵管超聲造影，診斷輸卵管疾病、評估輸卵管功能；（3）血清化驗抗米勒管激素、性激素，結合3D-TVS評估卵巢功能；（4）其他，如促甲狀腺素等與生殖密切相關、影響優生優孕的實驗室指標。

2.2.2 男科中心 對于反復多次流產患者，除女方因素外，還應考慮男方精液質量的問題。 因此，男科中心應對可能引起胚胎質量問題所致流產、不孕的男性疾病進行篩查[10]，根據男方精液量、精子活力、正常率、碎片率、液化時間等檢查，發現并解決男方少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥、精液不液化癥等病癥。

2.2.3 遺傳生殖中心 對有多次不良妊娠史、雙/單方明確基因異常或家族性遺傳病史等可疑患者，通過染色體檢測、孕婦外周血胎兒游離DNA 產前篩查及產前診斷等，給予遺傳診斷及風險評估，提供優生遺傳咨詢、指引，提高優生優育率，減少不良妊娠風險。

2.2.4 中醫生殖中心 尤昭玲教授帶領的中醫婦科團隊，結合現代醫學研究進展，從中醫角度探索IUA的本質與癥結，構建IUA 臨床中醫辨證論治思路與完整中醫備孕方案。 以中藥內服為主，配合食療、針灸、耳穴壓豆等中醫特色治療，并貫穿診療全過程。

2.2.5 婦科中心 在術前至備孕期，負責婦科疾病及其合并癥、并發癥的診斷與預判，決策治療與手術的順序、時機、方案、方法等路徑，掌握前沿的技術與器械，如宮腔鏡下冷刀“犁田法”分離技術[11]、新型宮內支架[12]、創新性宮腔鏡儀器[13]等。 盡量避免不必要、重復的手術，完善圍術期與術后備孕的對接。

2.2.6 生殖中心 在備孕期為IUA 必須行ART 治療的患者選擇合適的方案， 重視在TCRA 術前需胚胎培養、篩選、儲備過程，確保手術后與胚胎移植無縫銜接。 對于術后無前期準備，既無胚胎儲備又無法自然受孕者，應選擇優質、快捷的方案盡快進入取卵-移植周期，避免耗時過長導致復粘。

2.2.7 產科中心 對孕產婦進行系統的妊娠期保胎、圍產期監護與管理，以及產時處理等。 盡早介入中西醫結合保胎，密切關注妊娠早期、晚期狀態，減少IUA 患者流產、死胎、早產、前置胎盤、胎盤植入、產后胎盤殘留等風險。盡可能減少妊娠及產科風險，提高活產率，保證產后再次生育能力。

3 CTM 平臺管理實施流程

IUA 求子患者無論何時進入CTM 平臺管理，均遵照6 項管理流程：術前診斷與評估—圍手術期管理—備孕期管理—妊娠期管理—圍產期管理—產后管理。

3.1 術前診斷與評估

由于IUA 術后3～6 個月后復粘率較高，應確保術后立即備孕。 因此，對于必須進行手術的患者，TCRA 手術時機選擇很重要，術前評估診斷則是必不可少的環節。

3.1.1 診斷、評估依據 多項研究證明，3D-TVS 是對IUA 敏感性較高的無創檢查[14-16]，相較二維彩超更能獲取動態、清晰的成像，能更清晰地呈現宮腔、內膜形態及子宮內膜-肌層結合帶；增進了彩色能量血流立體圖像，不受血流的流速、血流方向和探測角度等影響，能較精確地獲取血流信號等，更精準地提供子宮內膜容受性的評估指標[17]。3D-TVS 是CTM 平臺中各學科管理的診斷、評估基礎手段，是CTM 平臺中的“生殖之超”。 在月經周期第11～14天，可觀察卵泡、內膜發育情況，了解內膜與卵泡同步性，并發現其他子宮附件疾病，以助生殖功能的整體評估；在月經周期第18～22 天，即黃體中期，內膜轉型后更能了解內膜功能、容受性。 3D-TVS 評估參數包括：（1）宮腔冠狀切面橫縱各徑線（以雙側宮角間距、宮頸內口至宮底距離兩條徑線為主），了解宮腔大致形態、容積；（2）宮腔內有無粘連帶形成；（3）雙側輸卵管內口位置、清晰度；（4）內膜厚度、形態、清晰度、連續完整性，以及有無異常回聲；（5）子宮內膜-肌層結合帶表現[18-19]；（6）內膜血灌，包括血流分布、血管支數、子宮動脈阻力指數；（7）內膜蠕動。 患者月經量為重要參考指標，以上參數作為評估依據，綜合診斷、評估IUA 部位、范圍及嚴重程度，評估生殖能力與妊娠難度，以上指標亦作為后續評價手術、療效、恢復情況的對比參數。

3.1.2 評估思路 TCRA 術前評估三大要點：（1）手術的必要性；（2）手術及術后恢復的難度；（3）術后妊娠的難度。 完成3 項評估，才能掌握患者的生殖難度、難點。

依據術前3D-TVS 的各項相關超聲參數，輕度IUA 往往在超聲下表現出宮腔、內膜形態基本正常，內膜中上段厚度正常，無粘連帶或宮腔積液形成，內膜血灌、蠕動尚可。患者月經量大致正常。IUA 程度較輕，不絕對影響妊娠，手術后妊娠與帶粘妊娠結局相近，可先保守試孕。 以下情況為中度以上粘連，子宮內膜功能受損嚴重，手術難度高，術后恢復差：（1）內膜菲薄（＜5 mm），并伴有連續性中斷、大片內膜缺失。（2）宮腔形態改變。 宮角間距縮窄、筒狀，粘連帶形成，雙側宮角顯示不清。（3）內膜血流灌注差（內膜血流≤1級，雙側子宮動脈阻力明顯增高或雙側子宮動脈缺失）。 （4）內膜機化嚴重：宮腔內粘連帶形成，內膜或結合帶瘢痕、鈣化。 當宮角間距＜18 mm，或內膜厚度＜3 mm，或子宮動脈血流0 級，或子宮動脈舒張期缺失，則提示內膜修復能力差，術后恢復效果不佳、 孕育難度大， 術前/取出宮內置器前應再予調理，待血流好轉、瘢痕軟化后再行TCRA，并取出宮內置器。

此外，還需評估患者有無其他影響術后備孕效果的因素，例如甲狀腺功能、宮頸功能、有無妊娠禁忌的疾病/藥物/治療/檢查史、男方精子情況等。

3.1.3 妊娠方式選擇 此步驟需要輔助檢查中心、男科中心、 遺傳生殖中心以及中醫生殖中心共同參與。通過對IUA 程度、部位的評估，結合其他生殖指標，在帶粘妊娠、術后妊娠、試管助孕3 種妊娠方式中選擇最合適的妊娠方式。 3 種妊娠方式均可有中醫藥全程參與治療。

對于試管助孕患者，生殖中心應與中醫婦科、西醫婦科的診療方案設定保持緊密銜接：首先，在生殖中心取卵、完成足夠移植3 次以上的胚胎儲備。 然后，婦科醫生進行評估、指導，并擇期完成手術。 當存在輸卵管積水、大子宮肌瘤等合并癥需要手術時，應合理安排兩次手術時間，盡量以較少的手術次數，實現治療目標。

3.2 TCRA 圍手術期管理

此階段主要以婦科中心與生殖中心為主導管理手術，中醫生殖科輔助治療，患者在TCRA 術后進入圍手術期管理流程。

3.2.1 術中注意事項 TCRA 手術難度較高，對施術者技術要求高，要求施術者在手術過程中始終遵守最大限度保護患者生育力的原則。 如有合并子宮肌瘤或腺肌瘤緊貼內膜等特殊情況，術中、術后易致異常出血，影響術后恢復，可能加重炎癥及纖維化進展。

3.2.2 術后管理 術后的有效管理是改善預后的關鍵步驟。 婦科、中醫生殖科等相關科室構建完善的IUA 術后評估管理體系：TCRA 術后，中醫生殖科接診，予以中藥、針灸等辨證治療，同時縱向評估手術效果、內膜恢復情況。 主要通過3D-TVS 檢測，從術后第1 次月經起，于每次月經周期第20 天行3DTVS 檢查，比較前后兩次超聲各項參數，評價內膜恢復情況，決策取出宮內置器時間，預測術后妊娠難度。患者宮腔形態基本正常，內膜血流恢復達到可孕育水平，月經量恢復術前2/3 以上，即可預約下次月經后宮腔鏡手術取出宮內支架，次月進入備孕流程。試管助孕患者，應在評估內膜恢復達標后，立即與生殖中心對接，確定移植方案，如需預處理或降調，應提前介入用藥，保證置器取出后次月進行胚胎移植。

3.3 備孕期管理

此階段涉及婦科、中醫生殖科、生殖科，取出宮內置器，末次手術次月盡快切入備孕流程，按原有的妊娠方式選擇，合理安排備孕方案，中藥全程伴調。

3.4 孕產期管理

此流程包括妊娠早期、圍產期及產后的管理。IUA 患者順利妊娠是求子的第一步，維持健康妊娠以及安全分娩也是CTM 平臺中后期重點。子宮內膜功能受損導致IUA 孕產婦母胎結合穩固性差，妊娠過程中較正常妊娠需承受更多風險，如妊娠早中期流產、妊娠晚期胎膜早破，以及胎盤植入、胎盤殘留等并發癥。CTM 平臺對IUA 患者孕產期管理是保證患者安全妊娠、保持再生能力的重要環節。

IUA 求子患者一旦確定妊娠后，建議盡快切入保胎，臨床密切觀察。 中醫生殖科對癥予以保胎處理；婦科、產科中心分別在妊娠早期及妊娠中晚期負責安排相關必要的檢查，并對癥治療；預防流產、早產、死胎等并發癥。 嚴密監測IUA 患者可能出現的風險，對于有前置胎盤、胎盤植入等產科兇險并發癥的患者，應在保證孕婦安全的情況下，盡可能保胎至7 個月以上，最大限度保護孕產婦與胎兒的健康與安全。

4 中醫藥在IUA 求子CTM 平臺中的應用

4.1 中醫對IUA 的認識

IUA 是具有時代背景的疾病，由發病因素可知，該病標志著現代醫學宮腔手術的普及。 IUA 歸屬于中醫學“月經過少”“不孕”“婦人腹痛”等疾病范疇，療效往往不能盡如人意。IUA 病因，非傳統外感六淫或七情內傷致病，大部分IUA 起于金刃損傷，內在因素為正氣不足，手術麻醉使肌肉松弛，腠理開泄，空調房內使用冰冷器械，氣血本不足以固表，加之腠理開，邪氣必中腠理，或直中于里，此乃“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，胞宮為奇恒之腑，藏而不瀉，邪隨素稟或寒、或熱、或痰濕凝結于下焦。 沖、任、督三脈同起于胞中，《女科經綸·月經門》中陳良甫認為：“沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經血漸盈，應時而下。”且《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡于胞中”，《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎”，故金刃離斷胞之絡脈，邪氣直中沖任，任不能主，心失其屬，腎無以系。病位在胞宮，涉及心、腎及沖、任、督三脈。胞宮脈絡傷斷，五臟六腑之精氣無以滲灌至胞膜，瘀與邪結，滯于胞內，發為粘連。 氣血瘀滯，故月經量少、經行不暢，不通、不榮致少腹疼痛，腰為腎之府，亦為胞宮之外候，故患者常發腰骶酸痛。尤昭玲教授認為本病病機為胞宮受損，絡斷脈傷。 中醫學對IUA 的辨治之法為益氣理血、續傷撫絡。 因證施治，熱者涼之，寒者溫之，虛者補之，實者泄之。

4.2 中醫藥在IUA 求子患者中的應用

在CTM 平臺中，在不同的診療階段，中醫藥有不同的診療方案[20-22]。 （1）在術前期，中醫藥臨床目標是輔助消炎、減少術中和術后出血風險，軟化瘢痕組織，減少手術難度；術后盡快修復內膜，改善內膜血流灌注，消炎，預防復粘。 （2）術后促進內膜修復，預防炎癥、纖維化。 （3）備孕期根據妊娠方式制訂方案，對于自然受孕患者，尤昭玲教授自創特色中醫四期調孕法、中西醫結合促孕法；如為體外受精-胚胎移植術助孕，擬定極具中醫特色“四期四法”隨期伴調，尤其是在胚胎移植/冷凍胚胎移植階段，以子午流注理論指導“安胎二步法”精準切入，促進胚胎著床。 （4）妊娠早期，對癥理絡安胎，并根據緩急，采用止血、和胃等對癥治療[23]。

不同醫者中醫處方各異，把握醫療重點，隨證治之，不必拘泥。

5 CTM 平臺的優勢與應用

CTM 平臺內不同學科領域對疾病的診療目的及路徑有統一共識，落實到科室業務范圍內，需掌握前沿的觀念與技術，制訂有效的臨床診療-評估-管理路徑。 實現特殊病種患者能在多學科、多個流程中的無縫對接，實現高效、精準、規范的全程管理，讓患者花較少的時間、金錢成本，實現IUA 求子患者“懷得上，保得住，長得好，生得順，能再生”的臨床目標。 CTM 中心自創建試行至今已1 年，據不完全統計，已診治3000 余名IUA 患者，配合全病程管理的求子患者成功率大于60%，后期將繼續隨訪已妊娠患者妊娠期、圍產期情況。

CTM 平臺的設立背景是基于對IUA 求子患者的臨床需求，但在臨床應用時并不拘泥于IUA 單一病種。 該平臺由九大科室在各學科以領先的路徑與策略，圍繞疾病的特點進行精準、便捷、全程化管理，實現臨床診療目標，最大限度節約患者的診療時間與經費，做到一站式求子助孕閉環管理，保護女性生育與再孕能力。 因此，該平臺模式的應用可擴充、推廣至子宮腺肌癥、子宮內膜病變、輸卵管病變等多種復雜的生殖相關疾病的臨床診療中。