國家藥品集中采購政策對上海某醫院門診及藥品支出的影響

曾靜 李知承 李卓 喻翠云

（1.南華大學藥學院，湖南衡陽 421001；2.上海市浦東新區南碼頭社區衛生服務中心，上海 200125）

1.前言

2015年2月28日,國務院政府辦公室頒布了《國務院政府辦公室有關進一步完善公共衛生院藥物集中采購管理工作的指示若干意見》(國辦發〔2015〕7號)，明確提出“進一步完善公共衛生院藥物集中采購管理工作是推進醫藥衛生體制改造的重點和關鍵”[1]，并提出藥物集中采購的“四個有助于”原則，即有助于破除以藥養醫制度、有助于抑制醫藥市場虛高物價、有助于有效防范和控制醫藥采購與營銷領域腐敗問題、有助于促進醫藥生產流通企業的合并重組、公平競爭，根據文件要求對公開招標采購藥品要落實帶量采購[2]。

2014年，上海市正式啟動了第一批帶量采購招標活動,屬于國內較早實施帶量采購的省市。研究上海帶量采購模式，無論是理論層面還是實踐操作層面均具有積極的意義。國家政策的實行，需要上海大小醫院的配合施行，可以說，上海的一家社區醫院都是國家政策的實驗點和“先行兵”。

1.1 研究對象

以上海市某醫院為主要調研對象,獲取了該院在2017年、2018年、2019年、2020年近4年間的上海市醫療保險系統住院病人醫療費報告，病人醫療費報告均取自于上海市某醫院的醫保系統。上海市中標價信息來自于2020年3月30日由上海市醫藥交易中心發出的《有關公告二零一九年第三屆醫藥競價交易成交結論》通告,集采藥物中標價統計信息來自上海市陽光采購網刊登的《4+7城市藥物集中采購擬中選成果公示》。

表1 集采前后藥品價格比較M(Q)

1.2 數據來源

本文通過對上海市最近4年的醫藥集中供應情況進行調查，能夠比較直接且完整地解讀醫藥購買、應用、監督以及醫藥使用管理所帶來的問題。

2.三批帶量采購分析

2.1 第一批藥品價格變化及原因分析

藥品集中帶量采購的一個重要目的就是為了降低藥品價格，我們需要對案例醫院集采前后的藥品價格變化進行計算，來分析藥品集中帶量采購是否真正的降低藥品價格。我們通過計算案例醫院同品種集采常用廠家藥品價格發現，在價格變化方面，總共50種藥品，剔除掉藥品集中帶量采購前后醫院未使用的藥品12種，剩余43種藥品中，有2種藥品價格出現增長，分別為鹽酸特拉唑嗪片由中選前的6.46元増加到中選后的6.77元，相比集采前價格増加比例為4.80%，鹽酸右美托咪定注射液由中選前的129元，增加到133元，增加比例為3.10%。其余41種藥品價格均出現不同程度的減少，最高減少比例為98.36%，最低減少比例為28.70%。綜合43種藥品，平均減少比例為70.36%，藥品價格下降幅度明顯。經統計學分析，集采前后藥品價格變化有統計學意義（P<0.05）。

2.2 第二批藥品價格變化及原因分析

我們通過計算案例醫院同品種集采常用廠家藥品價格發現，總共50種藥品，剔除掉藥品集中帶量采購前后醫院未使用的藥品12種，剩余43種藥品中，有1種藥品價格出現增長，分別為纈沙坦膠囊由中選前的15.2元増加到中選后的17.71元，相比集采前價格増加比例為1.80%。其余41種藥品價格均出現不同程度的減少，最高減少比例為50.36%，最低減少比例為8.70%。綜合43種藥品，平均減少比例為57.36%，藥品價格下降幅度明顯。經統計學分析，集采前后藥品價格變化有統計學意義（P<0.05）。

表2 集采前后藥品價格比較M(Q)

表3 集采前后藥品價格比較M(Q)

2.3 第三批藥品價格變化及原因分析

我們通過計算案例醫院同品種集采常用廠家藥品價格發現，在價格變化方面，總共50種藥品，剔除掉藥品集中帶量采購前后醫院未使用的藥品12種，剩余43種藥品中，有2種藥品價格出現增長，分別為替米沙坦片由中選前的9.5元増加到中選后的10.1元，相比集采前價格増加比例為1.2%，氯沙坦鉀氫氯噻嗪由中選前的65元，增加到67.86元，增加比例為2.10%。其余41種藥品價格均出現不同程度的減少，最高減少比例為93.36%，最低減少比例為14.70%。綜合43種藥品，平均減少比例為57.36%，藥品價格下降幅度明顯。經統計學分析，集采前后藥品價格變化有統計學意義（P<0.05）。

2.4 變化趨勢分析

從圖1數據分析可以看出，上海某醫院的藥費用從2017年9804386.19元開始上升，之后經歷3次藥品集中采購，藥物費用逐次減少，并且藥物用量也是2017年到2018年上升，之后每年逐次下降。上述圖像以及數據充分顯示了上海的藥品帶量采購政策對于降低居民看病費用，節省社會成本起到了顯著的效果。

從邊際成本理論角度，在某種生產率水平下，另外一單元生產率將會導致費用的增長降低；而針對某一類商品(無論是單一產品或者復合產品)，即使在一定區域，長期的平均生產成本也會隨著產能提高而降低，進而實現“規模經濟”。由于集中供應模式整合了一個區域內多個醫生的用藥需要，藥品制造公司可以在較大的需求水平下刺激供應，進而提高制造的專業化，降低了醫藥的長期平均生產成本，同時對供需雙方都有利。

貿易成本費用的概念由諾貝爾經濟學獎得主、美國芝加哥大學科斯博士最先明確提出，并將它界定為“為獲取正確的市場經濟消息所必須支付的成本費用包括商務談判和定期性合同的成本費用”。但在今天的我國，每天有90多萬家醫療機構和5000多個醫藥生產企業就醫藥供應問題展開了信息溝通與交換，在這里面重復耗費的公共資源數量相當巨大。以省為基本單元的醫藥集中采購，大大節省了醫療機構的購買成本，使藥品生產企業能夠利用一次性集中貿易獲取大規模式的訂單，并通過減少貿易花費直接減少了藥品的行業生產成本，使醫藥供需雙方同時從中受益。

綜上所述，藥物集中供應政策可以幫助醫藥企業在達到其最低平均生產成本的規模上完成產品供給，可以減少交易成本、提高競爭，對減少醫藥生產成本、提升醫藥供應效能、健全醫藥市場作用巨大，是中國醫藥生產發展的必然結果。

表4 藥品數據正態性檢驗

2.5 藥品使用結果分析

（1）限定日劑量根據世界衛生組織(WHO)在官網上給出的DDD值，確定成人平均每日用藥劑量，如果在WHO官方網站上找不到DDD值，需參考《新編藥物學》(17版)、診療指南和藥物說明書中的劑量，結合臨床使用確定DDD值。

（2）用藥頻度（DDDs）=藥品銷售總額/DDD值。DDDs值越高，說明用藥頻次越高，反之用藥頻次越低。

（3）限定日費用（DDC）=年度銷售總額/年度DDDs。DDC表示患者所使用藥物的平均日成本，可用于衡量藥物的經濟接受度。數值越小，藥物經濟學越好。

（4）藥品的次均費用=藥品使用金額/藥品使用人次。

（5）藥品回購率=堅持回購人次/原用藥人次。

（6）處方合格率=合格處方數/抽取總處方數，不合理用藥處方率=不合理用藥處方數/抽取總處方數。

通過SPSS10.0進行數據的推斷性統計分析，采用正態分布，對主要藥品指標數據進行正態性檢驗，偏度系數P值和峰度系數P值小于0.05說明藥品價格、藥品數量、藥品銷售總額、DDC、DDDs呈偏態分布。

2.6 醫院執行三批藥品帶量采購的情況分析

比較該醫院第一、第二、第三批藥品帶量采購實施前、后各一年的數據，分別是2018年3月30日至2019年3月19日，2019年3月20日至2020年3月19日；2020年11月16日至2021年1月19日的藥物使用相關數據，對用藥頻度(DDDs)、限定日費用(DDC)、用藥頻度和限定日費用的變化幅度等進行回顧性統計分析。

自2018年3月起，該醫院已實施3批次帶量采購，隨著帶量采購的逐步深化，完成情況越來越好，體現在DDDs增長率的提高。

（1）該醫院第一批帶量采購的中選藥品總共有18個品種，其中16種均為口服劑型，2種為注射劑型。第一批帶量采購從實施之日到統計之日持續時間不到1年，因此本研究選擇對實施前后各1年的數據進行比較。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品種依次有厄貝沙坦氫氯噻嗪片、馬來酸依那普利片；②DDDs 變化幅度小于或等于±15%的品種為：草酸艾司西酞普蘭片，這一藥品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%為：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、鹽酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀鈣片、氯沙坦鉀片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6種藥品。詳見表5。

表5 第一批藥品集中采購前后一年各品種藥物半年度DDDs以及DDDs變化幅度

（1）該醫院第二批帶量采購的中選藥品總共有18個品種，其中16種均為口服劑型，2 種為注射劑型。第二批帶量采購從實施之日到統計之日持續時間不到1年，因此本研究選擇對實施前后各1年的數據進行比較。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品種依次有厄貝沙坦氫氯噻嗪片、馬來酸依那普利片；②DDDs 變化幅度小于或等于±15%的品種為：草酸艾司西酞普蘭片，這一藥品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%為：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、鹽酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀鈣片、氯沙坦鉀片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6種藥品。詳見表6。

表6 第二批藥品集中采購前后一年各品種藥物半年度DDDs以及DDDs變化幅度

（1）該醫院第三批帶量采購的中選藥品總共有18個品種，其中16種均為口服劑型，2 種為注射劑型。第一批帶量采購從實施之日到統計之日持續時間不到1年，因此本研究選擇對實施前后各1年的數據進行比較。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品種依次有厄貝沙坦氫氯噻嗪片、馬來酸依那普利片；②DDDs 變化幅度小于或等于±15%的品種為：草酸艾司西酞普蘭片，這一藥品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%為：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、鹽酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀鈣片、氯沙坦鉀片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6種藥品。詳見表7。

表7 第三批藥品集中采購前后一年各品種藥物半年度DDDs以及DDDs變化幅度

依次對該醫院3批次帶量采購使用的藥品品種予以DDC統計，其下降幅度明顯。

（1）在第一批次共20種藥品帶量采購中，有16個藥品的DDC值呈大幅度下降，3個藥品無統計意義，一個藥品的DDC值小幅度上升。DDC降幅≥90%的有6個品種，DDC降幅≥50%的有8個品種。頭孢呋辛酯片和吉非替尼片在執行前、后半年內都無使用數量，統計對比無意義。注射用培美曲塞二鈉在執行前半年無使用數量，執行后半年有使用量能計算出相應的DDC值，但也無對比意義。其中唯一呈現DDC值不降反升的藥品是鹽酸右美托咪定注射液，該藥執行前的DDC值為123.74，執行后的DDC值為133，DDC漲幅為7.48%，控制在 10%之內，前后DDC值基本持平。（詳見表5）。

（2）在第二批次共19種藥品帶量采購中DDC均呈現大幅度下降，其中DDC降幅≥90%的有5個品種，DDC降幅≥50%的有12個品種。（詳見表6）。

（3）在第三批次共19種藥品帶量采購中DDC均呈現大幅度下降，其中DDC降幅≥90%的有5個品種，DDC降幅≥50%的有12個品種。（詳見表7）。

2.7 醫院執行藥品帶量采購后患者及醫護人員的滿意度情況

就醫院執行藥品帶量采購政策的不同看法、完善改革主要內容等進行問卷和座談。設計調查問卷并隨機抽取醫院部分的醫務工作者和患者填答，其中參與調研的患者年齡在18歲以上，且具有一定的認知能力。當場發放問卷，讓受訪者當場收到問卷之后進行填寫，寫完之后當場交予發放問卷的人員，然后將調查結果輸入 Excel 軟件進行統計分析。總共發出300張問卷，其中200張發放給患者、100張發給醫院員工，有效回收率100%。按照相關政策和現實情節設計針對患者版本共有17個問題的調查問卷、針對醫院員工的版本共有14個問題，其中包括受訪者的基本個人信息、對醫院藥師工作的了解、對藥品帶量采購政策的了解以及他們對這項政策的態度和建議等。每個問題的主干部分都很簡潔。

基本資料：參加調查的男女比例為135/165；其中在18～30歲年齡范圍內有64人，31～45歲年齡范圍內有68人，46～60歲年齡范圍內有90人，在60歲年齡以上的有78人；教育程度在初中及以下有98人，高中或中專84人，大專、本科及以上118人。受訪者的年齡和教育程度各不相同，所收集的基本資料有一定的代表性。

對醫院員工的問卷調查結果進行統計，參與調查的行政人員占30%、醫療技術人員占60%、普通工勤人員占10%。發現69%的員工知道藥品帶量采購政策、11%的員工表示不知道；73%的員工贊成城市藥品帶量采購；66%的員工了解帶量采購政策、16%的員工不了解；68%的員工贊同帶量采購、1%的員工不贊同；93 %的員工認為需要擴大藥品帶量采購的范圍；對于藥品帶量采購的個人感受方面，44%的員工認為可以改善醫患關系、31%的員工認為可規范用藥行為、24%的員工認為可以降低費用；70%的員工表示在用藥過程中出現身體不適時會選擇先停止用藥，并向醫師咨詢，17%的受訪者選擇向藥師咨詢。詳情請結合圖2餅狀圖參考。

3 討論與建議

3.1 本研究的特點與優勢

上海藥品帶量采購是對完善當前藥品集中招標采購的探索和嘗試，并形成了上海的藥品帶量采購模式。上海帶量采購基于醫改方案的設計，由政府相關部門組成領導、管理和工作的三級系統，負責帶量采購的政策制訂和具體實施，其獨特之處在于全國唯一一個由醫保部門主導招標工作，并由醫保墊付實現藥品貨款的預付。在對某醫院的具體分析研究中，可以切實的通過2017—2020年這4年間用藥量和用藥金額的變化，發現帶量采購對醫藥行業的影響，對老百姓看得起病、用得起藥的呼聲響應。

3.1.1 價格方面

在藥品帶量采購執行和調整進入目錄后使用量明顯增加。藥品帶量采購之后，藥品的價格大幅下降，患者購買力提高，而藥品的生產質量、效價在政府監控下得到保證，因此大量藥品DDDs增長。但是，兩批中選品種中有3個藥的DDDs不增反降，而且降幅大于70%，其中復方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪片使用數量較少，調查發現這主要與臨床醫生開藥習慣有關；患者反應馬來酸依那普利不良反應較大，藥效一般；阿奇霉素作為廣譜抗菌藥本身可替代性就強，調研發現除去帶量采購前該藥可能存在醫藥產業利益鏈問題，大部分患者接受抗感染治療時對價格低廉藥品存在質疑。

慢性病的治療在醫療機構通常為專科治療，用藥情況基本穩定，所以部分藥品帶量采購藥品用量基本維持平穩水平，符合慢性病患者長期規律用藥原則。

3.1.2 藥價DDC調整幅度

對該醫院兩批次帶量采購使用的藥品品種予以 DDC統計，其下降幅度明顯。39個中選藥品中，有38個藥品的DDC值得到下降，其中11個藥品DDC值降幅大于90%。唯一呈現DDC值不降反升的藥品是鹽酸右美托咪定注射液，質控總結發現該藥執行帶量采購前的DDC值為123.74，執行帶量采購后的DDC值為133，其DDC漲幅控制在10%之內，為7.48%。調查產生這一現象的原因，發現鹽酸右美托咪定注射液在藥品帶量采購之前使用的規格是1ml：0.1mg 的品種，帶量采購之后使用的藥品規格是2ml：0.2mg，所以價格上沒有降低。

經統計發現，部分藥品帶量采購存在“價降量升”的現象，但是綜合分析所有藥品帶量采購的DDC與DDDs兩者之間沒有直接的“價降量升”的線性關系，質控總結產生這一現象的原因不僅與上述分析的各種藥品帶量采購用量差異因素有關，也與醫患之間對藥品政策的主觀認識有關。醫生與患者對原使用廠家(如恩替卡韋)大幅度降價的認可度較高，但對藥品生產企業更換后的降價(如苯磺酸氨氯地平片)持懷疑態度，這種主觀意識主要來源于對藥品質量的擔憂，因此，保證藥品質量是促進帶量采購有序實施的前提，藥學部加大藥品帶量采購的宣傳力度、減少醫患雙方對帶量采購藥品質量的擔憂也是促進帶量采購的有利措施[3-5]。

3.2 本研究的不足之處

本文缺乏對處方藥以及藥物中價格變化的具體分析,需要考慮醫生所開處方藥的用量，因為存在“藥蟲”行為，醫院為了創收,存在惡意加大用藥量等行為。對于醫院是否和藥企合作，病人是否使用醫保等問題，都需要做進一步的探究。除此以外，本研究的數據只來自上海市一家醫院藥品帶量采購帶量采購的結果，對社區醫院有更大的參考意義，由于不同級別、不同省份的醫院在醫療技術水平、醫院規模和收診病患群體等方面存在差異，所以結論外推性受到一定的限制。另外，只對藥品帶量采購進行了部分影響因素的分析，未能把藥品帶量采購政策實施后對醫院的影響因素研究完全，后期還需要進一步擴大樣本并納入不同等級醫院來加以驗證，盡量涵蓋各級醫院，盡可能做到“因地制宜”，結合實際情況推廣國家支持的醫藥政策來提高研究的全面性和代表性。

3.3 展望

通過本文的分析可以清晰看出，雖然藥品降價幅度有所不同，但總體上體現出顯著的降價效果。從藥品帶量采購對成本控制的影響來看，藥品帶量采購降低了藥品采購單價，進一步有效改善了門診次均費用和人均住院費用。藥品帶量采購政策直接影響藥品價格，控制藥品的費用支出，然而，降低藥品價格并不能完全解決看病貴的現實問題，企業應按照藥品的實際成本準確報價，以避免一些高質量、低價格的藥品在市場中消亡。在降低藥品價格的基礎上保證藥品質量，適合于臨床安全性和有效性的用藥帶量生產同時也面臨著大量的問題,包括藥品品質參差不齊；過于放權，中央政府對地方的政策規范與引導不足；由政府領導演變成地方主要領導說了算等問題[6]。對此，本文提議：

3.3.1 全面落實藥品帶量采購政策

要及時調整并繼續擴大帶量采購目錄，將更多常用的低價藥、婦兒專科及急搶救藥品納入其中，以進一步擴大藥品帶量采購招標范圍，促進改革效果惠及各級綜合性公立醫院。除藥物外，對藥物目錄的需求擴大還可能涉及耗材、設備和其他產品的談判采購[7-9]。

3.3.2 支持臨床藥學服務，加強合理用藥

在用藥過程中，臨床藥師要掌握藥物的應用標準，合理審核、調配抗腫瘤藥物，按照不同患者的實際用藥需求及時調整用藥方案。藥師應更加關注抗腫瘤藥物超常使用時的注意事項，為臨床實踐提供必要的用藥建議，共同促進合理用藥。另外，用藥前，藥師可參與藥物選擇、處方點評、科普教育；用藥期間，藥師可以提供用藥咨詢、不良反應監測等藥學服務；用藥后，還可以進行處方審核、動態監測、用藥培訓等。通過科學的方法規范用藥指導，實現安全、有效、經濟、合理的用藥，體現藥師的職業價值。我國應探索建立科學合理的工資分配制度，提高藥師和醫生的醫療服務收入，調動醫務技術人員的工作積極性。

3.3.3 優化醫療體系，增強改革綜合性

實施指標監測時，管理者還應尊重醫生的自主性，并針對不同科室進行不同的考慮。為了保證政策的長期穩定實施，廣大醫務工作者應該認真學習專業知識,提升自己的技術能力，為患者提供更好的服務。在我國的醫療體系中，縣/市級公立醫院是整個醫療服務體系運行的重要環節，建立符合江西省公立醫院實際情況的評價機制，可將減輕患者醫療負擔、合理適當增加醫院技術人員工資、促進醫院積極良好的發展作為重要的衡量標準。醫院各部門應該履行自己的職責，密切配合，做好藥品帶量采購中選藥品臨床配備使用工作，處理好試點工作與現有采購政策的關系，保證工作的順利進行，加強與患者的溝通，讓患者更愿意體驗這項仁愛利民的政策[10]。