肩袖損傷患者關節鏡術后分階段功能鍛煉

李連紅 孫曉紅 尹安春

肩袖損傷患者關節鏡術后分階段功能鍛煉

李連紅 孫曉紅 尹安春

目的：探討肩袖損傷患者關節鏡術后分階段功能鍛煉的效果。方法：對26例肩袖損傷實施關節鏡下肩袖修補術患者術后分3個階段進行功能鍛煉指導。采用UCLA評分標準評價患者肩關節功能。結果：26例患者，術后6個月肩關節功能評分為(33.20±1.41)分，與術前評分分比較有統計學意義(P<0.05)。隨訪6～18個月，優13例，良11例，中2例。結論：術后合理有效進行分階段功能鍛煉，可使患者肩關節功能獲得最大程度恢復。

肩袖損傷；關節鏡；功能鍛煉；肩關節功能

肩袖是包裹于肱骨上的由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構成的袖口樣組織，既是肩關節的穩定結構，也是肩關節的動力結構[1]。肩袖損傷是肩部的常見疾病，臨床表現為患側肩部疼痛，肩關節活動范圍受限，外展、上舉困難等，嚴重時影響患者正常的工作和生活。關節鏡下肩袖修補術因其創口小、恢復快等優點，已成為目前治療肩袖損傷的主要方法之一，而術后合理有效的功能鍛煉是術后肩關節功能得到最大程度恢復的重要保證[2]。2011年5月～2013年6月，我院為26例肩袖損傷患者實施了關節鏡下肩袖修補術，術后分階段進行功能鍛煉指導，取得滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者26例，男17例，女9例。年齡26～78歲。均為單側發病，右側16例，左側10例。急性損傷14例，慢性勞損12例。肩關節持續性疼痛17例，間歇性疼痛9例。均有夜間痛，患肢均有不同程度外展、上舉困難，伴岡上肌和三角肌萎縮4例。術前肩關節功能評分(17.40±3.20)分。所有患者在全麻下行關節鏡探查及肩袖修補術，術后遵醫囑抗炎、鎮痛、對癥治療，給予分階段功能鍛煉指導。

1.2 功能鍛煉

1.2.1 體位指導 術后使用肩部支具或外展支架等固定肩關節，平臥時可在患側胸部與肘部間墊一軟枕，肘部屈曲，手臂前屈，保持肩關節外展，使患肢處于舒適的功能位。同時告知患者及家屬堅持佩戴肩部支具的重要性，使其主動配合，保證治療效果。

1.2.2 分階段功能鍛煉指導

1.2.2.1 第1階段(術后當天至第6周) 此階段主要為肩關節制動功能鍛煉，需在肩部支具的固定下，進行肩關節的被動訓練，應注意保護手術修復部位，減輕局部疼痛，逐步增加肩關節的活動度。術后當日，在麻醉作用未消失前，即可進行腕關節及指關節的被動活動[3]。麻醉作用消退后患者可主動練習手、腕和肘部的屈伸活動，方法：(1)握拳運動。用力握拳5 s，再用力張開。(2)掌屈背伸。手掌屈曲、背伸，前后緩慢活動腕關節。(3)左右擺掌。手掌向尺、橈側左右擺動。(4)肘部屈伸、旋轉。固定患側上臂以確保肩部制動，再進行肘部的屈伸和旋轉活動。每日練習2～3次，每次5～10下，以不疲勞為宜。患側肩部的被動牽拉及外旋活動，也可在麻醉作用消退后即開始，直至術后6周[4]，但6周內患肩應避免過頂牽伸，以免影響愈合[5]。被動活動肩關節的訓練，護士須經醫師指導，在確保患側肩部無痛的情況下進行，動作輕柔、緩慢。方法：(1)鐘擺、劃圈訓練[6]。健手輔助患側上肢，進行前、后、左、右擺動和逆、順時針劃圈運動。(2)患肢被動前屈、被動外旋等。每日練習2～3次，每次5～10下，以不疲勞為宜。術后3 d內，肩部鍛煉后予以冰敷，每日2～3次，每次20～30 min，以減輕局部水腫、疼痛。2周拆線后進行肩關節外展肌力訓練，指導患者以靜態肌力練習為主，手臂側平舉至無痛水平，保持1～2 min，每日2～3次，每次5～10下。患者5～7 d出院，指導其定期來院隨診和接受電話隨訪，以了解患者居家功能鍛煉的情況。

1.2.2.2 第2階段(術后第7～12周) 此階段已達腱-骨愈合期，可以拆除肩部支具保護，進行肩關節的主動活動訓練和日常生活活動能力訓練，以增加肩關節活動度。肩關節活動度訓練方法：(1)雙手爬墻運動。面對墻壁站立，身體盡量向前靠，雙手放于墻面慢慢向上移動，至感到疼痛難以忍受的高度，做好標記，每次練習5～10 min，每日2～3次，逐漸提升練習高度。(2)患肢主動上舉運動。患肢上舉過頭，保持4～5 s再復原，每日練習2次，每次5～10 min。(3)患肢內收運動。患肢屈肘、內收，健手輔助其盡力觸摸健側肩胛部，每日練習2～3次，每次15～20下。(4)患肢后伸運動。雙手放于身后，患肢屈肘內旋，健手輔助其盡力觸摸健側肩胛部，每日練習2～3次，每次15～20下。指導患者積極進行日常生活活動能力訓練，包括穿衣、洗臉、刷牙、梳頭等。盡量使用患肢，如梳頭，用患側手自前向后，自對側至同側做梳頭動作，有助于患肩外展。修復肩袖的抗阻力練習在術后12周就可以進行[7]。采取漸進式牽拉和力量訓練，可先借助橡皮筋或繩索、滑輪等在無痛情況下進行肩關節外展訓練，增強肌力。指導患者在訓練過程中必須從肩關節以下水平開始練習，單一平面進行。訓練時注意患肢不能負重，不宜反復快速重復動作。

1.2.2.3 第3階段(術后第13周以后) 此階段繼續抗阻力訓練，進行終末牽拉和力量練習，以強化肩部力量，并增加肩關節各個方向的主動訓練強度。訓練方法：(1)啞鈴運動。患肢手持啞鈴慢慢上舉和外展，每日2次，每次5～10 min，以不疲勞為宜。啞鈴重量根據個體情況選擇，以2～3 kg為宜，可逐步增加訓練強度。(2)彈簧拉力器訓練。雙手持拉力器，緩慢拉開，每日2次，每次5～10 min，以不疲勞為宜。可根據個體情況先從1～2根彈簧開始練習，逐步增加，以增強肩部力量。(3)劃船或游泳動作訓練。雙臂借助彈力帶做劃船動作或游泳動作，使內收、外展、內旋、外旋、前屈、后伸、上舉等多方向動作連續性完成，以提高肩關節的活動度和肌力，有利于恢復肩部的協調性。

1.3 療效評價標準 采用美國加州大學洛杉磯分校UCLA評分標準[8]評價肩關節功能，該標準根據肩關節的疼痛、功能、主動向前上舉角度、肌力及患者主觀滿意度進行評分，最高分為35分，優為34～35分，良為28～33分，中為21～27分，差為≤20分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

26例行關節鏡下肩袖修補術患者，術后均進行了分階段功能鍛煉指導。術后6個月肩關節功能平均評分為(33.20±1.41)分，與術前平均評分(17.40±3.20)分比較有統計學差異(t=23.066,P<0.05)。隨訪6～18個月，患者肩關節功能恢復優13例，良11例，中2例，優良率為92.31%。

3 討 論

術后早期功能鍛煉是提高患者生活質量的主要手段[8]。肩袖損傷術后易形成黏連、瘢痕等，早期功能鍛煉能夠加快血液循環，加速切口愈合，促進機體消除腫脹，防止肌肉萎縮，防止關節黏連。而影響早期功能鍛煉的主要因素是疼痛，患者因為疼痛會拒絕鍛煉。因此術后應積極采取有效的止痛方法，如肩部冰敷、注射止痛劑或使用鎮痛泵等，使患者處于無痛狀態，有利于早期功能鍛煉計劃的實施。

鍛煉時應注意循序漸進的原則，活動力度及活動范圍由弱到強、由小到大，不可隨意增加訓練強度或跨階段訓練，急于求成容易造成肩部再損傷[9]。腱-骨愈合一般需要6～8周，術后應保持患側肩外展15°～30°至少4周，最佳為6周，以降低局部縫合張力，促進愈合。本組患者有2例因佩戴支具自覺有卡壓感、被動體位不舒適，經常自行取下，通過電話隨訪了解情況后，指導其調整合適的體位，放松心情，并在門診復診時給予具體的指導，患者能夠配合并按要求堅持佩戴肩部支具6周。

出院前向患者及家屬贈送功能鍛煉教育手冊(病友版)，并詳細講解和示教各階段的訓練項目，使其掌握正確的訓練方法及注意事項。術后康復是一個漫長的過程，需要持之以恒的堅持才能獲得滿意的效果。我們分3個階段對行關節鏡下肩袖修補術患者進行功能鍛煉指導，在第1階段，本組患者有1例在訓練過程中因上呼吸道感染出現頭疼、頭暈等癥狀而中斷訓練2 d；2例高齡患者因感體力不支，功能鍛煉缺項較多，進程緩慢，電話隨訪中向患者強調持續功能鍛煉的重要性，并根據患者個體情況有針對性地進行健康教育和調整鍛煉計劃，使其在癥狀改善后能夠堅持鍛煉；2例因出現肩關節明顯疼痛來院復診，經醫師檢查后無明顯異常，囑其繼續執行鍛煉計劃，但應避免過度練習。經過隨訪指導，護士及時掌握患者及家屬的心理動態，加強溝通與交流，給予心理支持，并在整個訓練過程中耐心指導和積極協助，使其樹立康復的信心，積極配合完成功能鍛煉全程計劃。

綜上所述，對肩袖損傷關節鏡術后患者進行早期、漸進、持續、正確的功能鍛煉，可以幫助患者有效恢復肩關節的功能。

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[2] 費璐益,馬燕紅.肩袖損傷與關節鏡術后康復[J].中國康復理論與實踐,2008,14(10)：939-941.

[3] 潘麗英，潘 軍，孫 晨，等.系統早期活動方案用于肩袖損傷術后患者功能鍛煉效果探討[J].護理學雜志，2013,28(10):84-86.

[4] Gartsman GM.Arthroscopic rotator cuff repair[J].Clin Orthop Relat Res,2001,9(390):95-106.

[5] Brady BC,Arrigoni P,Burkhart SS.Arthroscopic rotator cuff repair:Establishing the footprint[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(2):242-251.

[6] 鐘 珊,劉曉華,覃鼎文,等.肩袖損傷關節鏡修復后的康復臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2012,27(1):40-43.

[7] Fouse M,Nottage WM.All-arthroscopic rotator cuff repair[J].Sports Medicine and Arthroscopy Review,2007,15(4):208-215.

[8]Urbanek L,Karjagin V.Arthroscopic subacromial decompression personal experience and results[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2004,71(1):45-49.

[9] 鄒 霜,周 霞.經關節鏡微創治療肩袖損傷患者的圍術期護理[J].護理實踐與研究，2012,9(15)：70.

(本文編輯 陳景景)

116011 大連市 大連醫科大學附屬第一醫院護理部

李連紅:女，本科，副主任護師，科護士長

尹安春

2014-07-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.086