我國職工補充醫保的政策演進、現狀及問題

付曉光 邱 月 戴鈺瑩

（1國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044 ；2中國發展研究基金會 北京 100011；3廣西醫科大學人文社會科學學院 南寧 530000）

2021年，國家醫保局、財政部發布的《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）明確指出：我國醫療保障的基本制度包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助，其中，補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助（含部分省份的職工大病保險，下同）分別作為兩類人群的補充醫療保險，對參保人發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。城鄉居民大病保險自啟動至今，在籌資、待遇設計等方面總體依托于居民醫保，制度框架相對統一；但職工大額醫療費用補助和近年部分地區開展的職工大病保險則因其實施背景、籌資來源以及管理主體等因素影響，在不同地區間制度設計差異性較大。本文回顧了以職工大額費用為主的職工補充保險政策演進，并對目前存在的問題進行了總結歸納，希望對未來職工保險的規范統一提供決策依據。

1 政策演進

1994年，《關于職工醫療制度改革的試點意見》（勞部發〔1993〕263號）提出，“發展職工醫療互助基金和商業性醫療保險，作為社會醫療保險的補充，滿足國家規定的基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持自愿參加、自由選擇的原則”。2009年，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）進一步明確了醫療保障體系建設中補充醫療保險的定位和作用，提出：加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出要促進多層次醫療保障體系發展，完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。2021年，國家醫療保障待遇清單制度出臺，更為具體地將職工大額醫療費用補助、部分職工大病保險劃為我國補充醫療保險制度的重要組成部分，為下一步制定和完善職工醫保補充保障制度提供了依據。

從政策演進過程看，職工大額醫療費用補助初期的政策目標是“補充”職工醫保的低水平保障，穩定基本醫保參保率并緩解職工大額醫療費用負擔。隨著職工醫保體系不斷完善，職工大病保險、企業補充保險等多險種形式不斷出現，職工大額醫療費用補助（部分大病保險）的目標人群不限于大額費用，還出現了特殊病種、特殊人群等群體，待遇設計也逐漸擴展范圍和提高水平，呈現出多元化、多樣化的特點。

2 政策設計現狀

按每個省份選擇省會城市和1個其他地市的原則，本文收集分析了全國29個省份54個統籌地區政府網站發布的最新政策文件。總體來看，各地職工補充保險政策文件論述中的高頻詞主要集中在大額、醫療、費用、補助、補充等關鍵詞，各地職工補充保險的政策指向基本是大額醫療費用的參保職工，除了以費用為基礎給予保障外，多數文件中也提及了對部分病種的住院或門診的費用保障，經初步整理主要集中在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病種。各地雖然政策規定存在有一定的趨同性，但在制度名稱、籌資、待遇保障等方面既有共性特點，也存在一定差異。

2.1 籌資

各地職工大額醫療費用補助的籌資來源與標準有所不同。各地職工大額醫療費用補助的籌資渠道以“單位+個人另行繳費”居多，其次為“個人另行繳費”；職工大病保險籌資渠道更為多元化，主要來自“職工醫保統籌基金劃撥”“個人另行繳費”和“單位+個人另行繳費”等三種形式（見表1）。

表1 部分城市職工大額醫療費用補助籌資來源

在籌資標準方面，有按比例和定額兩種形式。在按比例籌資地區，有兩種方式確定費率：一是按收入水平或職工醫保繳費基數情況確定費率，例如：麗水市為上一年度該市城鄉居民可支配收入的0.3%，昆明市為全省城鎮非私營單位在崗職工上年平均工資數額的0.5%，深圳市參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費。二是按一定比例從基本醫保基金劃撥，例如：廣州市按統籌基金收入的5%直接劃撥。大多數地區為定額籌資形式，省際籌資水平相差較大，省內差異較小，籌資水平最低地區為36元/年，籌資水平最高為385元/年，大多數地區集中在50元—200元（見表2）。

表2 職工大額醫療費用補助定額籌資地區籌資水平

2.2 保障范圍和保障水平

各地區的保障范圍與基本醫保基本一致，政策報銷水平較為接近。職工大額醫療費用補助和職工大病保險主要針對醫療費用水平較高的人群予以報銷，絕大部分地區保障范圍與基本醫保藥品目錄一致；部分地區補充醫療保險的保障范圍探索突破基本醫保的政策范圍，如：杭州市將保障范圍從合規范圍擴大到合理范圍，山東省將三種罕見病（戈謝病、龐貝氏病和法布雷病）治療的特殊療效藥品納入保障范圍單獨列支。絕大部分地區職工大額醫療費用補助和大病保險均為一段式設置報銷比例，政策性報銷比例基本在70%以上，大部分集中在80%—90%之間。

3 存在的問題

政策文本分析結果發現，職工補充醫療保險在目標定位、功能作用等方面存在一定差異，在資金收支管理、待遇設計與保障水平等方面尚處于各自為政狀態，亟須進一步規范、調整和完善。

3.1 目標定位和功能不清晰

首先，名稱使用混亂，“大額”“大 病”“保 險”“補 助”“救助”“互助”“補充”等詞混用。其中，“互助”“救助”“補助”和“保險”等詞內涵差別較大，直接與制度目標和定位相聯系，“大病”的概念也存在費用和病種兩重含義（見表3）。

表3 部分地區職工大額醫療保險政策名稱

此外，“補充”的功能作用不清晰，政策碎片化現象較為突出。除了針對高費用人群，部分地區擴展至特殊病種人群、特殊用藥等；也有一些地區出現兩種及以上險種疊加的情況，如在職工大額醫療費用補助的基礎上，疊加了職工大病保險、企業補充保險等，政策設計較為繁復，難以直觀理解。

3.2 籌資來源和標準差異大

籌資來源組合形式較多，籌資水平和各來源的分攤比例差異較大，直接影響籌資和待遇設計。部分地區籌資水平設置為定額且缺乏測算依據和定期調整的機制，有可能出現基金風險或補充醫療保險的保障功能不足。此外，部分地區由于職工大額醫療費用補助或職工大病保險的統籌層次偏低，仍為區縣級統籌，抗風險能力偏弱。

3.3 待遇設計不平衡、不充分

由于目標定位和功能不清晰，各地區在職工補充醫療保險應該保什么、保多少等政策目標方面尚未形成共識，制度設計差別較大。保障范圍方面，有的只補住院或只補部分病種，也有的將慢特病門診甚至普通門診的醫療費用納入。起付線作為“門檻線”，各地設置方式和水平差異較大，有的與當地人均可支配收入或在崗職工平均工資銜接，有的與職工醫保封頂線一致，也有的不設起付線。在起付線計算方式上，有按年累計、按次計算、住院和門診醫療費用合并計算、住院門診分別計算等情況。待遇設計的不同會造成地區間、人群間保障不平衡、不充分，甚至出現“福利競賽”等現象。

3.4 基金管理和運行有風險

由于補充醫療保險資金來源渠道多，是否將其納入基本醫保基金賬戶專戶管理、或單獨列支并參照醫保基金賬戶封閉管理等，尚無較為清晰的規定或設計。此外，在商保經辦的地區，基金的監管主體雖然是政府，但基金超支風險如何分攤也缺乏相應的政策設計，目前各地補充醫療保險的相關政策文件中難以找到依據。

4 建議

以現有制度框架為基礎，集中解決醫保發展不平衡不充分的矛盾，規范并完善補充保險體系，特別是解決職工補充醫療保險政策設計和實施中的問題，糾正過度保障和保障不足等現象。

4.1 逐步規范制度名稱和內涵

明確職工補充醫療保險是在職工醫保基礎上對高額費用患者予以進一步保障，應覆蓋全體職工，且在基本醫保待遇清單框架下設計籌資與待遇政策。商業健康保險（企業補充醫療保險）是企業為提高職工（部分擴展至職工家屬）的福利待遇，對醫療或健康管理費用予以補貼，是企業的自發行為。其他如互助醫療、大病救助等應為職工自發性組織如工會等社會團體運作的具有臨時救助性質的保障形式。

4.2 規范職工補充醫保的籌資與待遇設計

探索建立基于本地區的基本醫保待遇、人口學和疾病特征，以及醫療費用水平等因素的籌資機制，明確來源、做好測算、設立專戶，確保資金的可持續性。規范職工補充醫療保險的待遇設計，職工補充醫療保險的定位應是在基本醫保待遇清單框架下，旨在解決基本醫保封頂線以上患者的費用負擔。起付線、封頂線和保障范圍等待遇設計應與基本醫保銜接，要易于理解和測算。

4.3 分別研究規范職工大額醫療費用補助和大病保險制度設計

職工大額醫療費用補助和職工大病保險在籌資來源、基金運行和待遇設計上有較大差別，部分地區還存在兩項險種疊加情況。應分別就兩項險種的地區開展研究，在資金籌集、使用、結余等方面逐步規范，確保“補充”保障切實有效。

4.4 支持其他補充醫保發展

在基本醫保和補充醫療保險作用的基礎上，發揮互助醫療低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益和互助共濟等優勢，加強互助醫療與職工醫保的銜接。支持商業健康保險公司開發有針對性的健康保險產品，在基本醫保基礎上對部分病種、特殊人群、目錄外藥品等予以保障，有效降低職工及家屬的疾病經濟風險，充分發揮基本醫保和其他險種及保險形式的協同保障效應。