某市護理機構老年人長期護理服務需求調查

許鑫鑫 梁 穎 羅小辰 梁 棟，3，4，5 郭驍昌 江 秋

（1福建醫科大學衛生管理學院 福州 350122；2福建商學院 福州 350000；3福建省醫療改革與發展研究中心 福州350122；4健康福建研究中心 福州 350122；5康復養老與產業促進協同創新中心 福州 350122；6易聯眾信息技術股份有限公司 福州 350000）

1 前言

隨著我國人口老齡化進程的加速推進，龐大的失能老年群體給我國長期護理服務體系建設帶來了嚴峻的挑戰[1,2]。

本文以某市為例展開調查研究，旨在了解定點護理機構老年人對長期護理服務的需求，探索在長期護理資源有限前提下，實現資源利用最大化的服務供給策略，提高長期護理服務效率和質量，為積極應對老齡化、實現長期護理服務供給的可持續發展提供理論和實踐研究依據。

2 方法

2.1 問卷調查法

2021 年4 月 至10 月，研 究人員對某市定點護理機構內老年人采取隨機抽樣的方式進行調查。隨機抽取40 家定點護理機構發放問卷，問卷填寫對象為60 歲及以上老年人，健康老人自主填寫，失能老人由其護理員（護工）代為填寫。問卷內容包含被調查者的基本信息和某市長期護理項目等，共回收問卷300 份，其中有效問卷248 份，有效率為82.7%。利用SPSS20.0通過克隆巴赫α（Cronbach's Alpha）系數對問卷進行信度檢驗，結果為0.926，大于0.8，問卷信度良好（見表1）。通過KMO和Bartlett 檢驗進行效度分析，KMO 值為0.929，Bartlett 球形檢驗P＜0.01，表明問卷數據具有效度（見表2）。

表1 長期護理服務需求問卷信度系數表

表2 KMO檢驗和Bartlett球形檢驗結果

2.2 Kano模型分析法

Kano 模型是在赫茲伯格的雙因素理論上建立起來的分析方法，用于事前識別產品或服務的用戶需求[3]，許多學者將Kano 模型成功應用于護理服務、醫藥管理等臨床實踐[4,5]。Kano 模型作為需求評估和分析的重要研究工具，可以對長期護理需求進行屬性歸類和重要度排序。

模型可分化為五大屬性。其中，O 為期望屬性，即若該區域需求無法得到滿足，用戶滿意度將會大幅下降。A 為魅力屬性，即表明不在該區域內提供服務項目雖然不會對滿意度造成影響，但若提供服務，滿意度就會有所提升。I 為無差異屬性，即無論提供與否都不會對滿意度有任何的影響。M 為必備屬性，即代表提供這些服務，滿意度不會提升，但若不提供，則滿意度會迅速下降。R 為反向屬性，即提供此服務后滿意度反而下降。此外，特殊情況Q 為可疑結果，通常不會出現，除非問卷題干本身有問題或用戶理解錯誤。

再根據Better-Worse 系數，將散點圖劃分為四個象限，制作需求屬性二維矩陣圖（見圖1）。象限呈逆時針方向，第一象限到第四象限分別為期望屬性、魅力屬性、無差異屬性、必備屬性，其中需求滿足優先級為必備屬性＞期望屬性＞魅力屬性＞無差異屬性。

圖1 需求屬性二維矩陣圖

3 結果

3.1 基本情況

調查的248 位老人中，女性居多，有152 人（61.3%）。年齡在80 歲及以上的老人居多，有128人（51.6%）。文化程度為不識字或較少識字的老人有75 人，占比30.2%。有58.5%的老人是已婚狀態，有33.5%的老人已喪偶。輕度失能（27.8%）、中度失能（21.8%）、重度失能（33.5%）老人占調查總數的83.1%。經濟狀況一般的老人有135 人（54.4%）。有7 位老人沒有參加任何類型的醫療保險，大部分老人至少患有一種慢性病（見表3）。

表3 被調查對象基本情況

3.2 老年人長期護理服務整體需求屬性分類

通過Kano 模型對某市老年人長期護理服務需求屬性數據進行屬性歸屬分析，將每條目頻數最大的屬性定義為該項服務的需求屬性，由此計算出40 家護理機構老年人長期護理服務需求屬性（見表4）。其中，13 項服務為無差異屬性（54.2%），11 項服務為期望屬性（45.8%）。在這些老年人長期護理服務需求屬性分類中發現，24 項服務僅被分為期望屬性和無差異屬性兩類，說明老年人對需求的總體認知不足。

表4 某市40家護理機構老年人長期護理服務需求屬性分類結果

3.3 不同健康狀態老年人長期護理服務需求二維矩陣分析

健康狀態是長期護理服務需求的重要影響因素，因此，需要構建不同健康狀態的長期護理服務需求二維矩陣。

3.3.1 健康老人長期護理服務需求二維矩陣分析。健康老人雖并未享受長期護理服務，但其長期護理服務需求可以作為長期護理服務開展的借鑒參考之一。

如圖2 所示，醫療照護類中的監測生命體征、監測血糖落于第四象限，說明健康老人具有良好的健康意識。心理疏導也落在此區域，說明健康老人在護理機構內更希望自己的社交需求得到滿足。大部分的預防康復類項目落于第二象限，此類項目是健康老人沒有考慮過的長期護理服務，若能提供此項目服務，滿意度會上升。另外，大部分生活照料類服務分別落在第一象限（期望屬性）和第三象限（無差異屬性），項目劃分差異明顯。

圖2 健康老人長期護理服務需求屬性二維矩陣圖

3.3.2 輕度失能老人長期護理服務需求二維矩陣分析。如圖3 所示，監測血糖、監測生命體征、吸氧、吸痰護理、壓瘡預防及護理、排泄護理、心理疏導等七項長期護理服務為第一象限。該象限的Better-Worse 系數絕對值都很高，表明若這些服務全部滿足，輕度失能老人的滿意度將會迅速提升，反之將迅速下降。理發、口腔清潔、剪指（趾）甲、生活自理能力訓練、陪聊/陪讀等六項長期護理服務為第二象限，表明若提供該類服務會增加好感度。頭面部清潔、協助更衣、身體康復訓練等五項服務落于第三象限，表明輕度失能老人認為這些服務并不重要。協助沐浴、輔助翻身和扣背、輔助進食及飲水、處置和護理各種管道、安全防護及指導、健康宣教落于第四象限，說明輕度失能老人認為這些服務是必須具備的，若不提供此服務滿意度會大幅降低。

圖3 輕度失能老人長期護理服務需求屬性二維矩陣圖

3.3.3 中度失能老人長期護理服務需求二維矩陣分析。如圖4 所示，八項生活照料類服務及處置和護理各種管道、吸氧兩項醫療照護服務為第一象限，表明若這些服務全部滿足，中度失能老人的滿意度將會迅速提升，反之將迅速下降。口腔清潔、頭面部清潔、理發、生活自理能力訓練、安全防護及指導五項長期護理服務屬于第二象限，表明不提供該區域內的服務項目雖然不會對滿意度造成影響，但若提供滿意度就會有所提升。

圖4 中度失能老人長期護理服務需求屬性二維矩陣圖

落于第三象限的為預防康復、心理護理類服務項目，代表中度失能老人不在意這些服務。第四象限的劃分項目為監測血糖、吸痰護理，這說明醫療照護類服務是中度失能老人認為必不可少的長期護理服務。

3.3.4 重度失能老人長期護理服務需求二維矩陣分析。如圖5 所示，所有的生活照料類服務及監測生命體征等醫療照護服務落于第一象限，該象限為重點優化區域，說明重度失能老人對生活照料類服務及部分醫療照護類服務的期待值很高，提供這些服務其滿意度會迅速提升，若不提供則滿意度迅速下降。而所有的預防康復、心理護理類服務項目全歸為第三象限，這代表此類服務對重度失能老人已不重要，即使提供這些服務，其滿意度也不會提升。而處置和護理各種管道及排泄護理屬于必備屬性，這與重度失能老人長期臥床、大小便失禁的實際情況相符合。

圖5 重度失能老人長期護理服務需求屬性二維矩陣圖

綜合重度失能老人對于長期護理服務的需求，說明重度失能老人由于長期處于部分功能喪失的狀態，對于恢復健康的欲望已不強烈。當前重度失能老人所迫切需要的是基本生活護理服務，以維持其基本的生活質量。

4 討論及建議

4.1 以需求為導向，豐富長期護理服務項目

馬斯洛需求層次理論將人類需求由低級到高級依次排列為：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現需求。王娟等[6]認為老年人口需要滿足的狀況與老年人口的身心健康密切相關。Virpi Timonen[7]在研究居住在護理機構的老年人未被滿足的需求范圍時，也發現其類似于馬斯洛需要層次理論。

本研究也證實該理論在長期護理服務中有所體現，如生理需求對應基本生活護理服務，是重度失能人員最迫切想要滿足的需求，例如協助進食（水）、協助更衣、協助沐浴等服務，這類服務也是當前長期護理較為側重的項目。安全需求則對應基本醫療照護服務及預防康復類的項目，失能人員因患有疾病，對醫療服務的需求大，豐富醫療照護服務有利于避免失能人員因醫療缺乏而造成的健康事故。社交需求則對應精神慰藉類服務，失能人員有情感滿足需求，可通過陪聊等服務來緩解其心理空虛，讓被長期護理的群體有尊嚴地生存，進而去追求自我價值的實現。

一方面，從當前某市40 家護理機構護理服務項目清單可知，失能人員的生理需求可基本滿足，但安全需求及社交需求還有較大缺口。而上海市長期護理保險開展的42項服務項目中，有15 項較為專業的臨床護理服務項目，如吸氧、灌腸、靜脈血標本采集、肌肉注射、造口護理等，只能由執業護士/護師和執業專科護士進行。

雖然該市醫療資源不如上海豐富，但為了保障失能人員的健康，滿足其基本安全需求，可考慮加大長期護理服務中醫療資源的傾斜程度，根據失能人員的需求，增設相關醫療照護服務，并為居家照護的失能人員提供醫療照護服務支持，提高預防康復類項目的服務質量。

另一方面，精神慰藉類項目雖已設置，但提供內容及方式尚不明晰，無法針對性滿足失能人員的社交需求。因此，應多做實際調研，以失能人員切實的社交需求來完善精神慰藉類服務內容。豐富長期護理服務各類項目的優先順序，也應以馬斯洛需求層次理論的滿足順序為導向。

4.2 以健康狀態為依據，促進護理服務標準化建設

健康狀態是長期護理服務計劃制訂的主要依據，許多發達國家將老年長期護理分級制度作為提供老年護理保障服務與支付護理補償費用時的主要依據[8]。Rogero-Gacia等[9]研究表明失能程度越重，老年人的生活自理能力越差，對長期護理的需求則越高，本文的研究結果也顯示不同健康狀態的老人所需要的護理服務內容與護理方式也有所差異。

同時，目前政策上對不同護理場景下的服務內容、標準、價格等方面缺少細致規定，給予護理機構很多操作空間，容易導致護理服務質量的參差不齊。

而且，對部分項目的服務頻次設置不合理，導致服務計劃制訂不科學，如重度失能人員長期臥床，無自理能力，進食（水）應是每天必需的生活行為，但是護理服務標準中規定協助進食（水）的護理頻次為8 次，未明確周期，且限定頻次不符合實際。

即使當前該市長期護理服務對象是重度失能人員，但因不同原因導致的重度失能，不同場所下的失能護理，所需的服務不一樣，服務的頻次與時間也不一樣。此外，建議可依據國家醫保局制定的失能評估標準，將失能等級分為六個，將其中重度失能細分為三個等級。

因此，重點建議下一步探索將國家醫保局制定的失能評估標準本地化、科學化，對重度失能人員進行更為細致的分級。政府作為政策制定者、標準統一者，需要充分調研不同等級重度失能老人的服務需求，分別擬定適用于不同等級重度失能人員的護理服務內容、方式、時間、頻次等，向護理機構、社會專業人士征集意見，制訂科學合理又有差別的護理服務計劃，共同促進護理服務標準化建設。

4.3 以Kano模型為工具，實施針對性長期護理服務

利用Kano 模型構建的需求和滿意度之間的二維矩陣圖，能夠用于測量需求和滿意度之間的關系，并對需求進行優先級排序。李云等[10]采用Kano 模型對長期護理服務實施以來失能老年人的滿意度進行調查，結果顯示不同失能等級的老年人對長護險服務的選擇和側重有所不同，這與本文的研究結果相符。

通過老年人的長期護理服務需求二維矩陣圖可以看出，不同健康狀態的老年人對長期護理服務的需求不一樣，說明當前居家護理試行的“護理服務包”模式及機構護理制訂的護理服務計劃，都與失能人員服務需求存在一定的矛盾。由于護理資源的有限性，不應對所有群體制訂相同的服務計劃，避免導致部分需求得不到滿足，造成資源浪費。

因此，首先需要針對所有失能群體的需求，以必備屬性和期望屬性需求為基礎，擬定可適應失能人群的長期護理服務項目清單。然后根據不同失能人員的需求，對服務項目進行優先滿足次序的排列，先提供位于優先滿足區域（第四象限）的服務項目，其次為重點優化區域（第一象限）的服務項目，再次為待改進區域（第二象限）的服務項目，最后在有余力的情況下，嘗試提供次要改進區域（第三象限）的服務項目。

以重度失能老人為例，由于其生命質量差，為保證其生命質量，應重點優化其期望的服務需求，如生活照料類服務和醫療照護類服務。而處于第三象限的預防康復類和心理護理類項目，大部分重度失能老人到了生命終末期已不需要預防康復類的項目，對于心理護理類服務若是老年人有需求則提供，避免造成資源浪費。