典型國家和地區(qū)罕見病用藥保障模式比較及啟示

李樂樂 何曉彤 陳湘妤 李怡璇

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

1 引言

罕見病又稱孤兒病，指發(fā)病率極低、患病人數(shù)極少的一類疾病，是與常見病、多發(fā)病相對的概念[1,2]。目前，關(guān)于罕見病的定義在國際上尚未達成一致意見。世界衛(wèi)生組織認為，罕見病是指患病人數(shù)占總?cè)丝?.65‰—1‰的疾病與病變。美國則認為罕見病是指每年患病人數(shù)小于20 萬的疾病。歐盟對罕見病的定義是指患病率低于0.5‰，嚴重危及生命、漸進性疾病或慢性疾病，且針對性藥物難以從無保護的市場銷售中收回成本，目前無令人滿意的療效與替代療法的疾病[3]。《中國罕見病定義研究報告2021》在2010 年中華醫(yī)學會醫(yī)學遺傳學分會的定義基礎(chǔ)上進一步將罕見病的定義擴展為以下三點：一是新生兒發(fā)病率小于1/10000 的病種；二是患病率小于1/10000 的病種；三是患病人數(shù)小于14 萬的病種[4]。

罕見病患者作為重點特殊人群，尤其需要國家的保障和社會的支持。然而，由于罕見病具有發(fā)病率較低、患者規(guī)模較小等特點，罕見病用藥受到可及性低、藥品價格高等因素制約，導致我國罕見病患者長期陷入需求未被滿足、相關(guān)保障不足的困境,承受著生理和經(jīng)濟帶來的雙重壓力。為保障罕見病患者的基本權(quán)益，緩解用藥難問題，國家相繼出臺了一系列的政策措施（見表1）。

表1 我國罕用藥保障主要政策文件梳理

本文通過對典型國家和地區(qū)的罕見病用藥保障模式進行梳理，從法律法規(guī)、籌資方式、支付方式、管理機構(gòu)和社會支持五個維度分析國外有益經(jīng)驗，為建立和完善高效可行的我國罕見病用藥（以下簡稱罕用藥）保障體系提供借鑒。

2 國際罕用藥保障的主要模式

目前世界各國和地區(qū)對于罕用藥的保障主要有兩個路徑：一是政府層面加大對藥品研發(fā)的投入，鼓勵和支持罕用藥的研發(fā)與上市；二是政府與社會聯(lián)動，確保罕用藥保障資金池的流動性和籌資穩(wěn)定性（見表2）。

表2 典型國家和地區(qū)罕見病保障模式

2.1 美國模式

美國的罕用藥保障表現(xiàn)為立法先行，市場激勵，政府出臺法律法規(guī)，聯(lián)動市場參與罕用藥的保障，“兩只手”聯(lián)合建立了世界上罕用藥上市品類最多的美國模式。

美國罕用藥保障資金來源于商業(yè)保險保費，由承保機構(gòu)對參保人符合規(guī)定的罕用藥費用予以報銷[5]。在法律法規(guī)方面，美國自20 世紀70 年代開始構(gòu)建罕用藥法律體系，1983 年的《罕用藥法案》（the Orphan Drug Act） 為 罕 用 藥 市場激勵機制提供了法律保障。此后，隨著罕用藥市場的發(fā)展，美國聯(lián)邦法院進一步修訂該法案，并于2002 年通過《罕見病法案》(Rare Diseases Act)《孤兒藥研究資助法案》(Disease Orphan Product Development)等一系列法律，對美國罕用藥法律體系進行補充[6]。

作為當今世界罕用藥上市最多的國家，美國的罕用藥管理突出表現(xiàn)為以“政府撬動市場”，在嚴重失靈的罕用藥市場中，用“看得見的手”規(guī)制“看不見的手”[7]。1983年，美國食品和藥物管理局(FDA)頒布了第一個有關(guān)孤兒藥監(jiān)管的立法——《孤兒藥法》，并提出為開發(fā)和注冊孤兒藥的公司提供經(jīng)濟和監(jiān)管激勵[8]。美國政府主要采取行政激勵與經(jīng)濟激勵相結(jié)合的方式對罕用藥企業(yè)進行激勵。在行政政策上FDA 對于符合條件的罕用藥設(shè)置綠色通道、加速審查、快速批準，為企業(yè)進行政策減負[9]。在經(jīng)濟激勵方面，F(xiàn)DA 和美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）通過各種資金扶持計劃對符合條件的罕用藥研發(fā)企業(yè)發(fā)放研發(fā)補貼，并由政府對藥品臨床試驗、專利申請和臨床注冊費用均予以一定程度的減免。在臨床試驗階段，美國政府給予研發(fā)者最長3 年的稅收優(yōu)待，罕用藥研發(fā)者可申請50%—70%的免稅比例。研發(fā)成功并符合美國法律認定的罕用藥，自動免除處方申請費用。藥品獲批上市后，罕用藥的生產(chǎn)和確認費用也可得到一定比例的減免。同時，成功研制罕用藥的企業(yè)可獲得最低7年的市場獨占期。政府對已上市的罕用藥進行相應(yīng)的監(jiān)管[10]，保障患者用藥安全。

2.2 日本模式

日本的罕用藥保障表現(xiàn)為政府主導型，由政府通過立法的方式對罕用藥進行界定和管理，用藥保障、生產(chǎn)研發(fā)主要依靠政府財政撥款支持。日本政府對符合厚生勞動省相關(guān)規(guī)定的患者提供較高的醫(yī)療費用報銷比例，同時政府罕見病預算基金將為困難家庭提供資金兜底保障。

日本的罕用藥立法始于1993年的《罕用藥管理制度》（Orphan Drug Regulations）。同年，日本《藥事法》中明確提出鼓勵孤兒藥研發(fā)，2002 年，日本政府在修訂《藥事法》時引入孤兒藥研發(fā)及其具體條款[11]。2005 年，日本設(shè)立專門的機構(gòu)——國家生物藥品創(chuàng)新協(xié)會（NIBIO），負責罕用藥研發(fā)資助、稅收及優(yōu)惠授權(quán)[12]。區(qū)別于美國，日本的罕用藥管理政策更加強調(diào)經(jīng)濟激勵。在藥品研發(fā)階段，日本國家生物醫(yī)藥研究中心對罕用藥研發(fā)單位進行一定年限的資助，同時政府對總研發(fā)費用達到相關(guān)規(guī)定的藥企予以稅收減免。在藥品申請審批環(huán)節(jié)，對評審費用予以減免。同時，為罕用藥開設(shè)優(yōu)先審批通道，縮短審批流程，并對再審批間隔周期予以延長[13,14]。審批合格后，日本政府給予罕用藥研發(fā)企業(yè)10 年的市場獨占期[15]。

2.3 比利時模式

比利時模式一方面突出表現(xiàn)為資金池充裕；另一方面，在制度設(shè)計上，比利時具備較為完善的罕用藥保障政策體系。

比利時的罕用藥保障資金池相對充裕，以政府撥款作為罕用藥保障的主要資金來源。比利時對參加社會基本醫(yī)療保險的罕見病患者用藥進行全額報銷[16]，并設(shè)置特別團結(jié)基金（SSF）為治療成本較高的罕見病患者提供費用支持[17]。而在法律法規(guī)方面，作為歐盟成員國，比利時適用歐盟制定的罕用藥相關(guān)法律。

在用藥保障方面，比利時設(shè)計了罕用藥早期臨時訪問制度（ETA）和早期臨時報銷制度（ETR），在藥品研發(fā)和申請上市階段，給予廠商補償和獎勵[18]，同時縮短藥品上市周期，促進罕用藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展[19]。比利時政府注重與企業(yè)的合作，有效提高罕用藥的可及性，拓寬藥品獲取渠道[20]。當罕用藥短缺時，比利時政府允許醫(yī)療機構(gòu)在保證患者安全的前提下，為罕見疾病的患者提供定制治療[21]。

2.4 我國臺灣地區(qū)模式

作為亞洲罕見病保障先行地區(qū)之一，我國臺灣地區(qū)已經(jīng)建立起系統(tǒng)較為完備的罕見病防治和用藥保障體系。同時，社會力量的支持在臺灣的罕見病保障系統(tǒng)中發(fā)揮著積極作用。

我國臺灣地區(qū)罕用藥保障資金池主要依托政府撥款，輔之以慈善機構(gòu)和病人組織的捐款，為患者用藥提供資金保障。我國臺灣地區(qū)是目前世界上第四個對罕見病專門立法的地區(qū)[22]，2000 年出臺《罕見疾病防治及藥物法》后[23]，我國臺灣地區(qū)已建立起相對系統(tǒng)的罕見病防治和保障支持體系[24]。此外，我國臺灣地區(qū)還設(shè)定了罕見病法規(guī)制定、教育研究、罕用藥保障、罕見病報銷、罕見病患者及其家庭救助等機構(gòu)。在制度層面，我國臺灣地區(qū)建立了從產(chǎn)前遺傳診斷、新生兒篩查等涵蓋罕見病防治全流程的罕見病制度體系。政府層面，開展罕見病防治教育與倡導活動，并頒布專門法案為罕見病患者提供社會支持。同時，由于我國臺灣地區(qū)罕見病社會支持意識發(fā)軔較早，社會認同度相對較高，社會力量在罕見病社會支持體系中發(fā)揮了重要作用[25]。

3 國際和地區(qū)經(jīng)驗對我國的政策啟示

世界各國和地區(qū)對罕用藥保障模式進行了有益探索，在法律法規(guī)、籌資方式、支付方式、管理機構(gòu)和社會支持等方面具有創(chuàng)新性，對建立和完善我國統(tǒng)一的罕用藥保障模式具有重要意義。

3.1 法律法規(guī)：法制化，依靠法律強制保障

美國1983 年通過的《罕用藥法案》是世界上最早的罕用藥專門法律。日本于1993年修訂的《藥事法》參考了美國的《罕用藥法案》，對罕用藥進行了明確規(guī)定。歐盟的《罕見病醫(yī)藥產(chǎn)品法規(guī)》（Regulation(EC)No 141/2000）于1999 年12月通過，并在2000 年1 月正式生效，該法第三條明確了罕用藥定義。我國臺灣地區(qū)建立了以《罕見疾病防治及藥物法》為基礎(chǔ)的罕用藥保障法律體系。

截至目前，盡管我國衛(wèi)健委已發(fā)布了《第一批罕見病目錄》等文件，涵蓋部分國內(nèi)多發(fā)罕見病病種，但仍然缺乏國家層面的規(guī)范性文件。從長遠來看，我國構(gòu)建罕用藥保障體系需要以法律法規(guī)為基礎(chǔ)，建立和完善罕用藥保障相關(guān)的法律法規(guī)，通過法律的手段為罕用藥提供保障。

3.2 籌資方式：多元化，擁有多元的籌資路徑

美國主要依托商業(yè)保險保費為罕見病診療費用提供保障，政府資金則更多用于對罕見病藥品研發(fā)的支持與激勵。日本、比利時和我國臺灣地區(qū)的罕見病保障資金主要源于政府財政資金和有關(guān)部門設(shè)置的罕見病專項基金，同時政府鼓勵社會慈善力量進入罕見病保障籌資體系，對接受政府報銷后仍有困難的患者及其家庭由社會慈善力量進行二次援助。

罕見病治療費用和藥品價格高昂，這導致罕見病群體成為“因病返貧、因病致貧”高風險人群。從國際經(jīng)驗與我國各地經(jīng)濟發(fā)展程度來看，政府應(yīng)該在罕見病保障體系中發(fā)揮主導作用，同時引入社會組織、企業(yè)等社會力量，構(gòu)建政府與社會慈善合力的多元籌資模式。

3.3 支付方式：多樣化，支付方式靈活多樣

美國更多地借助商業(yè)保險對罕見病治療與用藥費用進行報銷。我國臺灣地區(qū)的罕見病保障支付中，社會慈善與罕見病組織的力量也較為突出。日本厚生勞動省在罕見病保障方面發(fā)揮了主導作用，患者病情符合厚生勞動省規(guī)定的，即由政府對醫(yī)藥費用進行報銷，同時設(shè)置困難家庭兜底條款，對獲得報銷后仍有困難的患者及其家庭，超出其負擔上限部分由政府兜底支付。比利時對罕見病診療及報銷同樣設(shè)置了二級保障體系，首先由社會基本醫(yī)療保險對罕見病診療費用進行報銷，其次設(shè)立特別團結(jié)基金（SSF）對缺少替代療法、罕見病特殊療法以及治療成本高的患者進行特別援助。

隨著國家和社會對罕見病重視程度的提高，我國罕見病救助呈現(xiàn)政府主導、社會參與的良好局面，但整體而言，各方救助力量仍較為分散。罕見病患者家庭難以獲得系統(tǒng)的、長期穩(wěn)定的救助。未來我國在罕用藥保障方面，除了著力擴大罕用藥醫(yī)保目錄覆蓋范圍外，應(yīng)該重視罕見病患者的信息登記制度，形成全國統(tǒng)一的患者信息平臺，由政府牽頭，引導、組織商業(yè)承保機構(gòu)、社會慈善基金等多方合力，有針對性地對罕見病患者及其家庭提供精準救助。構(gòu)建由基本醫(yī)療保險兜底，大病保險、普惠型商業(yè)健康保險、慈善救助為補充的多層次罕用藥保障體系。

3.4 管理機構(gòu)：專業(yè)化，設(shè)置行政機構(gòu)專管罕見病相關(guān)事宜

美國罕見病政策制定和產(chǎn)品管理由食品和藥物管理局負責，該部門下設(shè)的罕見病產(chǎn)品研發(fā)辦公室（OOPD）專門與醫(yī)療機構(gòu)、罕用藥研制企業(yè)、社會慈善機構(gòu)、民間組織合作，合力推動罕見病保障體系的建設(shè)，并為罕見病研究與罕用藥研發(fā)項目提供資金支持。日本厚生勞動省下設(shè)藥品醫(yī)療器械審評中心（PMDA）、國家生物醫(yī)學創(chuàng)新研究所（MIBIO）分管罕見病藥品和醫(yī)療器械臨床試驗與上市評審、罕用藥研發(fā)補助與咨詢工作。歐盟設(shè)置歐洲藥品管理局（EMA）以及罕見病藥品委員會（COMP）管理歐盟境內(nèi)罕見病藥品及醫(yī)療器械相關(guān)事宜。我國臺灣地區(qū)設(shè)置了相關(guān)機構(gòu)專管罕用藥相關(guān)事宜。

為實施健康中國戰(zhàn)略，推動罕見病保障體系的發(fā)展，我國有必要設(shè)立專門的罕見病管理機構(gòu)，負責罕見病有關(guān)事務(wù)的管理與執(zhí)行，主要職責包括政策制定、籌資支付、教學研究等工作。

3.5 社會支持：普遍化，廣泛動員和利用社會力量

我國臺灣地區(qū)的罕見病保障模式一個突出特點是利用社會力量支持關(guān)注罕見病患者及其家庭，通過罕見病預防篩查體系的構(gòu)建以及相關(guān)政府機構(gòu)對罕見病知識的全民普及，對患者的生活方式、疾病預防行為、尋求治療等行為方式進行干預。全社會參與、各利益相關(guān)方合力是美國罕見病保障領(lǐng)域的突出特點，亨廷頓氏病學會（HDSA）等患者組織積極組織社會行動，為患者爭取到多方面的社會支持與政策福利。

罕見病對患者及家屬帶來的困擾遠超生理上的痛苦和經(jīng)濟上的沉重負擔，隨著罕見病研究的縱深發(fā)展，有關(guān)報告表明我國罕見病群體的生存現(xiàn)狀仍不容樂觀，需要國家牽頭，構(gòu)建政府、社會、公眾多方參與的罕見病社會支持體系，一方面提高社會對罕見病的認識和關(guān)注，另一方面為患者和家庭提供生活、就業(yè)等全方位專業(yè)援助，保障罕見病群體權(quán)益。

4 結(jié)語

罕見病健康危機的緩解是一個關(guān)乎全人類的重要公共衛(wèi)生問題。部分國家和地區(qū)在罕見病保障方面發(fā)展較早，已經(jīng)形成較為完備的罕見病綜合保障體系，為我國罕見病保障提供經(jīng)驗借鑒。本文對典型國家和地區(qū)罕見病保障模式進行梳理，從法律法規(guī)、籌資方式、支付方式、管理機構(gòu)和社會支持五個維度為構(gòu)建罕見病保障的“中國模式”提供政策建議。維護罕見病患者的健康權(quán)益，為保障全人類健康福祉，推進健康中國建設(shè)奠定堅實基礎(chǔ)。