城鄉居民醫保“兩病”患者門診用藥保障政策探討

張小娟 朱 坤

（1中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020；2中國財政科學研究院 北京 100142）

隨著我國人口老齡化不斷加劇，慢性非傳染性疾病已成為疾病經濟負擔的主要原因。2019 年，我國非傳染性疾病導致的傷殘調整生命年(DALY)在全部疾病負擔中占比最高，達84.93%[1]。我國城鄉居民醫保建立之初籌資水平較低，大多統籌地區并未將門診費用納入統籌基金保障范圍。近年來，各地逐步建立門診慢特病制度進行補充，但門診保障不足的問題仍然存在。慢病患者的門診費用風險無法得到有效分散，面臨災難性衛生支出風險，部分患者甚至放棄治療，病情進一步惡化。

2019 年9 月，國家醫保局等四部門發布《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54 號），以高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者的門診用藥保障為突破口，探索完善門診費用保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診費用負擔。本文通過梳理各省及典型地區“兩病”用藥報銷政策，探究存在的問題，為進一步完善“兩病”用藥報銷政策提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過政府網站收集各省及部分典型地區居民醫保“兩病”患者用藥保障政策。

1.2 研究方法

考慮到省級層面政策規定比較宏觀，省內各統籌區政策可能存在較大差異，因此除收集各省相關政策外，東中西部地區各選一個省，每個省按照經濟發展水平好中差各選擇一個統籌區作為典型地區。

梳理各省及典型地區居民醫保“兩病”患者用藥保障政策，總結各地保障政策異同，分析在保障患者疾病經濟風險、提高醫保基金支出效率方面存在的問題。

2 結果

2.1 省級層面“兩病”用藥保障政策分析

國家層面出臺居民醫保“兩病”患者用藥保障政策后，除居民醫保門診保障水平較高的北京、天津、上海、西藏和廣東未出臺相關政策外，各省均在2019 年底出臺省級層面實施意見。其中，山西在2021 年和2022 年兩次修改報銷政策，分別將起付標準從60 元降為30 元，從30 元降為無起付標準。

為總結各地政策的異同，從起付標準、支付比例和最高支付限額三個方面分別梳理各省及典型地區的政策文件。（1）起付標準方面，有些省份沒有具體規定；有些省份明確了起付標準，如黑龍江、浙江、廣西；有些省份明確不設起付標準，如山西、河北、內蒙古。（2）支付比例方面，各省均明確支付比例，大部分省份為50%，部分省份高于這一水平。（3）最高支付限額方面，有些省份沒有具體規定；有些省份給出限額標準，其中大部分省份“兩病”最高支付限額不同，糖尿病最高支付限額略高，不同的省最高支付限額標準差距較大，從200 元到2000 元不等（見表1）。雖然各省報銷政策存在差異，但仍存在一定的共性。各省均采取低起付標準、低最高支付限額的報銷模式，風險保護的特性不足。

表1 各省份居民醫保“兩病”用藥保障政策

2.2 典型統籌地區“兩病”用藥保障政策分析

對典型地區居民醫保“兩病”患者的報銷政策分析發現，各典型地區在省級政策基礎上明確了本統籌區報銷政策，與省級政策特點保持一致，均呈現低起付標準、低最高支付限額的特征。各統籌區均不設起付標準或者僅設定為100 元。山東青島將“兩病”患者藥品費用保障納入普通門診保障，故最高支付限額較高，根據繳費標準為600元或800 元。其他各統籌區高血壓最高支付限額為200 元—400 元不等，糖尿病為200元—800元不等。如果同時患“兩病”，部分統籌區將最高支付限額在兩個支付限額加和的基礎上相應核減，如山東聊城“兩病”最高支付限額分別為300 元和400 元，若同時患“兩病”，支付限額為500 元，核減200 元（見表2）。

表2 典型地區居民醫保“兩病”用藥保障政策

3 討論

3.1“兩病”門診用藥費用納入居民醫保保障范圍的合理性

隨著門診診療范圍不斷擴大，越來越多的患者因為門診費用發生疾病經濟風險[2]，完善門診費用保障機制至關重要。建立健全門診統籌保障機制，對參保人、醫保部門和醫療機構都有積極作用。由于居民醫保籌資水平相對較低，門診統籌保障機制的探索需穩慎推進。考慮到“兩病”患病率較高，對人群健康影響大，從“兩病”患者用藥保障起步探索居民醫保門診費用保障機制是可行和恰當的。

開展居民醫保“兩病”用藥保障可以提高參保患者門診醫療費用負擔能力，減少門診費用引致的疾病經濟風險，也有助于減少“門診轉住院”等不合理醫療行為，促進患者及時就診，防止“小病”變“大病”，損害群眾健康權益的同時也會造成更高額的醫療費用負擔[3]。

3.2 居民醫保“兩病”門診用藥保障政策的設計原則

確認“兩病”門診用藥費用納入居民醫保保障范圍之后，有必要分析政策應該如何設計才能更好地提高醫保基金使用效率，更有效地保護患者疾病經濟風險。居民醫保基于大數法則，將風險在被保險人之間分散。風險分散的前提是風險的發生是小概率的，如果風險的發生并非小概率，則無法通過保險機制來實現分散。大量研究證明醫療支出呈明顯偏態分布，雖然多數人會發生醫療支出，但只有少數人的醫療支出是大額支出，因此疾病經濟風險發生的概率較低，可以通過醫療保險制度來化解[4]。

具體到“兩病”，所有采用藥物治療的患者都會發生一定的門診費用，而居民醫保實現風險分散的前提是風險的發生是小概率事件。因此，有效保護“兩病”患者的疾病經濟風險，確保醫保基金支出的效率應設置合理的最高支付限額。一方面，確保納入報銷范圍的“兩病”門診用藥費用可能會給大多數家庭帶來疾病經濟風險；另一方面，防止基金支出效率不夠高，將基金用于防范真正風險的發生。

3.3 居民醫保“兩病”門診用藥保障政策仍有改進的空間

為了建立完善門診保障機制，政府從“兩病”患者用藥保障起步，開展門診保障政策探索。由于居民醫保籌資水平相對較低，各統籌區為了確保基金安全，在報銷政策設計上比較謹慎。國家層面的政策僅規定了“兩病”門診用藥支付比例為50%，并未明確起付標準和最高支付限額。各統籌區均采取低起付標準和低最高支付限額的做法，各地“兩病”用藥保障政策呈“低水平、廣覆蓋”特點，即較低的起付標準保障幾乎所有患者，較低的最高支付限額僅保障較低的費用，高額費用得不到有效保障，一定程度上等同于變相的家庭/個人賬戶，甚至有些地區在政策中明確規定最高支付限額為個人繳費標準。這種報銷政策類似“撒胡椒面”，一是對絕大部分家庭而言，小額費用不會引致風險，基金支出效率較低；二是高額費用患者的風險不能得到有效的保護。

再者，這種“撒胡椒面”的報銷政策也會支出大量的醫保基金，造成醫保基金支出效率低下。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020 年）》，我國18 歲及以上居民高血壓患病率為27.5%，糖尿病患病率為11.9%。截至2021 年底，居民醫保成年參保人為76298萬人[5]，按照“兩病”患病率估算，高血壓和糖尿病患病人數分別為20982 萬人和9079 萬人。為了簡化問題，假設所有“兩病”患者均在醫保定點機構接受門診治療并遵醫囑服用藥物，按照現行報銷政策，幾乎所有“兩病”患者都會獲得醫保報銷并達到最高支付限額，基金支出就會高達數百億，甚至上千億，幾乎占到2021年居民醫保基金收入（9724 億元[5]）的十分之一，這部分基金的支出效率直接影響到整個醫保基金的支出效率。當然這種分析是不精確的，但也能反映一定的問題。實際上“兩病”患者一方面可能不會接受正規藥物治療，另一方面接受藥物治療的患者可能采用自行購藥來代替門診服務，或者未使用定點醫療機構的門診服務。2021 年全國人均利用門急診服務5.82 次[6]，而居民醫保參保人平均享受普通門急診和門診慢特病待遇2.53 次，這也證明了大量居民醫保參保人利用了門急診服務但并未享受醫保報銷待遇。

4 建議

4.1 進一步厘清居民醫保“兩病”用藥保障政策設計原則

居民醫保籌資水平不高，大多地區不足千元，實現有效的風險保護必須提高基金支出效率，將其真正用于可能發生疾病經濟風險的患者。居民醫保“兩病”門診用藥保障政策的設計不能脫離基本醫保分散和保護風險的本質。醫療保險本質是風險的分散，風險是小概率事件方可實現分散，無論是“兩病”患者還是其他門診費用患者，發生小額門診費用的概率并不低，且對大多數家庭而言，小額費用不會導致家庭風險。換言之，小額費用風險難以分散，也無需分散，政策設計不能背離醫療保險本質，堅持風險保護定位，瞄準風險是基本原則。

4.2 逐步提高“兩病”用藥保障政策起付標準和最高支付限額

上述分析已明確“兩病”用藥保障政策應瞄準風險并保護風險，建議各統籌區科學設定起付標準，考量當地經濟社會發展水平，確保能夠瞄準大多數人的風險。同時，在保障基金安全的前提下適當提高支付比例，探索提高最高支付限額，更有效地保護高額費用患者的疾病經濟風險，實現基本醫保分散和保護風險的本質，切實做到惠及廣大參保人，讓群眾滿意。