DRG付費下醫院醫保管理案例報告指南：基于CARE的擴展與解讀

胡廣宇 陳 吟 吳航洲 馬玉婷 萬 彬 胥雪冬 王貞慧 楊嘉頤 王 珩 賀 華 徐林珍 倪志穎 徐 侃劉 丹 董四平

（1中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020；2北京市衛生健康大數據與政策研究中心 北京 100120；3北京市醫療管理數據質量控制和改進中心 北京 100120；4福建醫科大學附屬協和醫院 福州 350001；5無錫市人民醫院 無錫 214000；6南京醫科大學第一附屬醫院 南京 210029；7北京大學第三醫院 北京 100191；8北京醫院 北京 100730；9北京大學人民醫院 北京 100044；10安徽醫科大學第一附屬醫院 合肥 230022；11武漢大學人民醫院 武漢430060；12浙江大學醫學院附屬第一醫院 杭州 310003；13浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 杭州 310016；14浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院 杭州 310003；15國家衛生健康委醫院管理研究所 北京 100044）

案例報告是臨床醫生總結疾病的臨床實踐經驗和教訓，通過同行評審公開發表，為臨床診療提供范例或參考的重要形式。分享與傳播規范化案例報告也是推動臨床醫療和管理水平提升的重要途徑。2013 年9 月，美國芝加哥舉行的同行評審和生物醫學出版大會首次發布案例報告指南（CAse REport Guidelines, CARE）[1]，由美國密歇根大學流行病學系Joel J. Gagnier 和Global Advances in Health and Medicine 雜志主編David Riley 牽 頭，聯 合27 名國際專家基于共識性過程形成，并陸續獲得近百家同行評審學術期刊認可[2]。CARE 為規范臨床實踐的案例報告撰寫，提升案例報告的準確性、透明度與實用性，改進報告質量提供了工具支撐，也是后續針對特定治療類型的案例報告指南擴展研究[3-5]以及中國臨床案例成果數據庫建設的重要參照[6]。

為適應我國建立管用高效醫保支付機制的新形勢[7]，應對DRG 付費改革快速推進帶來的新挑戰[8]，研究醫療機構如何在醫保預算約束下平衡病組規范化診療和成本合理化管控，已成為臨床實踐與醫保管理共同關注的焦點和難點。為推動解決上述問題，本文從醫院醫保管理現實需求出發，基于CARE 條目進行擴展，將其改編為更加適用于醫院DRG 付費病例的醫保管理案例報告指南（CARE for Diagnosis-Related Groups-based Payment,CARE-DRG)，并結合擴展條目解讀，旨在指導臨床醫生和醫保管理者撰寫和發表高質量DRG 付費病例的醫保管理案例報告，用以醫療和醫保管理的研究與教學。

1 CARE與CARE-DRG概述

2013 年版CARE 包括13 個主題模塊的條目清單，為準確、完整、透明地呈現案例報告的主要內容提供了一個結構化的寫作框架，并簡要描述了各主題對應的報告條目[1]。2017 年，CARE 工作組進一步發布指南使用的解釋說明文檔[2]，用以具體指導研究者撰寫高質量的案例報告。此外，CARE 官方網站（www.care-statement.org）也提供包括中文版在內的多語種CARE 清單、寫作模板和參考案例。

臨床病例的案例報告撰寫，既往多側重于識別臨床實踐中新的或罕見疾病、分析治療方案或干預措施效果、報告藥品不良反應等臨床不良事件[5,9,10]。DRG 付費改革推行后，臨床醫療實踐在關注患者治療結局的同時，還需同步考慮治療成本的集約化和資源利用效率的最大 化。CARE-DRG 是 以CARE 為藍本，用以指導醫院的臨床醫生和醫保管理者總結DRG 付費病例處置經驗的案例報告規范，既關注臨床診療，也關注醫保管理要素。參照CARE 共識形成的過程，CARE-DRG 先由本文通訊作者根據當前醫院醫保管理的現實需求，在CARE 的基礎上擴展形成初稿，交由所有來自醫院醫保管理部門的共同作者試用，而后基于各醫院DRG 付費病例撰寫案例報告實例開展案例報告的同行評審，收集匯總評審意見，結合作者醫院的現場調研結果形成修訂稿，最終通過全體作者對修訂稿的反饋與共識形成CARE-DRG 終稿。

2 基于CARE擴展的CAREDRG條目清單

表1 展示了CARE 的13 個主題模塊和29 個相應條目描述，以及擴展的CARE-DRG 條目描述。CARE 原有的29 個條目中，有13個條目在CARE-DRG 中被予以擴展，16 個條目被沿用。CAREDRG 中的擴展內容主要側重于規范作者對于醫院DRG 付費病例醫保管理相關核心事實進行分析，呈現病例的完整性和針對性，提升案例的分享利用和研究比較價值。

表1 CARE與CARE-DRG條目清單的比較

3 CARE-DRG條目解讀

3.1 標題和關鍵詞

CARE-DRG 對于案例報告的標題（條目1）和關鍵詞（條目2）要求更為明確。核心疾病診斷相關分組（Adjacent Diagnosis-Related Groups, ADRG） 按 目 前國家醫保局的改革要求原則上全國統一[11]，因此在標題中標明“ADRG編碼”以及患者“主要診斷”和“主要干預”有助于讀者高效檢索和識別案例的醫保分組信息及臨床處置類別，標明“醫保管理”和“案例報告”有助于文章類型識別和索引。標題示例：ES1 繼發性肺結核的耐多藥復治醫保管理案例報告。關鍵詞部分建議至少包含案例的“DRG 編碼”“主要干預”以及“DRG 結算盈虧”信息，以便于讀者檢索。關鍵詞示例：ES13，耐多藥治療，涂陽培陽，DRG 結算虧損，案例報告。

3.2 摘要

CARE-DRG 建議作者使用三段論結構化摘要的形式呈現案例核心信息。簡介部分（條目3a），作者應從醫保管理角度突出案例的獨特價值，結合案例相關的最新研究進展，例如疾病相關的最新診斷技術、臨床藥物、治療方案、臨床路徑等，體現本案例對于既有醫保管理研究和實踐的有益補充。病例小結部分（條目3b），除常規的主訴、查體、診斷、干預、結局外，建議作者補充主要診斷和干預的ICD 編碼，本次住院天數和總費用，病例的DRG 分組結果和DRG 結算盈虧情況。結論部分（條目3c）一方面報告案例病組臨床處置的經驗和問題，另一方面提出對于醫保管理的相應啟示。

3.3 引言、患者信息、臨床發現

引 言 部 分（ 條 目4） 沿 用CARE 的報告規范，可參照前述對于摘要“簡介部分”的建議撰寫。患者信息部分（條目5）尤其應當注意對于患者的匿名和去隱私化處理，重點在于報告患者與病情相關

的基線情況，以便為將來同行的二次研究提供必要的參考信息。臨床發現部分（條目6）沿用CARE 的報告規范、常規報告查體和檢驗檢查結果即可。

3.4 時間軸

CARE 工作組推薦將繪制時間軸（條目7）作為案例報告撰寫的起始步驟，建議使用表格或者圖的形式繪制案例時間軸呈現案例的重要時點信息。根據既往研究報道，時間軸是已發表案例報告中最常見的缺失要素[12]。為提高可操作性和針對性，CARE-DRG 明確了時間軸繪制所需體現的核心內容。由于按DRG 付費是對患者的單次入院治療予以打包支付，因此建議作者至少以患者當次入院和出院日期為起始節點，描述患者住院期間的重要事件，例如手術、重要治療操作或用藥方案的執行時點等，記錄體現臨床診療重要進展的節點。

時間軸的目的是向讀者便捷、清晰地呈現案例核心要素。臨床發現、診斷評估、治療干預、隨訪和結局四個條目的主要信息均應當在時間軸中體現，亦可根據案例實際情況，將患者既往史和隨訪情況納入時間軸一并呈現，以更為全面地展示案例治療進程和診療全貌。

3.5 診斷評估

診斷評估條目包含診斷方法（條目8a）、診斷影響因素（條目8b）、診斷結果（條目8c）、預后特征（條目8d）四部分內容。除3個沿用條目外，CARE-DRG 對診斷結果的報告要求有所擴展，考慮到病例的主要診斷是ADRG 劃分的重要依據，其他診斷是合并癥或并發癥分組的重要參考，建議作者在報告中使用臨床術語表達的同時，參考病案管理部門的病案首頁質控結果，標注案例的主要診斷和其他診斷的ICD 編碼，以提升報告的規范性和透明度。

3.6 治療干預

治療干預條目包含干預類型（ 條 目9a）、 干 預 管 理（ 條 目9b）、干預變更及理由（條目9c）三部分內容。由于ADRG 的分組結果與病例的主要診斷和手術操作密切相關，總體可分為內科組、外科組、操作組三類，因此與診斷評估的報告規范類似，CARE-DRG 建議作者在報告干預類型時，標注涉及的主要手術或操作的ICD 編碼。對于干預管理的報告，可結合臨床路徑管理的實施情況，盡可能詳細地予以說明，以全面反映患者本次入院的治療成本。涉及處方或非處方藥品，推薦使用國際非專有名稱或中國藥品通用名稱。干預變更及理由，則沿用CARE 的報告要求。

3.7 隨訪和結局

隨訪和結局條目包含醫生和患者自評結局（條目10a）、重要的隨訪檢查結果（條目10b）、干預依從性和耐受性（條目10c）、不良反應和意外事件（條目10d）四部分內容。CARE-DRG 擴展了結局報告的內容，增加了適用于醫保管理研究的關鍵信息，包括住院天數和總費用、出院轉歸、本地醫保支付結算的DRG 名稱和編碼、病組的醫保支付標準、本例DRG 結算的盈虧。臨床類案例報告通常報告患者的長期隨訪結果作為重要的臨床結局信息，而醫保管理類案例報告則在收集此類信息時存在一定局限性，因此CARE-DRG 將重要的隨訪檢查結果作為報告的可選項。同時，沿用了CARE 對于不良反應和意外事件的報告要求[2]，推薦對不良事件實行零報告，即無論是否發生都應當記錄在案例報告中。

3.8 討論

討論條目包含案例的經驗和局限性（條目11a）、案例相關的文獻討論（條目11b）、結論的合理解釋（條目11c）、案例的主要啟示（條目11d）四部分內容。除案例相關的文獻討論沿用CARE 的報告要求以外，各部分擴展的內容旨在提升案例對于醫保管理研究的針對性。其中，案例的經驗和局限性部分，建議作者從臨床處置和醫保管理兩方面總結案例的有益經驗，以及經驗在實踐中存在的局限性。結論的合理解釋部分，建議作者強化對案例診療成本和資源消耗情況合理性的討論。案例的主要啟示部分，CARE-DRG 建議作者既可以陳述案例對醫療同行的病種診療和病組醫保管理的主要啟示，也可提出對醫保部門病例分組方案和支付方案的相關建議。

3.9 患者觀點和知情同意

CARE-DRG 沿 用 了CARE 對于患者觀點和知情同意兩個條目的報告要求，推薦作者如實記錄患者對于治療過程的看法和觀點，包括對本次診療中任何環節的疑惑與擔心，條件允許的情形下，推薦采用患者自報體驗測量工具（Patient-Reported Experience Measures，PREMs）進行評估報告，以降低報告偏倚。此外，案例報告撰寫與發表應當獲得患者或監護人的知情同意，并在報告中聲明。

4 總結

CARE 工作組推薦作者采用指南規范撰寫案例報告，同時也認為CARE 提出的報告規范對于特定臨床專科或專業領域的適用性可能存在局限，可通過改編予以解決[2]，由此近年來國內外學者在CARE 基礎上，已陸續擴展出針對特定治療領域或患者群體的案例報告指南[3,5]。本文介紹了CARE-DRG，在條目框架層面與CARE 保持一致，在次級條目層面針對醫院DRG 付費病例醫保管理的研究和教學需求，擴展了部分條目的內容表述，以提升指南對于該領域案例報告的指導性和針對性。

CARE-DRG 為臨床醫生和醫保管理者提供了一個結構化、規范化、透明化的醫保管理案例報告撰寫指南，有助于推動醫學研究報告規范在醫保管理研究中的應用。

指南的局限性和不足包括：CARE-DRG 的形成以臨床醫療和醫保管理專家的意見為主，缺乏護理和藥事等其他領域專家參與；CARE-DRG 在實際應用過程中的促進和阻礙因素尚有待在更大范圍內予以研究驗證。由此，案例報告的撰寫建議招募醫療、護理、藥事、醫保等多學科成員共同參與，以提升案例報告的專業性及其在醫院管理中的綜合利用價值。