山東省長期護理保險實施現狀與思考

高 京 歐陽江峰 陰 佳 孫 強

（1山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心 濟南 250012；2國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學) 濟南 250012；3諸城市疾病預防控制中心 諸城 262200）

我國老齡化進程不斷加快，第七次人口普查（以下簡稱七普）顯示，我國60 歲及以上人口占比達到18.70%。失能、半失能老人也隨之增加，預計2030 年將達到6168 萬[1]。山東省是人口和老年人口大省之一，七普顯示，全省60歲及以上人口占比達20.90%，位于全國前列。據預測，山東省到2035 年將進入深度老齡化社會[2]。作為國家長期護理保險（以下簡稱長護險）試點的兩個重點聯系省份之一，山東省也是目前唯一在全省所有市已開展長護險試點的省份。本文通過分析山東省長護險政策內容和實施情況，探究其主要成效，并提出完善建議，為其他地區優化長護險制度提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以山東省及其16 市相關政府部門官方網站為渠道，以“長期護理保險”“長期醫療護理保險”“長護險”等為關鍵詞，系統檢索相關規范性文件，檢索時間限定至2020 年12 月31 日，排除相關性較低、只有關鍵詞而無具體內容的文件，最終收集省級文件2 篇,市級文件42 篇。通過山東省醫療保障局收集16 市長護險報表和自評報告。

1.2 分析方法

首先，基于納入的政策文件，以保障人群、基金籌集、評估標準、待遇支付等為主要維度，運用Excel 對各維度內容進行統計分析。其次，對制度實施情況的定量資料采用描述性統計方法，定性資料運用主題框架分析法進行分析。

2 政策分析

青島市于2012 年建立長期醫療護理保險制度，是探索長護險的先行城市。山東省人民政府先后出臺《關于開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》（魯政辦字〔2014〕85 號）和《關于試行職工長期護理保險制度的意見》（魯政辦字〔2017〕63 號），全省16市在2019年已全部開展試點工作。

2.1 保障覆蓋人群情況

總體來看，所有市均覆蓋了職工基本醫保參保人，其中菏澤市要求職工基本醫保參保人要連續繳費超過規定時間（6個月）。青島、東營、煙臺市原長島縣、威海市南海新區和日照市嵐山區等少數地區將城鄉居民基本醫保參保人群納入（見表1）。就失能和失智人群的準入來看，全省只有青島和煙臺兩市明確規定將失智人員納入長護險保障范圍，其他市僅將失能、半失能（或失智合并失能）人員考慮在內。

表1 山東省各市長護險保障覆蓋人群范圍

2.2 基金籌集情況

山東省長護險基金初步形成以基本醫保基金為主，以個人/單位繳費、財政補助、福彩公益金為補充的多元籌資模式。根據職工長護險的基金籌資渠道進行分類，第1類中的10 個市有基本醫保基金、個人/單位繳費、財政補助、福彩公益金4 種籌資渠道，第2 類—4類的5 個市有3 種不同的籌資來源組合，第5 類的1 個市則僅有基本醫保基金結余劃撥1 種籌資渠道。與職工長護險相比，已開展居民長護險的5 個市，其基金籌集渠道較為單一，主要來自基本醫保基金和財政補助（見表2）。

從基金籌集方式來看，醫保基金主要分為按職工基本醫保繳費基數的比例繳納、按固定額度繳納、從基金結余劃撥三種，個人/單位繳費分為按比例繳納和按固定額度繳納兩種方式，財政補助和福彩公益金一般采取按固定額度劃撥的方式。就籌資標準來看，職工長護險的總籌資額度多為每年100 元—115 元/人，而居民長護險的籌資水平則相對低于職工長護險（見表2）。

表2 山東省各市長護險基金籌集來源及標準（元/人/年）

2.3 參保人評估標準分析

各市對參保人進行評估的工具和納入標準存在差異。比較居民和職工長護險評估標準發現，青島和日照對兩類人群的納入標準一致，其余3 市（煙臺、威海、東營）的居民納入標準在職工的基礎上提高1 個—2 個等級，人群準入范圍更小，即居民更難享受到長護險待遇。

失能評估方面，濟南、濰坊等12市使用《日常生活能力評定量表》（Barthel 指數），評定標準上限在45 分—60 分不等。青島、淄博、威海3 市則依據民政部《老年人能力評估》行業標準制定評估表，包括精神狀態、感知覺與溝通、社會參與等多個維度和指標。此外，絕大多數市對準入標準采取“一刀切”模式，即僅設置單一的評分標準，缺少更為細致的分級，只有青島、淄博、煙臺等少數市設定了較為具體的照護需求等級。

失智評估方面，青島的《青島市失智人員照護需求等級評估表》和煙臺的《簡易智能狀態速檢表》均采用《簡易智能精神狀態檢查量表》（Mini-Mental State Examination, MMSE）， 涵 蓋 了記憶力、語言能力等內容，得分在0—21 分之間，設有輕、中和重度三個等級。但兩市的納入標準不同，青島市將MMSE ≤9 分的重度失智人員納入，煙臺市則將MMSE ≤9 分對應護理需求三級，合并失能的在其失能評定等級基礎上提高一個等級，最終納入三、四、五級人員。

2.4 待遇保障分析

待遇保障水平在各市的差異性較大，各市主要根據服務提供形式、評估等級或定點機構級別等規定報銷比例和限額標準。職工長護險報銷比例在75%—96%，居民長護險報銷比例在60%—80%，報銷限額則根據納入人群的失能等級和服務類別設定，居民長護險的報銷限額低于職工長護險。其中，青島、煙臺和濱州等市制定了較詳細的待遇標準，除了在報銷比例上總體規劃，還根據參保人評估等級和定點機構級別差異劃分待遇支付標準（見表3）。

表3 山東省各市職工長護險不同服務類型的待遇保障設定形式

3 主要成效

3.1 享受待遇的人數不斷增長

自2016 年以來，山東省享受長護險待遇的人數基本呈逐年擴大的趨勢，2017 年—2020 年人數逐年增長，增速逐年加快，年均增長率約為47.70%，2019 年—2020年增長率最高，達到60.70%（見圖1）。

圖1 山東省長護險享受待遇人數（2016年—2020年）

3.2 患者的經濟負擔減輕

由于失能人員的護理需求一般是長期的，經濟支出通常較大，而長護險與基本醫保分開獨立報銷，且不設起付線，大部分市推行長護險后降低了享受待遇患者的經濟負擔，如某市2020 年長護險支出總額約占參保人費用總額的39%。此外，與長期住院相比，病情相對穩定的患者可居家或在長護險定點機構享受長護險保障范圍內的護理和醫療服務，避免了高額醫療費用，降低了自付比例，如某市長護費用的自付比例僅為7.8%，遠低于住院費用23%的自付比例。

3.3 醫保基金使用效率提高

在長護險制度實施前，部分失能或失智人員長期滯留在醫院，擠占床位現象突出，消耗大量醫保基金。山東省長護險服務通過家護、院護等形式，分流了部分失能人員的住院選擇，緩解了床位緊張和資源浪費情況，釋放了有限的醫療資源。此外，基本醫保基金支出減少，更好地體現了基本醫保“保基本”的原則。自政策啟動以來，某市減少了150 余萬元的醫保基金支出。同時，醫保基金的累計結余劃撥用于長護保障，能夠提升基金的使用質量和效率。

3.4 照護產業培育和發展

山東省長護險政策的實施，較好發揮了長護險資金的經濟杠桿作用，促進了定點機構的合理定位與轉型發展，同時引導社會力量參與，拉動了照護產業的發展。某市啟動長護險以來已新增13 家養老院、11 家護理院和10 家專門提供家護服務的機構，并吸引社會資本1.3 億元。同時，青島、煙臺和日照等沿海城市借助地理位置和發展前景等優勢，凸顯招商引資的效益，國內外企業和集團陸續注入，激發了產業活力。

4 存在問題

4.1 保障覆蓋人群較窄，難以滿足失能失智人群需求

全省絕大多數市的長護險僅覆蓋職工參保人，僅有個別市和地區建立了居民長護險試點，受益群體有限，無法滿足城鄉居民的特定需求。此外，尚無國家和省級政策支持將失智人群納入保障范圍，全省僅有2 市將失智人員納入。但失智癥是一種腦部功能退行性疾病，不僅影響正常生活和工作，甚至導致部分或完全喪失自理能力[3]，該疾病一般呈階段性惡化且不可治愈[4]，患者若得不到及時干預，病情會迅速惡化，若僅保障重度失智也不足以根本解決失智照護難題[5]。

4.2 籌資過于依賴醫保基金，費用分擔機制有待完善

職工和居民長護險的資金都過于依賴醫保基金，更像是基本醫保的補充項目，而非獨立的社會保險制度。但基本醫保與長護險的保障范圍并不相同，目前長護險的籌資渠道較窄，缺少財政的有力支持，企業和個人繳費比例也過低，尚未形成合理的費用分擔機制，基金籌集的公平和效率有待提高。受老齡化加快、疾病譜變化等因素影響，資金的可持續性面臨困境。同時，相比于職工醫保，居民醫保基金結余比例低，較難保障籌資穩定性。

4.3 評估缺乏科學統一的標準，不利于對參保人的精細化管理

全省試點地區對參保人的評估標準缺乏統一性，造成評估工作碎片化。各市主要采用的《日常生活能力評定量表》涉及的維度和指標較少，過于簡單、片面，對小功能差距的識別不夠敏感[6]，難以進行精細化和規范化管理。同時，在評估結果的等級判定方面，只有個別市將申請人經評估劃分為不同照護需求等級，絕大多數市僅設置單一標準，缺乏科學、細化的分級標準。

4.4 待遇保障標準設定不夠精確，基金支付科學性不足

全省的待遇給付標準各異且不夠清晰，多數地方都執行統一的支付模式，而非根據護理等級確定相應的服務項目和支付標準，可能會一定程度上降低基金支付的科學性和精確性。例如，家護的上門服務項目沒有單獨的項目清單和重點服務項目規定；有些市要求的上門服務提供頻次在每周3 小時至8 小時不等，而大多數市則對此尚未做出具體規定；待遇支付方式較為單一，主要以按天/小時付費或按人頭付費等為主。

5 思考與對策

5.1 擴大保障覆蓋面，重視城鄉居民和失智人群

在總結完善職工長護險的基礎上，建議各市積極開展需求調研，并從人口趨勢角度預測長護險的潛在需求，提高城鄉居民特別是農村居民長護險工作的推進力度，可小范圍試點后逐步推開，盡可能保障有實際需要的人群。同時，應重視失智群體，根據制度發展情況，在條件相對成熟時將失智人員納入待遇保障范圍，并根據失智老人的服務需求，發展專業照護機構[7]，探索合適的服務形式。

5.2 構建獨立且可持續的多元化籌資機制

由于長護險與基本醫療保險有本質區別，逐漸會發展為獨立險種，而獨立籌資是實現其獨立發展和可持續運行的前提[8]。因此，應堅持政府、個人和單位三方籌資繳費的社會保險基本籌資原則，凸顯政府責任，其中職工由個人、單位和地方政府承擔，居民由個人、地方政府和中央政府分擔，合理分派各方主體責任[8]。根據實際情況，可借鑒參考國際勞工組織與國際社會保障協會建立的ILO 健康保險籌資模型來確定籌資水平[9]。此外，可拓寬慈善捐助等社會渠道，出臺相關傾斜激勵政策，如捐贈免稅等。

5.3 試行國家統一評估標準，推進評估體系的優化與完善

統一規范的評估標準是長護險制度實施的基礎，也是確定籌資標準、待遇水平、服務提供的前提和依據。2021 年8 月，國家醫療保障局印發《長期護理失能等級評估標準（試行）》（醫保辦發〔2021〕37 號），對評估指標、評估實施和評估結果判定作了相關規定，其中專業評估量表由3 個一級指標和17個二級指標組成，并將失能等級分為0—5 級6 個級別。在該評估標準的指導下，山東省各市可完善地方評估工具與規范，并逐步統一使用該標準，更好地細化護理需求和待遇評定標準。同時，在試行過程中對使用情況及時反饋，并考慮社會參與[10]及參保人家庭經濟狀況等，由相關領域專家對發現的問題進行調整和優化。

5.4 探索完善待遇保障內容和支付方式

首先，應界定清楚基本醫療護理與生活照料的服務項目清單，基本生活照料的內容應全部納入長護險，治愈康復后的延續性護理服務也應由長護險進行承擔[11]。其次，為了規范管理，應根據專護、院護、家護等不同護理服務形式劃分護理等級，明確不同等級的服務項目和頻次等，并制定合理的付費方式和標準，探索總額控制下的復合型支付方式。此外，由于失智與普通失能有所差異，可單獨設計針對失智照護的支付方式和項目[12]。