三級公立醫院醫保違規行為及原因分析

肖琳琪 馮佳佳 郭廣煒 鄭 艷 曾紅莉 林麗開

（武漢大學醫院管理研究所 武漢大學中南醫院 武漢 430071）

2021 年國家醫療保障局會同有關部門聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，處理違法違規機構41.4 萬家。全國103.09 萬家醫療機構中，近40%的醫療衛生機構存在違法違規使用醫保基金的行為，降低了醫保基金使用效率，損害了廣大參保群眾的切身利益。因此，規范醫院收費與診療行為，提高醫保基金使用效率，成為醫保基金監管的重要任務。提高醫保基金監管精細化水平，確保醫保基金安全可持續，已成為推動我國醫保事業高質量發展的關鍵一環。

本文通過對三級公立醫院醫保違規行為的分析，將違規行為分為不當逐利行為、低效行為和偏差行為三類，探究醫院醫保違規行為產生的原因，提出對策建議。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

數據來自國家醫保局2021 年醫保飛行檢查中對四家三級公立醫院的檢查資料，包括醫保違規數據、財務賬目、藥品與耗材進銷存數據等內容。研究時間段為：2020年1 月至2020 年6 月。

1.2 研究方法

對醫院醫保違規項目金額進行排名，對排名前三位的醫保違規行為進行分析。運用文獻回顧法和現場訪談法對醫保違規行為進行分類和原因探究。

2 結果與分析

2.1 醫院醫保違規項目金額分析

A醫院排名前三位的醫保違規項目分別是違規串換項目（串換藥品、串換耗材、串換項目）、重復收費和超標準收費，共涉及違規金額約4501萬元，占違規項目總金額的80%（見表1）。B醫院排名前三位的醫保違規項目分別是購銷存管理不規范、違反診療規范過度診療和超標準收費，共涉及違規金額約1593萬元，占違規項目總金額的69.17%（見表2）。C醫院排名前三位的醫保違規項目分別是其他問題（包含串換藥品、串換耗材、串換項目等）、不合理收費和超藥品說明書適應癥范圍用藥，共涉及違規金額約1881萬元，占違規項目總金額的83.88%（見表3）。D醫院排名前三位的醫保違規項目分別是藥品超醫保支付范圍、重復收費、串換項目，共涉及違規金額約408.84萬元，占違規項目總金額的92.85%（見表4）。

表1 A醫院醫保違規項目金額表

表2 B醫院醫保違規項目金額表

表4 D醫院醫保違規項目金額表

綜合以上四家醫院，出現頻次較高的違規行為是重復收費、超標準收費、藥品超醫保支付范圍和串換項目等。這一結果與肖榮的研究結果基本一致，研究顯示，2021年1月—10月，醫院違規行為中重復收費條目數最多。因此，本文將重點討論重復收費、串換項目以及醫保超限定范圍支付三項醫保違規行為。

2.2 醫院醫保違規行為具體表現

醫院醫保服務行為監管可從規則依從和效用遞增兩個維度進行分析。前者既涉及與醫保相關的法律法規、規章制度等硬性約束，又包含健康至上、群眾獲得感導向的道德標準和意識形態等軟性約束，兩種約束共同作用引導醫院醫保服務行為合法合規，確保醫保基金安全可持續。后者則需確保醫療服務過程中治療行為的恰當性，醫療服務質量、醫療費用合理性，引導醫院醫保服務行為合理合情，促進醫保基金使用效率最大化。

根據行為屬性，本研究將醫院醫保服務行為分為恰當行為、不當逐利行為、低效行為和偏差行為四類（見表5）。（1）不當逐利行為的發生具有主觀惡意，旨在騙取醫保基金，具體表現為虛假住院、偽造文書票據等行為。（2）低效行為滿足政策法規硬性約束，但未能增加整個社會的效用價值，反而造成醫保基金的浪費與流失。其發生原因受信息不對稱因素、經濟利益驅動的雙重影響，具體表現形式為降低住院指征、過度檢查等。（3）偏差行為具有一定的合理合情性，但不符合我國現行的法律法規或醫保服務協議，在一定程度上體現了現行醫保制度與醫療保障事業發展存在部分不匹配、不兼容的情況，如部分溢庫現象雖然節約了醫療資源，但多次收費行為在客觀上違反了醫保政策規定。

表5 醫保服務相關行為的四種類型

根據以上四種行為類型，結合對醫院臨床醫務人員、醫保管理人員的訪談結果，本文選取A、B兩家醫院，對其醫保違規行為進行原因分析和性質劃分①因調研條件受限，只實地調研了A醫院和B 醫院，并對其工作人員進行訪談。（見表6、表7）。

3 討論

3.1 不當逐利行為

不當逐利行為以超標準收費、虛記收費、串換項目中的套高收費等醫保違規情形居多，這類行為既不合法合規，更不符合臨床實際。醫師或醫療機構為獲取利益增加收入，在自身道德約束不強的情況下，容易產生不當逐利行為。這也反映出醫療機構職業道德培訓、行業作風建設不到位，部分醫務人員職業道德操守存在一定問題。同時由于部分醫院內部管理不規范，為不當逐利行為提供滋生土壤。

3.2 低效行為

低效行為以違反診療規范過度檢查、過度診療和過度用藥等醫保違規情形居多。這類行為滿足現行政策法規的硬性約束，但并未增加整個社會的效用價值，造成醫保基金的浪費與流失。表6 和表7 中違反診療規范而產生的過度檢查、過度診療和過度用藥等低效行為，均為醫患雙方受信息不對稱因素影響以及經濟利益的驅動而產生。其實質都是醫務人員為了獲取更多經濟利益，通過多開藥或檢查，以及額外治療來獲得收入。但也有醫務人員為了自身防御性需求，保護自身利益，對患者進行預防性用藥或者診治。這些行為均會導致醫療資源的浪費，降低醫保基金使用效率。

表6 A醫院醫保違規行為具體內容

表7 B醫院醫保違規行為具體內容

3.3 偏差行為

偏差行為以重復收費、串換項目、溢庫行為、超限用藥、分解住院、分解收費等違規情形為主，這類行為在臨床上合情合理，但不符合醫保報銷政策規定或者醫保服務協議，暴露了目前醫保報銷政策與患者實際需求或臨床存在一定的不匹配或不兼容。此類行為的影響因素最為復雜，受醫保政策因素、醫院管理、醫務人員自身驅利心理等多種因素綜合影響。從表1 至表4也可看出，偏差行為出現較多的違規情形，其金額占比也較高，應成為醫保監管部門重點關注的醫保違規行為。

3.3.1 重復收費。重復收費的發生可能有以下幾種原因：（1）醫保政策不完善，部分醫療項目打包收費標準相對滯后，如主手術收費外的除外加收耗材費會涉及重復收費。一些新的技術、方法和耗材在臨床上雖應用廣泛，但由于政策不完善，沒辦法打包到手術費用中。（2）醫務人員受逐利或不了解政策因素影響，容易發生重復收費行為，例如甲狀腺全切術中含“喉返神經探查術”，明確規定了單獨開展探查術才可收費，若同時收取則判定為違規行為。

3.3.2 串換項目收費。串換項目收費可能與醫保目錄、醫療服務項目目錄更新不及時有關。這種違規行為主要集中在一些特殊檢查治療、康復治療、中醫服務、新技術項目中，如無收費標準的“手術負壓引流”串換為“傷口負壓輔助愈合治療”進行收費。這些服務項目未納入醫保報銷范圍，醫務人員為減輕患者負擔，串換成允許收費報銷的類似醫療服務項目。

3.3.3 超限制用藥。超限用藥主要與藥品醫保報銷限制條件有關系，符合臨床指南或診療規范的藥品可能不符合醫保報銷標準，醫保政策和實際醫療行為存在部分脫節的現象，導致超醫保范圍用藥被判定為醫保違規行為。

3.3.4 溢庫行為。溢庫行為除了經濟利益驅動外，還受醫療機構主觀上物價政策意識淡薄，內部管理不嚴等因素的影響。例如，醫用耗材和藥品廠家會贈送物品給醫院，這種行為違反了醫院財務規定，會產生溢庫行為。還有一個原因是醫用耗材規格與臨床適用性的矛盾，因為醫用耗材具有不可拆解的特征，無法按實際用量收費，醫用耗材或藥品在使用中存在一品多用的情況，這種情況容易導致溢庫行為的發生。例如氯化鈉在臨床使用中經常分多次給多個患者使用，這種行為可能產生多次收費。

4 對策與建議

4.1 完善法律法規和規章制度

歐美很多國家都建立了社會保障法，或將禁止欺詐騙保行為列入國家憲法，從法律上予以規制，為懲處欺詐騙保行為提供了強有力的法律依據。與此同時，許多國家都建立了明確的規章制度和嚴厲的懲罰措施，一旦出現騙保欺詐行為，欺詐者將付出沉重代價，醫生終身不得行醫，醫療機構將被取消定點資格，不準再接收保險病人。對于互相串通、 采用各種非法手段騙取醫保基金的定點醫療機構和患者，特別是定點醫療機構，除依法追回被騙取的醫保基金外，還要在法律上根據違法情節輕重及當事人的表現，給予不同程度的處罰，追究當事人的刑事責任。

我國醫保部門應聯合相關部門進一步完善醫保服務行為監管的法律法規，加大對欺詐騙保行為的打擊力度。在《醫療保障基金使用監督管理條例》的基礎上進一步細化，針對醫保違規行為制定相應的監督管理辦法。如為規范醫療機構結余藥品管理，杜絕以非法形式處置結余藥品，保障藥品安全，應制定結余藥品管理辦法，對結余藥品在醫療機構的使用管理進行詳細的規定，明確界定不合理行為并制定相應的懲罰規則。

4.2 動態監測違規行為，加強醫保經辦機構與醫療機構的溝通

醫保經辦機構應通過大數據、云計算、人臉識別、人工智能等信息化手段，努力實現全覆蓋、全過程、全天候的智慧監管，動態監測違規行為，及時上報上級部門。在全國范圍內建立違規規則庫，為全國醫保違規行為認定提供統一標準。

加強醫保經辦機構與醫療機構的溝通協商，督促醫療機構收集醫保日常扣減或檢查中涉及的違規藥品目錄，尋找臨床用藥證據，例如說明書、診療指南和相關文獻等。暢通醫保經辦機構與醫療機構的溝通渠道，針對不合理的藥品報銷限制條件和手術打包費等超限問題應及時調整，協商解決。

4.3 完善相關醫保政策，增強政策的兼容性

醫保部門應進一步研究完善相關醫保政策，增強政策與臨床實際情況的兼容性。據訪談了解，目前一些群眾急需、合乎臨床實際的服務項目未被及時納入醫保目錄中，例如，臨床上重癥感染和復雜感染診療，需要明確的微生物才能針對性地用藥，但NGS 二代測序檢測項目并不在醫保目錄內。醫保部門可以及時收集此類臨床需求，進行研究論證，對目錄進行動態調整，或者以備案的形式進行登記使用。此外，患者就醫具有隨意性以及患者病情容易發生不可預期的變化，應根據臨床實際情況對醫保報銷政策進行調整，避免政策出現滯后性。

4.4 增強監管能力，加強人才隊伍建設

地方醫保部門醫保復合型人才較為匱乏，特別是臨床、法學和保險相關人才。目前醫保基金的監管內容越來越專業化，涉及隱匿、復雜的醫療服務行為，特別是低效行為在臨床上爭議較大。為提升醫保基金監管效率，需加強對相關人員的專業技能培訓，逐步構建“知識融合、能力綜合、技術復合”的專業人才體系，不僅需要從源頭上增加相關學科背景的從業人員，還要以日常培訓和繼續教育等多種形式重點培養醫保基金監管的人才隊伍，不斷增強監管人員對醫保違規行為的敏感性和洞察力。

4.5 完善醫保醫師制度，從源頭上加強監管

在醫保基金監管中加強對醫師醫療行為的監管，完善醫師福利待遇體系，降低誘導需求的出現。加強醫保執業醫師庫的建立，實現醫保精細化管理。目前醫保管理考核僅涉及醫保協議醫療機構，醫療機構也只將指標落實到臨床科室，少數醫療機構會對醫師進行考核，醫生缺乏控制醫療費用的主動性。

醫院應將醫保基金監管細化到每個醫師，通過大數據分析及智能監控軟件對長期不合理診療、費用超標異常的醫師加強監控和管理，有效減少低效違規行為。醫保服務醫師除了不斷提高自身業務水平之外，也應關注各項醫保指標，比如醫保報銷率、患者自費率、次均費用等，主動學習，積極參與到醫院醫保違規行為監管中。

5 研究局限

本研究僅從醫院視角進行分析，受調研安排和新冠疫情影響，只選取了4 家醫院作為研究對象，研究樣本的選擇上存在局限性，樣本量不夠大，研究范圍受限。僅選取2020 年1 月至6 月的數據，數據周期較短。所以研究結果可能存在一定偏差，研究結論不夠具有代表性，研究結果的可推廣性還有待進一步驗證。后續研究應擴大樣本數量、采用客觀多源數據分析醫院醫保違規行為及相關影響。