北京CHS-DRG支付方式改革實際運行狀況分析
——以東城區5家醫院為例

何瑜璇

（北京市東城區醫療保障局 北京 100010）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group, DRG）是一種基于臨床過程相近、資源消耗相似的原則對病人進行分類的組合方案，最早誕生于20世紀60年代的美國[1]，之后逐漸演變為用于醫療服務質量評價、醫療保險支付等醫院管理的工具[2]。在國際社會醫藥衛生體制改革實踐中，DRG付費被證明是世界范圍內的先進疾病組合技術，已有20多個經濟較發達國家在購買或評價醫療服務時使用DRG技術[3,4]。

為更好保障參保人權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，2017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），要求推進DRG付費國家試點，探索建立DRG付費體系。北京市醫保局在DRG付費國家試點工作取得一定經驗的基礎上，根據《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）的要求，于2022年3月印發《北京市醫療保障局關于開展國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費改革工作有關問題的通知》（京醫保發〔2022〕10號）（以下簡稱《通知》），規定以《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案 （1.1版）》376個核心分組為依據，綜合考慮本市病例年齡、性別等個體特征，嚴重并發癥或合并癥（MCC）、并發癥或合并癥（CC）等因素，確定此次CHS-DRG付費改革的細分組方案共計696 組，其中實際付費的有647組，其余49組因沒有測算支付標準，暫時按項目付費。《通知》要求全市66家定點醫療機構自2022年3月15日起全面啟動647個病組CHS-DRG實際付費，東城區有5家定點醫療機構在列。本文通過分析東城區全面實施CHS-DRG實際付費的5家定點醫療機構2022年4月至9月的全部職工基本醫療保險住院病例情況，并同2014年—2021年歷史同期住院病例數據進行對比，分析北京647個病組CHS-DRG實際付費改革運行狀況，為進一步推進支付方式改革提供參考借鑒。

1 數據與方法

1.1 數據來源

本文通過北京市醫保審核結算系統，篩選東城區5家定點醫療機構2022年4月—9月的全部職工基本醫療保險住院病例數據，剔除退費交易、計劃生育住院和生育類住院病例，獲得所有病例的DRG入組情況、費用情況等，分析CHS-DRG付費對醫療機構、醫保基金管理和參保群眾的影響。同時，篩選2014年—2021年同期全部職工基本醫療保險住院病例剔除退費交易、計劃生育住院和生育類住院后的費用情況，比較按項目付費和CHS-DRG付費下5家定點醫療機構醫保基金使用狀況。

1.2 研究方法

1.2.1入組情況。通過入組率、0000組（疾病診斷/手術或操作編碼不規范等原因不能正常入組病例）病例占比、QY組（與主要診斷無關的手術病例）病例占比來評價DRG支付方式下病例的入組情況。

1.2.2服務能力。通過各醫院DRG總組數、總權重（Wn）①DRG病組權重數據來源于《北京市醫療保障局關于開展國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費改革工作有關問題的通知》 （京醫保發〔2022〕10號），計算時按647組實際付費病組計算，并剔除了QY組和0000組。、入組病例權重構成比、病例組合指數(Case Mix Index,CMI)和有合并癥（包括嚴重和一般并發癥和合并癥）病例數占比來評價醫療機構的服務能力。其中入組病例權重構成比將病組權重按照＜0.5，0.5—1，1—2（含1），≥2分成四個區段對比。

1.2.3服務效率。通過DRG付費后各醫院的時間消耗指數和費用消耗指數來評價各醫院的管理服務效率情況。通過歷年平均住院日變化情況來評價DRG付費相較于按項目付費對服務效率的影響。

1.2.4醫院收支控制情況。通過盈余比(Sn)來評價DRG付費后醫院醫保基金結余虧損情況。通過CMI標化次均住院費用，以去掉疾病難易程度對費用的影響來評價醫療機構對住院費用成本控制情況[5]。

1.2.5患者和基金管理。通過患者個人負擔費用評價DRG付費后對患者的影響，通過對比歷年同期結算總金額和基金支付總金額等評價DRG付費后醫保基金管理使用情況。

1.2.6問題。通過日常審核發現的病例案例情況歸納DRG付費改革后基金監管中出現的問題，并提出解決問題的建議。

所有數據均通過Excel軟件進行數據計算和作圖分析。

2 數據統計分析結果

2.1 總體運行情況

東城區5 家定點醫療機構自2022年3月15日啟動CHS-DRG實際付費以來，整體運行平穩有序。2022年4月至9月，東城區全區職工基本醫療保險住院費用醫保基金支付總金額14.65億元②數據來源于北京市醫療保險統計查詢系統定點醫療機構住院費用統計。，5家DRG實際付費醫療機構基金支付總金額8.56億元，基金支付占比58.45%。統計期內，5家醫院住院病例數61489例，DRG入組病例數59975例，入組率97.54%，剔除轉院、超60天住院等特殊情況，DRG入組率達100%，其中0000組病例數6例,占入組病例0.01%，QY組病例數236例，占入組病例0.39%。所有住院病例結算總金額11.57億元，DRG病例結算總金額10.72億元，占比92.62%。

從醫院來看，三級醫院DRG付費運行管理情況優于二級醫院。東城區5家醫院中A、B、C醫院為三級綜合醫院，D為三級專科醫院，E為二級綜合醫院。0000組占比方面，三級綜合醫院小于二級醫院和專科醫院。QY組占比方面，截至2022年三季度末，三級綜合醫院平均程度優于二級醫院和專科醫院。從運行管理來看，隨著DRG付費不斷推進，各醫院DRG管理更加完善。三季度5家醫院已無0000組的情況出現，同時，5家醫院QY組占比出現不同程度的下降，尤其是三級綜合醫院下降幅度相對更多，在新的付費改革制度下表現出了更強的適應能力和管理效能（見表1）。

表1 東城區5家醫院各指標情況

2.2 DRG付費改革促使醫療機構強化內部管理，改變運行機制

2.2.1提高醫療機構服務能力，促進分級診療。DRG付費病組數和總權重反映醫療機構診療服務能力和住院服務總產出。從DRG付費病組數來看，專科醫院D病組數相對較少，三級綜合醫院DRG病組數是二級醫院的近兩倍。總權重方面，三級綜合醫院＞三級專科醫院D＞二級醫院E，三級醫院表現出更高的醫療服務能力，尤其是在綜合醫療能力上，擁有更強大的基礎設施和更高超的醫療水平。

入組病例權重構成比和CMI反映醫療機構收治病例分布的復雜程度，與收治病例類型和數量有關。收治病例的病種權重越大，高權重病組病例數占比越多，CMI值越大。專科醫院D的CMI值最小，表現出病例組合相對更加集中在低權重（權重＜0.5）的病種上，說明在服務能力上更加趨向集中在某一類醫療專業領域。而二級醫院E的CMI高于三級醫院B，略低于三級醫院A和C，說明在DRG付費同城同病同價的背景下，二級醫院醫療服務能力已經得到提高，能夠開展一些權重較高的疾病醫療服務。從入組病例權重構成比的分布看，二級醫院病例分布相對均衡，有較好的綜合醫療服務能力，具備進一步推進差額費率、有效促進分級診療的基礎。

有合并癥病例數占比進一步證明了這個觀點，二級醫院的有合并癥病例數占比最高，一方面說明在醫療服務綜合能力上，二級醫院具備承擔相對復雜的診療服務水平的能力，另一方面也說明二級醫院已經承擔起一部分三級綜合醫院分流而來的重癥患者。而B醫院雖然是三級綜合醫院，病例數最多，總權重第二，但是CMI和有合并癥病例數占比相對較低，結合入組病例權重構成比，病組權重小于0.5的病例占所有病例一半以上,可以看出在服務受眾方面B醫院更多集中在某一些權重相對較低、專業醫療領域需求更多的患者，在醫療服務綜合能力上還有較大的增長空間，以承擔一些權重較大、較復雜的診療服務，實現醫療資源的優化配置（見表1）。

2.2.2提高醫療機構服務效率，助推高質量發展。2022年二季度和三季度費用消耗指數和時間消耗指數的變化情況顯示，與二季度相比，三季度A醫院的費用消耗指數和時間消耗指數出現了下降，說明在DRG付費運行一段時間以后，醫院服務效率得到提升，展現了更好的管理效能。而B、C、D醫院三季度的費用消耗指數和時間消耗指數均出現增加，E醫院費用消耗指數減少、時間消耗指數增加，表明在全面實行DRG付費以后，大多數醫院在費用和時間管理上還在不斷摸索中前進，對醫院管理方面提出了更高的要求（見表1）。醫院要實現高質量發展，必須加強精細化管理，優化資源配置，提升管理能力，從而提高運營效率和經營效益，這也是DRG支付方式改革倒逼醫療機構改進運營理念，促使醫療機構提高改革自驅力的初衷。

2014年—2016年，5家醫院平均住院日在7天以上。2017年，北京市實行醫藥分開綜合改革之后，醫療機構管理服務水平日益提高，平均住院日逐年下降，歷年降幅均在6%—7%之間，2021年平均住院日降至5天以上。自2022年啟動CHSDRG付費以來，5家醫院平均住院日較上一年度同期下降9.73%，降至4.64天，醫療服務效率明顯提升（見圖1）。

圖1 平均住院日、次均結算總金額和個人次均負擔費用情況

2.3 DRG付費改革聯動藥耗集采改革，探索實現多方共贏

2.3.1醫療機構有效控制住院成本。全面啟動CHS-DRG實際付費半年多以來，東城區5家醫療機構醫保基金均有結余，其中2022年二季度和三季度5家醫院的盈余比在11%至31%不等，DRG結算病例數59975人次，按DRG付費10.72億元，按項目付費結算9.06億元，兩個季度合計實現差額盈余1.66億元，盈余比18.30%。與二季度相比，5家醫院三季度CMI標化次均住院費用均出現不同程度的降低，說明在DRG付費改革下，各醫療機構的每個單位權重的資源消耗下降，有效控制了住院成本（見表1）。DRG付費改革對醫療機構的激勵和約束效果初顯。

2.3.2參保群眾個人就醫負擔進一步減輕。2014年至2018年個人次均負擔費用逐年增加，2019年因“4+7”藥品帶量采購政策，個人次均負擔出現小幅下降，2020年由于新冠疫情影響，個人次均費用增長明顯。此后在多輪國家組織藥品耗材帶量采購的政策下，2021年個人次均費用負擔較2020年同期下降10.31%。2022年CHS-DRG付費改革全面實行，在次均結算總金額仍增長的現狀下，疊加藥耗集采的政策共振，個人次均負擔費用進一步降低，較2021年同期下降10.38%（見圖1）。

2.3.3醫保基金管理效能更加優化。自2018年國家醫保局成立以后，各類政策從2019年開始逐步實行，因此以2019年作為參照。2014年—2019年同期病例數、結算總金額和基金支付總金額年均增長率分別為7.95%、13.83%和13.30%，2019年至2022年同期這三個指標年均增長率分別為1.37%、4.85%和8.25%，出現較大幅度下降（見圖2）。DRG付費不僅管控了不合理住院，提高了醫療資源使用效率，同時還遏制了醫療費用和醫保基金的不合理增長，提高了醫保基金的使用效能。

圖2 總病例數、結算總金額和基金支付金額情況

為了更好地了解DRG付費對醫保基金支出的影響，排除其他變量的影響，單從近兩年基金支付總金額來看，2021年較2020年同期增長了20.61%，2022年較2021年同期增長了13.93%，增幅大幅下降，顯示出DRG付費在管控醫保基金不合理增長方面的強大效能。但是，與北京市2021年度地區生產總值年增長率8.5%[6]相比，醫保基金支出增長率仍在高位，這對后續DRG付費改革的迭代升級和醫保基金管理提出了更高的要求。

3 問題和建議

3.1 問題

3.1.1醫務人員數據上傳不夠規范。自CHS-DRG付費以來，經辦機構嚴格要求各定點醫療機構加強人員培訓和管理，提高醫務人員對DRG付費改革的認識，提高病案管理人員的專業水平和編碼人員的專業能力，及時、準確、完整上傳病案首頁和醫保結算清單。然而，仍有個別醫療機構存在缺少病案首頁或醫保結算清單，或者上傳數據不準確、不完整的情況。以患者年齡為例，多個病例中患者出生年月上傳正確，但是年齡顯示為零，造成病例應入組CD19（除眼眶外的外眼手術）和DC29（耳部其他小手術），但是錯誤進入了CD1D（除眼眶外的外眼手術，小于等于6歲）和DC2D（耳部其他小手術，小于等于6歲），可能是院內多個信息系統設置不一致。然而，即便發現這種情況，由于院端只針對QY組和0000組有重新上傳病案首頁或醫保結算清單的機會，造成這種錯誤入組無法回退。此外，在日常咨詢接待中還出現了極個別參保人投訴醫療機構推諉病人的情況。

3.1.2隱蔽性高編高靠增加監管難度。高編高靠病例的監管審核對醫保經辦工作人員的專業技能要求較高，在人工篩查中極為隱蔽。例如，某病例因手術名稱高靠造成DRG高編，該病例診斷為左足拇趾趾骨骨軟骨瘤，行左足拇趾趾骨骨軟骨瘤切除術，但是手術收費項目名稱為肢體股與軟組織腫瘤切除術，入組IF49（除股骨以外的下肢骨手術）。該病例DRG結算總金額是項目明細總金額的9.3倍，即使作為極值病例按照項目結算也不符合醫保規定。在調取手術操作后，筆者認為手術收費名稱應為趾骨單發骨軟骨瘤局部切除術，收費項目中的手術收費較之前減少一千余元，因此要求醫院退費重結。這類問題較為隱蔽，即便加強智能審核系統功能，也極難篩查。

3.1.3極低值病例支付標準有待調整。極低值病例的入組和支付合理性是目前DRG付費中值得商榷的問題。在日常審核監管中，各個醫療機構都出現了一些極低值病例。其中，一部分是需要手術或治療的具有住院指征的病例，由于個人原因暫停治療造成的入院當日即出院的病例，在醫院上傳的病案中做了關于“因病人原因未進行手術操作”標記，雖然入組了非手術組，但是DRG支付標準依舊遠大于實際費用。一部分是惡性腫瘤免疫治療病例，因藥企贈藥，當次住院無免疫制劑收費，卻仍按免疫治療入組，這種情況在各個醫院都比較普遍。還有一類是已經入院，但是術前討論后擇期手術而暫停當次住院的病例。例如某病例主要診斷為白內障，但是術前討論因為合并先天性無虹膜建議會診后再擇期手術，因而入院當日即出院，實際收費中關于治療類的只有裂隙燈檢查，但是根據白內障的主要診斷入組了CW19，支付標準是實際費用的近40倍。

3.2 建議

3.2.1建立和完善監管考核協調一致的機制。通過加強對醫務工作者的培訓，提高醫療機構對DRG付費的認識和專業水平，提高病案首頁和醫保結算清單的準確性，保障DRG入組的精準度。加強各部門間的溝通協調，提高醫務工作者提升醫療服務質量的積極性和主動性，促進DRG付費改革的完善和推進。同時，建立完善的DRG考核評價機制。將核查屬實的推諉病人等相關投訴及高編高靠、分解住院等違規情況納入年終醫院評價指標體系，并作為評價體系中的減分項在年終醫保基金結算中有所體現。

3.2.2建立智能審核和人工監管有效銜接的監管機制。一方面，加強信息化建設，建立和完善高效的智能審核數據庫系統，加強醫療服務事前、事中及事后全流程的監管指標體系建設。建立回退補充機制，在監管事中環節出現的醫保結算清單或病案首頁上傳有誤的，可以通過經辦回退，醫療機構重新上傳，降低事后監管難度。加大基層醫保監管大數據使用力度，提高智能審核數據庫科技化、智能化水平，從基于方便經辦管理出發，建立可以通過DRG編碼、異常費用管理以及涉及CMI、有合并癥占比、低住院天數等核心指標的篩選模式，為人工監管提供以結果為導向的監管路徑，有效銜接智能審核和人工監管。另一方面，加強基層監管人員專業培訓，提高人工監管審核技能，尤其要加強對極值病例和手術類入組病例的審核力度，通過定向檢查、隨機抽查等人工監管審核病歷，提高醫保監管審核效率，消除監管審核盲區。

3.2.3優化臨床路徑，加強精細化管理。完善和優化CHS-DRG臨床路徑管理。對于免疫治療類的DRG病組，可以通過明確主要藥品、治療、器械等進行臨床路徑區分，對于無主要藥物、治療、器械費用的病例單獨成組，減少極低值出現給DRG付費管理和醫保基金監管帶來難度。對于各種原因造成的極值病例等特殊病例，建立和完善一套科學的支付規則，包括明確極值病例的覆蓋范圍、支付規則和流程等。通過加強精細化管理，優化DRG付費的臨床路徑管理，將極值病例控制在一定范圍之內，提高醫保基金的使用效率。