醫療保險待遇糾紛分析
——以山東省為例

閆召祥 率園園 鄭麗麗 吳 月 丁友房

（1菏澤市定陶區醫療保障局 菏澤 274199；2山東二葉制藥有限公司 菏澤 274199；3菏澤市醫療保障局 菏澤 274000；4揚州市江都區人民法院 揚州 225200）

醫療保險待遇糾紛是指醫療保險關系當事人之間因醫療保險關系的建立和醫療保險待遇的實現所產生的矛盾。隨著經濟社會發展，參保群眾對醫療保險待遇相關問題越來越重視，2021 年國家醫保局聯合財政部出臺《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5 號），進一步明確了醫療保障待遇清單領域的基本制度、醫保基金支付項目和標準、醫保基金不予支付的范圍等內容。

目前國內關于醫療保險待遇糾紛方面的學術研究較為缺乏。本文以山東省醫療保險待遇糾紛案件為樣本，客觀分析醫療保險待遇糾紛的現狀、特征，以期為醫療保險待遇糾紛的解決提供建議。

1 研究對象和方法

本研究以“中國裁判文書網”為檢索平臺①“中國裁判文書網”是最高人民法院在互聯網設立的統一公布各級人民法院生效裁判文書的官方平臺。，選取山東省省內醫療保險待遇糾紛案件為研究樣本。選取案由：醫療保險待遇糾紛；關鍵字：醫療保險。選取時間段為2013 年10 月至2022 年9 月，剔除實際不符合案由的案件后，共檢索到有效文書40 份。

2 研究結果

2.1 醫療保險待遇糾紛現狀分析

2.1.1 時間分布。山東省省內醫療保險待遇糾紛發生時間集中于2015 年到2022 年，2019 年發生的案件數量最多（11 起）。從2019年到2022 年糾紛發生數量呈遞減趨勢，這主要因為從2019 年起，山東省各地市和縣區逐步組建成立醫療保障局，進一步規范了參保繳費和待遇支付相關問題，更好維護了參保群眾的醫保權益（見圖1）。

圖1 醫療保險待遇糾紛裁判年份時間分布

2.1.2 城市分布。山東省省內醫療保險待遇糾紛涉及的城市共有10 個（見圖2），經濟發展程度一般的淄博市、濟寧市發生醫療保險待遇糾紛案件的數量較多，省會濟南市以及經濟發展程度較高的青島市并不涉及醫療保險待遇糾紛案件，說明醫療保險待遇糾紛案件發生數量和經濟發展程度總體呈負相關，經濟發展程度越高，相關規則制約和社會保障體系越完善，醫療保險待遇糾紛發生數量越少。

圖2 醫療保險待遇糾紛樣本城市分布

3 醫療保險待遇糾紛特征分析

3.1 被告特征分析

由表1 可知，醫療保險待遇糾紛涉及的被告主體包括企業、機關事業單位等，糾紛原因包括勞動關系、勞務關系、醫療損害事故等。

表1 被告特征及糾紛原因表 （起）

企業（一般企業和國有改制企業）發生醫療糾紛案件數量的占比高達65%，再加上一般機關事業單位的糾紛發生數量，總占比高達72.5%。糾紛發生的原因絕大部分是勞動關系矛盾，說明用人單位存在用工不規范甚至違反《社會保險法》等情況，主要包括以下幾種違規情況：（1）試用期不給職工繳納醫療保險費；（2）醫療保險費繳納基數不按實際工資，導致繳納基數偏低；（3）少數企業不給職工繳納醫療保險費，或者讓職工參加居民醫保；（4）只給部分管理人員繳納醫療保險費，不給一般員工或年齡偏大的員工繳費；（5）單位改制或破產一次性買斷職工工齡，只約定了養老保險或模糊社會保險的范圍；（6）員工本人拒絕繳納醫療保險費，認為參加職工醫保繳費后每月到手工資會減少，便自愿或在用人單位誘導下參加居民醫保。當員工因病住院時，發現居民醫保報銷比例沒有職工醫保高，又要求用人單位補償報銷差額。

醫保經辦機構糾紛發生原因為經辦人員履職不到位，存在工作失誤。比如由于工作人員的失誤導致異地就醫參保人員備案不成功，從而無法享受醫療保險報銷。

醫療機構糾紛發生的原因主要為醫療損害事故，由于醫生診療行為不規范對病人造成一定的傷害，引發醫療費用支付糾紛。這筆費用本應由當事醫療機構承擔，但醫療機構不愿意承擔。醫保經辦機構依據我國《社會保險法》規定，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。但當經辦機構向醫療機構追償時，醫療機構仍不支付。

基層自治組織（村委會）發生醫療保險待遇糾紛是因為原戶籍地參保的舊政策，參保人只能在原戶籍地參保，若參保人在異地工作生活則無法就近參加居民醫保。

個人醫療保險待遇糾紛發生的原因主要為勞務關系和交通事故。勞務關系產生的糾紛，主要因為勞務用工市場不規范，沒有做好崗前安全培訓造成傷害，比如作為勞務雇傭方未盡到告知義務導致原告受到傷害，這部分醫療費用本應由第三人承擔而非醫保基金支付。

3.2 原告年齡特征分析

本研究的40 份樣本中，達到法定退休年齡的有26 人，占比65%。退休參保職工由于對醫療保險最低繳費年限等醫保政策不了解從而產生醫療保險待遇糾紛。比如，養老和醫療保險對最低繳費年限的規定一般是不同的，山東省規定職工在退休時達到最低繳費年限后才可以終身享受職工醫保待遇。部分職工在退休時，醫療保險繳費年限未滿足相關政策要求，此時用人單位和原告已不存在勞動關系，原告還要求用人單位繼續繳納職工醫保，法律不予支持。

3.3 第三人特征分析

民事訴訟一般是原告和被告之間因民事爭議而引起的，但有時也會直接或間接涉及第三人的民事權利義務，案件審判結果與其有法律上的利害關系，從而導致第三人參加訴訟。本研究涉及第三人的醫療保險待遇糾紛案件共9 起，占全部糾紛案件數量的22.5%。這9 起第三人全部為醫保經辦機構，全部為本不應該由醫保基金支付，但根據《社會保險法》的規定，醫保基金實行了先行支付，而先行支付的基金普遍難以追回，給醫保基金造成損失。由圖2 可知淄博市總共涉及10 起醫療保險待遇糾紛案件，其中涉及第三人的糾紛案件數量為8 起。

3.4 參保類型特征分析

根據《社會保險法》規定，在職職工應當參加職工基本醫療保險，由表1 可知企業單位發生醫療保險待遇糾紛案件的數量占比最高，表2 涉及參保類型為職工醫保的占比也高達70%，基本符合這一趨勢，說明企業更容易發生醫療保險待遇糾紛。居民醫保參保人發生醫療保險待遇糾紛的原因主要是勞務關系、交通事故以及醫療損害事故。商業保險參保人發生醫療保險待遇糾紛主要因為被保險人投保前已患有高血壓等疾病，投保人未履行如實告知義務，被告公司決定解除保險合同并終止效力，從而引發糾紛。

表2 參保類型特征表 （起）

4 醫療保險待遇糾紛預防建議

4.1 做好醫療保險經辦工作

規范的醫保經辦是維護醫保基金安全的第一道防線，要針對所有經辦業務進行風險等級劃分，對辦理如在職轉退休等醫保待遇認定的高風險業務時，要認真審核參保職工提交的材料，結合人社部門數據比對醫保系統的數據，仔細核實視同繳費年限、實際繳費年限等核心指標的真實性，并按照GB/T31599-2015《社會保險業務檔案管理規范》的要求做好經辦材料的保管工作。

根據《山東省醫療保障基金監督管理辦法》要求，稅務部門應依法按時足額征收基本醫療保險費，并通過信息共享平臺及時準確向醫保經辦機構反饋征收情況等信息。醫保經辦機構要積極配合稅務、行政審批、市場監管等部門打通信息共享壁壘，比如稽核清楚有多少家注冊營業的單位沒有辦理單位參保登記，以及雖然辦理了單位參保登記但實際用工人數和參保人數有出入的情況。對確實存在問題的用人單位，及時下發問題整改通知書，對逾期仍不繳納醫療保險費的用人單位移交行政部門進行處罰。

醫保部門還要加強醫保政策宣傳，除傳統宣傳手段外，還要努力構建省市縣鄉村五位一體的醫保經辦和政策宣傳平臺，加深參保群眾對醫保政策的了解程度。

4.2 做好醫療保險內控工作

內控崗位的設置是為了維護醫保基金和經辦人員雙安全，醫保基金的使用無論是統籌基金還是個賬基金的待遇支付都要經過嚴格的內控審核。

主要從三方面落實：一是內控查糾常態化。每半年至少組織一次內部監督檢查，從業務運行控制、基金財務控制、醫療管理控制、信息系統控制等方面對醫保經辦業務進行內部控制規范。二是強化內部監督檢查。內控部門對醫保基金支出、參保繳費等業務隨機進行抽查，對各項業務、各經辦環節及管理制度進行全過程監督，推動各項業務工作的規范運行，確保醫保基金安全有效運行。三是著力構建內控整改機制。定期召開內控內審情況反饋會，堅持問題導向，對檢查中發現的問題認真梳理分析，查找原因，形成內部審計報告，要求相關經辦科室按照有關規定及時糾正和整改，有效防范和化解內部管理風險。

4.3 做好醫療保險稽核工作

稽核是完善事前、事中、事后全過程監管體系的重要一環。

4.3.1 構建專門的稽核中心。2021 年山東省成立稽核中心，脫離于醫保中心，專司稽核職責。目前山東省大部分地市和縣區均沒有稽核中心，稽核職責放在醫保中心，這種分工不利于形成相互制約、相互監督的工作局面。建議山東省各地市明確稽核機制規則，構建稽核中心專門負責稽核工作，積極爭取部門編制，配備專業稽核人員，更好地發揮醫保稽核的作用。

4.3.2 提高待遇稽核的專業性。待遇稽核除按照省市相關政策執行外，還要參照具體稽核文件的要求，提高醫療保險待遇稽核的專業性。現階段對用人單位參保繳費的稽核方式偏重于書面稽核，應逐步提高實地稽核比例，注重專項稽核，聯合稅務部門、審批部門、市場監管部門做好參保繳費的專項稽核，稽核實際用工人數和參保人數是否一致等重點內容。

4.3.3 借助大數據手段提高待遇稽核效率。事先預設規則，通過大數據手段，對待遇稽核問題進行主動篩查，提高稽核效率和準確性，減少醫保經辦機構和參保人之間醫療保險待遇糾紛的發生概率。