從“腎主生殖”論治卵巢低反應性不孕*

狄 靜，李 楠，劉世茸，李嬋嬋

1 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2 陜西中醫藥大學附屬醫院生殖醫學中心

卵巢低反應（poor ovarian response，POR）是指不孕患者在輔助生殖促排卵過程中，卵巢對外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激反應較差，使所獲得的卵泡數量少、質量差，血雌激素峰值低、Gn 用量多、周期取消率高和臨床妊娠率低的一種病理狀態［1］。據統計，大約有9%～24%的不孕癥婦女發生卵巢低反應，其中卵巢低反應女性的臨床妊娠率僅為2%～18%［2］。目前，POR 發病機制尚不明確，公認的原因是由于年齡、遺傳與自身免疫性因素、醫源性因素等導致的女性卵巢儲備功能下降［3］。西醫主要通過增加Gn 劑量，及時調整促排卵方案，或添加生長激素、雌激素等藥物預處理來治療POR。但有研究［4］顯示，無論是增加Gn 用量、調整促排卵方案亦或是添加輔助用藥進行預處理，均無顯著臨床療效，且副作用較大。因此，POR 作為影響輔助生殖助孕成功的主要原因之一，已成為生殖醫學中的熱點與難點問題。

1 中醫對卵巢低反應的認識

卵巢低反應依據其臨床表現可將其歸為“月經過少”“月經后期”“閉經”“血枯”“經斷前后諸證”“不孕癥”等范疇［1］。中醫學認為女子不孕多與月經有關，月經調和是卵巢生理功能正常的基礎，也是孕育的先決條件［5］。“經水出諸腎”，月經的產生以腎為主導，同時又受“腎-天癸-沖任－胞宮”生殖軸及臟腑氣血活動的調節。腎藏精，主生殖，生殖系統及其相關組織器官的功能均由腎所主。中醫“腎主生殖”理論與卵巢低反應性不孕密切相關。

2 “腎主生殖”相關理論依據

2.1 “腎主生殖”與腎精腎為先天之本，人體生命之本原，生殖的根本在于腎。《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精是一身之精分布于腎的部分，由受之于父母的生命物質即先天之精為主體與水谷精微即后天之精相融合而成的精微物質，是腎主生殖的物質基礎。人體生殖功能的出現、成熟及衰退，都與腎中精氣的盛衰密切相關。若腎中精氣充足，則生殖功能健旺；腎中精氣虧虛，則生殖功能異常。

2.2 “腎主生殖”與臟腑、氣血腎為五臟陰陽之本，腎陰是一身陰氣之源，腎陽是一身陽氣之根。腎藏精，精化氣，腎氣所分之腎陰與腎陽共同推動和調控人體的生長發育，使人具備生殖能力。而腎中精氣分屬于人體一身之精，其主要來源于五臟，臟腑氣血調暢是腎中精氣充足的保障。如《素問·上古天真論篇》中所述，腎受藏五臟之精氣，若五臟精氣充盈，則腎有所稟受，腎精方能瀉于外，陰陽和合而使人有子。因此，生殖雖由腎所主，同時也與他臟相關，且尤以心、肝、脾關系密切。

月經的產生標志著女性生殖功能的成熟，而源自臟腑之氣血是化生月經的主要物質。只有臟腑功能調和，氣血充沛，血海按時滿盈，經事如期，機體的生殖功能才能保持正常。心藏神為五臟六腑之大主，統帥全身各臟腑生理活動，女子排卵、行經等生殖活動亦受心主神志所調控；心主血脈，其通過胞脈與胞宮相通，心氣充沛則血脈流暢，胞宮有所養，月事如常。肝藏血，主疏泄，通過調節血量，使氣血下注于胞宮，并參與月經周期、經期的調節，使胞宮藏泄有序；精藏于腎，血藏于肝，精血同源于水谷精微，且能相互轉化滋生，同為月經提供物質基礎。脾主統血，脾氣健運則統攝有權，血循常道而經調；脾胃化生氣血，為“后天之本”，腎主藏精，為“先天之本”，脾主運化有賴于腎中精氣的資助和調節，腎中所藏先天之精亦賴脾胃運化水谷精微的不斷充養及培育，方能轉化為臟腑之精，以備機體所需和生殖繁衍所用。故脾胃氣血旺盛，精血充盈，腎有所藏而生殖功能旺盛。

2.3 “腎主生殖”與女性生殖軸《素問·上古天真論篇》中記述了腎中精氣由盛至衰的演變過程，表明女性的生殖生理與腎中精氣、天癸、沖脈、任脈及胞宮密切相關。羅元凱依據該論述創立了“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，并提出該生殖軸是調節女性生殖功能的核心，與現代醫學中下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）調節女性生殖功能的機理大致相同［6］。

對于女性而言，月經調和是其生殖功能正常的表現，而月經的潮與止以及規律行經均與女性生殖軸密不可分。腎為天癸之源、沖任之本，主導調控女性生殖軸從而主導月經的產生和調節。腎中精氣充沛到一定程度則化生“天癸”，即天癸來源于先天之精，并藏之于腎，在腎中精氣不斷充盛和后天水谷精微的共同滋養下化生并逐漸趨于成熟而泌至。天癸主要作用于沖任與胞宮，促進人體生長、發育和生殖，并主宰月經的潮與止。任脈為“陰脈之海”，主司人體精、血、津液；沖脈為“十二經脈之海”，聚五臟六腑之血。天癸充盛則任脈所司精、血、津液旺盛、充沛，沖脈在其作用下聚臟腑之血，沖任二脈相資，共同作用于胞宮，則月經來潮。因此，對婦女來說，腎氣旺盛，天癸充盈，沖任二脈通盛，胞宮滿盈，則“月事以時下”，生殖功能如常；腎氣衰，天癸竭，沖任虛衰，則月事斷，生殖功能衰退。當腎、天癸、沖任三者調和于胞宮，機體才能夠產生月經和發揮正常的生殖功能。

可見，腎主生殖功能的正常發揮與腎中精氣充足、各臟腑氣血調暢、“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的平衡協調密不可分。凡各種因素導致腎中精氣虧虛、臟腑氣血失常以及生殖軸平衡失調均可引起女性生殖功能異常，影響卵巢生理功能，導致在促排卵過程中卵巢低反應的發生。

3 卵巢低反應的病因病機

中醫認為，本病的病位在卵巢，病因包括腎虛、肝郁、痰濕、血瘀；病機以脾腎兩虛、肝郁血虛、沖任瘀阻為主。

相關記載表明附于子宮的脈絡為胞脈，故卵巢屬于胞脈范疇。“胞脈者，系于腎”，卵巢的生理功能主要受腎調節，其對Gn 反應性也與腎中精氣的盛衰相關。現代醫家依據卵巢的解剖形態和周期性“藏泄”的生理功能將其歸于“奇恒之臟”范疇［7］。在經后期（卵泡期），卵巢及腎中陰陽促進卵泡發育，使胞宮呈現陰長狀態，主要表現為“藏”。經間期（排卵期）重陰轉陽，經胞宮排出卵子，表現為“泄”的功能；經前期（黃體期）亦表現為“藏”，此期精血充盛，陰重陽旺，若有受精卵形成則可維持其生長，若無受精卵形成，則重陽轉陰，血海滿溢，月經來潮。可見，卵巢藏泄有時的生理功能決定正常月經周期的維持，而這一生理功能調節主要依靠肝之疏泄與腎之封藏［8］。肝主疏泄，調暢氣機，促進卵子排出，行“泄”的作用；腎為封藏之本，主蟄，藏精，促進卵泡生長發育，行“藏”的作用。腎主封藏與肝主疏泄相反相成，故卵巢藏泄有度，其周期性生卵與排卵、維持規律月經、促進女子孕育胞胎的生理功能得以正常運行。

腎中寓元陰元陽，藏精化血，卵泡為腎之精血所化，其生長、排泄皆與腎中氣血陰陽的盛衰及轉化密切相關。先天不足，或年逾五七，腎氣漸虛，或“五臟之傷，久必及腎”，腎精及腎中氣血陰陽虧虛均會導致基礎卵泡發育不足或成熟卵泡排出障礙，最終使得患者在促排卵過程中卵巢對Gn 反應差，卵泡發育不良、取卵數目少、質量差，甚至無卵泡可取的情況發生［9］。因此，腎虛是導致卵巢低反應的主要原因。始基卵泡形成于母體胚胎之中，為先天之精，其需要在腎中精氣的推動以及脾胃運化的水谷精微的充養下才能最終發育成排卵前卵泡［10］。若脾虛運化不足，精微物質缺乏，則影響卵細胞進一步生長發育。同時，脾虛會加重腎虛，腎虛會累及脾虛，最終使得卵泡無法發育成熟，導致卵巢低反應。“婦人多郁”，情志不暢，或盼子心切，或腎虛“水不涵木”導致肝郁氣滯，疏泄失常，氣血失調，沖任失和，以致發生卵巢低反應。思慮勞倦，或腎虛“火不暖土”或肝木犯脾，健運失司，水濕內停，濕聚成痰，或素體肥胖，嗜食肥甘，痰濕內盛，沖任瘀滯、胞脈受阻，以致卵巢低反應。外傷或手術損傷胞脈胞絡，或腎虛日久，或肝失疏泄，或經血受寒引起瘀血形成，阻致沖任，則影響沖任、脈絡及氣血運行，因而影響卵泡的生長發育及排出，而致卵巢低反應。

4 中醫藥治療卵巢低反應性不孕的療效分析

中醫治療本病多以補腎為主，同時輔以疏肝、健脾、活血等法，使“經調而子嗣”。張亞嘉等［11］使用補腎調經方治療IVF 助孕中出現卵巢低反應患者30 例，結果表明補腎調經方可降低POR 患者體內過高的FSH 水平、雙向調節E2，并能有效改善POR 患者的卵巢功能。談勇等［12］的研究顯示，在行IVF-ET 前期加用補腎中藥進行調周治療能夠改善卵巢儲備力，增加受精卵數及胚胎移植數，提高IVF-ET 的成功率。朱萍等［13］使用中藥周期序貫療法聯合拮抗劑方案治療IVF-ET中高齡POR患者58例，結果表明GnRH拮抗劑促排前借助中藥周期序貫治療可減少Gn 用量、增加獲卵數、優質胚胎數，改善卵巢功能，有效增加卵巢反應性。王波等［14］研究表明，在POR 患者行IVF-ET 前采用溫腎養血沖劑聯合經皮穴位電刺激（TEAS）能夠通過良性調整HPOA 作用，改善卵巢儲備能力，增多獲卵數，從而提高妊娠率。

中醫藥對人體具有多靶點、多環節的整體調節作用，在治療不孕不育方面有悠久歷史和明確療效。其作用機理主要有HPOA 調節、單胺類神經遞質釋放、卵巢及子宮局部細胞因子產生、自身免疫抑制等方面，在改善卵巢儲備功能、提高卵巢對Gn 的反應性等方面具有優勢［15］。現代醫家采用補腎中藥、中藥調周法、中藥周期序貫療法等治療POR 已獲得良好療效，充分體現了“腎主生殖”理論在指導治療POR中的重要臨床意義。

近年來，隨著卵巢低反應性不孕的發病率逐漸升高，西醫治療尚無顯著療效且副作用較大的背景下，我們應充分發揮中醫藥優勢，以“腎主生殖”理論為指導，補腎為主，同時兼顧他臟，通過調整臟腑氣血陰陽的動態平衡來調控“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能，使卵巢藏泄有時，從而恢復月經周期節律、改善卵巢功能，提高卵巢對Gn的反應性，改善臨床妊娠結局。